等級醫(yī)院評審細(xì)則解讀5-10-16

等級醫(yī)院評審細(xì)則解讀（存在主要問題及準(zhǔn)備要點(diǎn)）6.1.1有在院長或者副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并實(shí)行考核。存在主要問題：一未按標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理人員。虛設(shè)，空崗二管理目標(biāo)不明確，不同層級管理崗位目標(biāo)雷同，內(nèi)容空洞。三各層次護(hù)理管理崗位考核原始資料缺失，虛假。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理部有護(hù)理管理組織體系結(jié)構(gòu)圖。二全院護(hù)理管理人員，護(hù)士分布表。三醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表。四護(hù)理部有護(hù)理目標(biāo)管理制度，五護(hù)理目標(biāo)管理方案六各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)七各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)考核標(biāo)準(zhǔn)八各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)，考核原始記錄九護(hù)理管理人員熟悉本崗位職責(zé)。6.1.2建立護(hù)理垂直管理體系有相關(guān)工作方案。存在主要問題：一護(hù)理垂直管理內(nèi)容不全，人員管理，激勵(lì)機(jī)制人才培養(yǎng)等準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理垂直管理工作方案。二護(hù)士了解護(hù)理垂直管理體系及包含內(nèi)容。6.1.3明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理管理部門職能。二護(hù)理管理人員工作職責(zé)。三護(hù)理管理人員知曉職能職責(zé)。6.1.4醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有中醫(yī)護(hù)理工作的計(jì)劃與具體措施，并落實(shí)。準(zhǔn)備要點(diǎn)一醫(yī)院每年度工作計(jì)劃總結(jié)二護(hù)理部年度工作計(jì)劃，總結(jié)。三護(hù)理簡訊媒體報(bào)道，總結(jié)表彰等落實(shí)情況的支撐材料。6.1.5建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)，藥劑，后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制。并定期召開會(huì)議，至少半年一次準(zhǔn)備要點(diǎn)一中醫(yī)護(hù)理工作溝通協(xié)調(diào)制度，二中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)會(huì)記錄三落實(shí)的支撐材料原始資料6.2.1合理配置護(hù)理人員，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求，特殊護(hù)理單元護(hù)理人員資質(zhì)符合要求。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一全院護(hù)理人員分布表二醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表三人事部門檔案材料四財(cái)務(wù)部門工資發(fā)放表五護(hù)理部實(shí)際開放床位與護(hù)士在崗人數(shù)，日報(bào)表六病區(qū)排班表七護(hù)士執(zhí)業(yè)證八特殊護(hù)理單元?？谱o(hù)士資質(zhì)證。6.1.2中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士比例不低于40%。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理人員一覽表。二人事部門畢業(yè)證明的檔案材料。三財(cái)務(wù)部門工資發(fā)放表四技術(shù)檔案。五排班表六護(hù)士執(zhí)業(yè)證七中醫(yī)院校和中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)證明材料。6.2.3全院大專及以上學(xué)歷護(hù)士數(shù)占全院護(hù)士總數(shù)的比例不低于80%。存在主要問題：護(hù)理部提供的材料與人事提供的材料不符，第二學(xué)歷未備案準(zhǔn)備要點(diǎn)一全院護(hù)理人員一覽表二人事部門畢業(yè)證明的檔案材料三財(cái)務(wù)部門工資發(fā)放表四技術(shù)檔案五排班表六護(hù)士執(zhí)業(yè)證七畢業(yè)證明材料，涵蓋后學(xué)歷6.2.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃。體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求。定期考核，措施到位。全院非中醫(yī)專業(yè)護(hù)理中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)的護(hù)士數(shù)占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)的比例不低于70%。存在主要問題一不同層次護(hù)理人員中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。1.學(xué)時(shí)數(shù)不符合要求。2..培訓(xùn)內(nèi)容未體現(xiàn)不同層次。