醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表xxx公司醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓名：趙遠(yuǎn)征醫(yī)師資格證書(shū)編碼：20醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：24填表時(shí)間：2018年6月22日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請(qǐng)人情況姓名趙遠(yuǎn)征性別女民族漢出生日期1984年4月13日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號(hào)220322所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷本科家庭地址及郵編吉林省梨樹(shù)縣奉化委一組健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果無(wú)何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)其他要說(shuō)明的問(wèn)題無(wú)個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍婦產(chǎn)科申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)四平遼河農(nóng)墾管理區(qū)同仁醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng):申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開(kāi)始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：