二非中醫(yī)院校系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。1.系統(tǒng)培訓(xùn)不符合要求（輪訓(xùn)方式、授課水平，培訓(xùn)質(zhì)量）。2.統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤，（占全院非中醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)）三支撐證明材料缺失1.技術(shù)檔案項(xiàng)目支撐材料不全2.培訓(xùn)材料可信度低，如試卷、批次準(zhǔn)備要點(diǎn)：一不同層次護(hù)理人員中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。1.護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)中長期培訓(xùn)計(jì)劃。2.評審周期內(nèi)各年度中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃。體現(xiàn)不同層級培訓(xùn)內(nèi)容和學(xué)時(shí)要求。3.評審周期內(nèi)年度課程設(shè)置表。4.授課人講義課件。5.聽課人簽到表。6.考試考核試卷及成績匯總表。7.護(hù)理部提供全院護(hù)理人員分布。8.人事部門提供全院護(hù)士人員名冊職稱名冊。9.技術(shù)檔案，護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。10.護(hù)理部培訓(xùn)影像資料二.非中醫(yī)院校系統(tǒng)接受中新醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。1.陪審周期內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃100學(xué)時(shí)。2.評審周期內(nèi)每批課程設(shè)置表3.授課人講義課件。4.聽課人簽到表。5.考試考核試卷及結(jié)業(yè)證書，證明。6.護(hù)理部提供全院護(hù)理人員分布表。7.人事部門檔案材料全院護(hù)理人員名冊，入院時(shí)間，學(xué)歷證明名冊。8.技術(shù)答案護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。9.護(hù)理部培訓(xùn)影像資料。三技術(shù)檔案1.個(gè)人技術(shù)檔案登記表2.學(xué)歷復(fù)印件3.職稱復(fù)印件4.執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件5.榮譽(yù)及社會(huì)兼職復(fù)印件。6.學(xué)習(xí)證書，結(jié)業(yè)證書復(fù)印件。7.所取得的科研著作，論文復(fù)印件。6.3.1依據(jù)《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。52個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案試行。制定符合本院實(shí)際中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方案。存在主要問題一未按照《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》和52個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案。要求修訂二常規(guī)或方案與本院臨床實(shí)際情況不符。（分型）三未對臨床實(shí)施的常規(guī)或方案進(jìn)行培訓(xùn)。（國家局推行時(shí)間、優(yōu)化修訂后）四常規(guī)或方案只局限于每個(gè)科室三個(gè)病種。忽視科室其他常見病種。準(zhǔn)備要點(diǎn)一護(hù)理部常規(guī)方案的印發(fā)材料論證材料。二護(hù)理部科室常規(guī)方案的培訓(xùn)系列資料。三病區(qū)有本專科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。中醫(yī)護(hù)理方案四準(zhǔn)備歸檔運(yùn)行病歷6.3.2定期對中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)并優(yōu)化。存在主要問題一未定期對方案的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，每季度/每半年。二未在周期內(nèi)對方案進(jìn)行優(yōu)化。三對新增且在臨床使用的常規(guī)、方案無多學(xué)科論證的相關(guān)資料。四存在護(hù)理評價(jià)表與實(shí)際護(hù)理措施應(yīng)用情況不符。6.3.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床護(hù)理。存在主要問題：一落實(shí)的支撐點(diǎn)，與實(shí)際護(hù)理措施情況不符。1.護(hù)士對分管的患者護(hù)理措施未掌握。實(shí)施的常規(guī)方案之中的。2.患者對護(hù)士提供的中醫(yī)護(hù)理措施不知曉。3護(hù)理人員中醫(yī)知識缺乏，辯證施護(hù)能力較低，提供的中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不夠全面（不同證型）二存在護(hù)理評價(jià)表與實(shí)施護(hù)理措施應(yīng)用情況不符。1.當(dāng)日的運(yùn)行病歷符合醫(yī)院實(shí)施病種第二診斷未記錄評價(jià)表。2存在當(dāng)日的運(yùn)行評價(jià)表一個(gè)病種只有一份。（多個(gè)適用病種）6.3.3護(hù)士掌準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理部印發(fā)的常規(guī)方案。二病區(qū)有本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方案。三病區(qū)護(hù)理效果評價(jià)表。四護(hù)士熟練掌握常規(guī)方案五患者知曉應(yīng)用的中醫(yī)護(hù)理措施，六準(zhǔn)備運(yùn)行病歷6.3.4病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，包括生活起居飲食指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)情志調(diào)理康復(fù)指導(dǎo)等。存在主要問題：一健康宣教資料內(nèi)容不全二未提供個(gè)性化中醫(yī)特色指導(dǎo)（同病異護(hù)）。三指導(dǎo)缺少中醫(yī)藥特色內(nèi)容。四患者為了解掌握相關(guān)知識內(nèi)容，（方式方法）。五宣教內(nèi)容與病人實(shí)際情況不符。六出入院流程不規(guī)范，內(nèi)容不全。（出處）準(zhǔn)備要點(diǎn)：一中醫(yī)特色的健康教育相關(guān)資料，內(nèi)容涵蓋生活起居。飲食指導(dǎo)，用藥護(hù)理，情志護(hù)理，康復(fù)護(hù)理等。二患者入、出院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程。三責(zé)任護(hù)士對分管病人中醫(yī)特色健康教育內(nèi)容落實(shí)到位。具有針對性，不但會(huì)說，還要實(shí)際應(yīng)用到患者身上，結(jié)合病情合理的向病人宣教相關(guān)內(nèi)容。四責(zé)任護(hù)士與負(fù)責(zé)患者掌握情況相互印證。五護(hù)士、患者掌握和知曉情況。六準(zhǔn)備運(yùn)行病歷重點(diǎn)：每一位護(hù)理人員必須熟練掌握本科室常見病，常規(guī)方案內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人。健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。6.3.5入院評估護(hù)理記錄等資料體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容。存在主要問題，一護(hù)理記錄格式化，無個(gè)體化差異，未體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容。二評估記錄與病人實(shí)際情況不符。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一運(yùn)行病歷二入院評估表三護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄6..4.1全院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不低于十項(xiàng)，且應(yīng)用人次逐年上升。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理部有各科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)統(tǒng)計(jì)表清單二護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)范各項(xiàng)操作流程，評分標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)癥，禁忌癥。注意事項(xiàng)三微機(jī)中心，統(tǒng)計(jì)室提供醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表四病區(qū)有本?？谱o(hù)理效果評價(jià)表五病區(qū)有中醫(yī)特色療法登記本六運(yùn)行病歷6.4.2科室開展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目不少于四項(xiàng)存在主要問題：一科室提供中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單存疑與醫(yī)療未分開。二中醫(yī)護(hù)理技術(shù)界定不清，（場效應(yīng)，紅外線治療儀等）。三，檢查前突擊下醫(yī)囑。四病歷記載與提供的材料不符。醫(yī)囑記錄等從統(tǒng)計(jì)數(shù)字中體現(xiàn)，從病歷中體現(xiàn)，從醫(yī)囑中體現(xiàn)，從患者中知曉，從護(hù)士中掌握。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一是提供開展中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)項(xiàng)目清單。二微機(jī)中心統(tǒng)計(jì)室提供科室中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。三護(hù)理效果評價(jià)表四中醫(yī)特色療法登記本五運(yùn)行病歷。6.4.3組織培訓(xùn)護(hù)理技術(shù)人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊。及本院常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并取得實(shí)效。存在主要問題：中醫(yī)護(hù)理技術(shù)組織培訓(xùn)，一培訓(xùn)考核資料不全，二原始資料虛假，講義試卷。三未提供支撐材料中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)際操作情況一醫(yī)囑與技術(shù)操作不符，無醫(yī)囑，無穴位處方二醫(yī)囑與中醫(yī)護(hù)理效果評價(jià)表不符，多計(jì)或漏記三醫(yī)囑與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作登記表不符，多計(jì)或漏計(jì)四患者接受的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，不知曉等虛假。五護(hù)士對所操作的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不規(guī)范，口述替代操作過程?？剖议_展項(xiàng)目的支撐材料可信度低。準(zhǔn)備要點(diǎn)：（一）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)。一結(jié)合本院實(shí)際編制的常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)手冊。二培訓(xùn)考核資料，包括計(jì)劃，課程表，講義，試卷等。（二）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作落實(shí)。一護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)范各項(xiàng)操作流程，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥。禁忌癥，注意事項(xiàng)二本專科護(hù)理效果評價(jià)表。三中醫(yī)特色療法登記本四所有操作均需遵醫(yī)囑實(shí)際考核。五開展相關(guān)器具6.5.1開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。存在主要問題：一評價(jià)項(xiàng)目不全二未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。記錄，共享。三問題與整改措施不對應(yīng)四分析整改大話，套話，可操作性差。五記錄單可信度低。紙張筆記。準(zhǔn)備要點(diǎn)一中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。二護(hù)理部，科室有中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核表。三護(hù)理部，科室有持續(xù)改進(jìn)記錄。6.5.2制定突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度并落實(shí)。存在主要問題一護(hù)理查房與疑難病例討論，參加人員，內(nèi)容，方式雷同。二查房病例討論，目的不明確。流程不清晰準(zhǔn)備不充分三主持簡介中沒有引出病例特點(diǎn)和你要解決的問題。沒有總結(jié)出本次查房，病例討論，對問題所提出的護(hù)理措施和所要提升的知識層面和措施。四參與查房，討論人發(fā)言記錄過于簡單。只是敘述常規(guī)的護(hù)理措施。沒有查找此病種相關(guān)資料和國內(nèi)外進(jìn)展情況。缺乏循證護(hù)理五查房討論未體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容。六周期內(nèi)相關(guān)記錄內(nèi)容復(fù)制可信度差七只記錄未實(shí)際實(shí)施，隨訪護(hù)士準(zhǔn)備要點(diǎn)，一護(hù)理部科室有護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度。二查房討論會(huì)診的相關(guān)原始記錄。三參與最近一次查房討論會(huì)診，參加人員知曉，主查人，主持人四查房討論記錄中有需解決護(hù)理問題，并有中醫(yī)辯證施護(hù)相關(guān)內(nèi)容。6.6.1醫(yī)院有鼓勵(lì)開展中醫(yī)護(hù)理科研的措施存在主要問題一開展中醫(yī)護(hù)理科研的鼓勵(lì)措施。1.醫(yī)院無鼓勵(lì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)科研的專項(xiàng)措施，2.護(hù)理科研無相關(guān)處室專人監(jiān)管，措施落實(shí)不利二中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和科研工作。1.有技術(shù)創(chuàng)新，不注重總結(jié)。如中藥藥熨包改良循經(jīng)指壓法。2.有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方法，器具理論的創(chuàng)新不統(tǒng)計(jì)。第二位次后。技術(shù)創(chuàng)新和科研意識水平有待進(jìn)一步加強(qiáng)。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一醫(yī)院印發(fā)的鼓勵(lì)開展中醫(yī)護(hù)理科研的管理辦法。二在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方法，用具服務(wù)流程，理論方面的創(chuàng)新實(shí)物及說明材料。三專利證書，科研等原始材料。第二部分綜合服務(wù)功能。5.1.1依據(jù)法律法規(guī)行業(yè)指南標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理工作制度常規(guī)和操作規(guī)程，定期開展培訓(xùn)。存在主要問題：一各級護(hù)理管理者對行業(yè)規(guī)范不了解。二規(guī)章制度修訂培訓(xùn)及實(shí)施執(zhí)行不到位。格式時(shí)間三護(hù)理工作制度常規(guī)和操作規(guī)程等無修訂標(biāo)示。定期修訂四未按發(fā)布和修訂時(shí)間及時(shí)培訓(xùn)。五培訓(xùn)資料不完整準(zhǔn)備要點(diǎn)：一醫(yī)院印發(fā)的護(hù)理工作制度常規(guī)和操作規(guī)程。二護(hù)理部備存護(hù)理工作制度常規(guī)和操作規(guī)程的修訂依據(jù)。三培訓(xùn)的原始材料5.1.2建立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理工作。存在主要問題：一護(hù)理工作質(zhì)量與安全管理委員會(huì)無工作職責(zé)，無院級領(lǐng)導(dǎo)二持續(xù)改進(jìn)記錄不完整。三無問題整改后的評價(jià)及在查記錄。四原始記錄可行度低準(zhǔn)備要點(diǎn)：一醫(yī)院印發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。二醫(yī)院有健全的護(hù)理質(zhì)量管理體系分工明確，職責(zé)清晰三護(hù)理部，科室有年度護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃。四護(hù)理部，科室護(hù)理質(zhì)量與安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。五護(hù)理部，科室有年度，季度質(zhì)量分析。六護(hù)理部，科室重點(diǎn)問題改進(jìn)成效。有前后對比。七有全院質(zhì)量反饋路徑，如質(zhì)量反饋會(huì)，質(zhì)量通訊等支撐材料。八護(hù)理部科室有整個(gè)質(zhì)量查檢分析及改進(jìn)流程，有記錄。九護(hù)理部有全院通識性指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)，結(jié)果指標(biāo)，過程指標(biāo)十科室有?？菩灾笜?biāo)，如icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率icu中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率5.2.1制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)。實(shí)施護(hù)理人員分級管理，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求存在主要問題一分級管理概念不清。根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷，年資，職稱，能力將護(hù)士分級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理。二護(hù)士層級與實(shí)際崗位不符。（高層級護(hù)士輔助崗）準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)士崗位管理實(shí)施方案。包含層級依據(jù)，崗位職責(zé)，考核辦法，進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)等二科室每一位護(hù)理人員必須知曉本崗位任職要求及崗位職責(zé)。5.2.2有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則依據(jù)，護(hù)理人員能力，專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人員資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一護(hù)理人員資源編配制度。二護(hù)理單元護(hù)理人員配置原則與依據(jù)。三責(zé)任護(hù)士管床分配表。四能級對應(yīng)：護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。（護(hù)士分級）5.2.3有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。有實(shí)行彈性護(hù)理人員資源調(diào)配的人員儲備，落實(shí)到位。存在主要問題：一護(hù)理管理人員不知曉，緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。二錯(cuò)誤理解彈性護(hù)理人員資源調(diào)配的人員儲備。標(biāo)準(zhǔn)配置三缺少培訓(xùn)，調(diào)配及演練材料。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配執(zhí)行方案。二護(hù)理人力資源彈性調(diào)配實(shí)施方案。三機(jī)動(dòng)護(hù)士庫管理辦法四護(hù)理人員儲備名冊五護(hù)理應(yīng)急人員培訓(xùn)相關(guān)資料，計(jì)劃講義，考核等。六護(hù)理部科護(hù)士長，護(hù)士長有護(hù)理工作崗位調(diào)配記錄表。七護(hù)理人員緊急調(diào)配預(yù)案演練計(jì)劃八演練的支撐材料。報(bào)道，紀(jì)要，影像材料5.2.4有護(hù)理人員的績效考核制度。有相關(guān)實(shí)施方案，體現(xiàn)工作量，質(zhì)量，滿意度。護(hù)理難度，技術(shù)要求等要素。存在主要問題：一護(hù)理人員績效考核制度。實(shí)施方案內(nèi)容不全。包括護(hù)理工作量，質(zhì)量，滿意度，護(hù)理難度和技術(shù)要求。二內(nèi)容與支撐材料不對應(yīng)。準(zhǔn)備要點(diǎn)一醫(yī)院有護(hù)理人員績效考核實(shí)施方案。二財(cái)務(wù)處提供績效考核相關(guān)材料三護(hù)理部，科室有護(hù)理人員績效考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)表四護(hù)理人員了解相關(guān)規(guī)定和要素指標(biāo)5.3.1存在主要問題一未按照分級護(hù)理的發(fā)布時(shí)間培訓(xùn)，落實(shí)二不能結(jié)合臨床實(shí)際回答相關(guān)內(nèi)容。照文背誦。準(zhǔn)備要點(diǎn)一分級護(hù)理制度二護(hù)理人員靈活掌握分級護(hù)理內(nèi)容。5.3.2科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。存在主要問題，一持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容不全。追蹤和成效評價(jià)二記錄可信度低，筆記，紙張。準(zhǔn)備要點(diǎn)一科室分級護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)。二科室分級護(hù)理質(zhì)量督查記錄單三護(hù)理部科護(hù)士長質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄。評價(jià)分析，反饋，整改措施四分級護(hù)理檢查持續(xù)改進(jìn)情況匯總五定期召開護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)問題分析整改會(huì)。5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制并落實(shí)到位存在主要問題：一保障措施及考評激勵(lì)機(jī)制與總結(jié)，訪談護(hù)士有出入。二措施落實(shí)的支撐材料缺少或可信度低。準(zhǔn)備要點(diǎn)：一醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案。規(guī)劃，目標(biāo)及實(shí)施方案。二醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施三醫(yī)院有護(hù)理人員考評激勵(lì)機(jī)制管理辦法四年度推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)計(jì)劃和活動(dòng)總結(jié)。五優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和考評標(biāo)準(zhǔn)六措施落實(shí)的支撐材料。圖片配送獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)道等。5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率百分之百。準(zhǔn)備要點(diǎn)一護(hù)理部有每批創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房實(shí)施方案。二病房有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃，總結(jié)。三優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程要點(diǎn)的落實(shí)。責(zé)任制，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目等。四支撐資料如啟動(dòng)影像資料報(bào)道5.4.3根據(jù)以病人為中心的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況。存在主要問題一未體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。方案，護(hù)理崗位，患者二護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識。示范工程，專科，患者三護(hù)理措施落實(shí)不到位?；A(chǔ)專科，心理等四全面，全程，專業(yè)，人性化的護(hù)理服務(wù)未體現(xiàn)在實(shí)際工作中。準(zhǔn)備要點(diǎn)一責(zé)任制整體護(hù)理工作模式實(shí)施方案二病區(qū)排班表，含床位分配記錄三責(zé)護(hù)熟練掌握分管病人，七掌握。四基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況五護(hù)理措施康復(fù)和健康指導(dǎo)落實(shí)情況。六護(hù)理人員對實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知識知曉，理解程度。排班模式，彈性調(diào)配，責(zé)任包干，工作職能等。5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理人員具有危重患者護(hù)理的相關(guān)理論知識與操作技能護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄完整。存在主要問題一未提供危重患者，檢查前突擊出院。二危重患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。5.4.5存在主要問題一在操作中未同時(shí)使用姓名，年齡兩項(xiàng)核對患者身份二無醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作。禁止在患者身上模擬。三與患者無溝通。項(xiàng)目名稱，操作目的及注意事項(xiàng)等。四愛患觀念不強(qiáng)，手法生硬。五無菌觀念差，洗手醫(yī)療垃圾處理等準(zhǔn)備要點(diǎn)一基本護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。如生命體征測量法口腔護(hù)理法穿脫隔離衣法基礎(chǔ)生命支持輸靜脈輸液，肌肉注射，無菌技術(shù)，導(dǎo)尿法。吸痰法鼻飼法等二準(zhǔn)備護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目，必要時(shí)準(zhǔn)備有效醫(yī)囑三護(hù)士在操作中至少同時(shí)使用姓名年齡兩項(xiàng)核對患者身份四ｉｃｕ，新生兒科，手術(shù)室，急診室以及意識不清，語言交流障礙的患者使用腕帶。5.5.1建立急診室ICU手術(shù)室消毒供應(yīng)中心血液凈化中心各項(xiàng)規(guī)章制度崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。存在主要問題一，原始記錄缺失，漏記，超前，如檢查單，質(zhì)控。二，規(guī)章制度，崗位職責(zé)及操作標(biāo)準(zhǔn)，無修訂標(biāo)識。準(zhǔn)備要點(diǎn)一特殊護(hù)理單元規(guī)章制度崗位職責(zé)操作標(biāo)準(zhǔn)/r/