外科門診手術(shù)室麻醉方案

在選擇門診麻醉方法時(shí)要考慮麻醉的質(zhì)量、安全性、效率、設(shè)備和藥物的費(fèi)用等。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。另外，不同麻醉醫(yī)師和病人的偏好也決定麻醉方法的選擇。各種麻醉方法均可用于門診手術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一理想的門診麻醉方法。全麻病人的氧飽和度都保持正常，而鎮(zhèn)靜病人有明顯的氧飽和度下降，有些選用鎮(zhèn)靜的病人由于過(guò)分活動(dòng)干擾手術(shù)操作而改成全麻。盡管常選用硬膜外骶管阻滯或腰麻，但其殘留的阻滯作用常導(dǎo)致病人離院延遲。周圍神經(jīng)阻滯能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，目前聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯和靜脈鎮(zhèn)靜方法使用越來(lái)越多。區(qū)域麻醉后在恢復(fù)室內(nèi)惡心和嘔吐的發(fā)生率是6%，而全麻后的發(fā)生率則是14%。鎮(zhèn)靜下區(qū)域麻醉后的恢復(fù)時(shí)間也比全麻后短。與脊麻有關(guān)的不良反應(yīng)是頭痛，但全麻后也會(huì)發(fā)生頭痛，尤其是使用細(xì)的脊麻穿刺針后，兩者的發(fā)病率是相似的。雖然通常腰麻后頭痛的發(fā)病率高于全麻，但全麻后咽喉痛和惡心的發(fā)病率高于腰麻。沒(méi)有研究表明區(qū)域麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜比全身麻醉更加安全。門診麻醉所需要麻醉、監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇設(shè)備與住院病人一樣。標(biāo)準(zhǔn)的門診手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)包括胸前聽(tīng)診器、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，全麻需選用呼吸氣二氧化碳監(jiān)測(cè)。一、清醒鎮(zhèn)靜很多病人在局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下手術(shù)時(shí)都要求鎮(zhèn)靜，并且要求對(duì)手術(shù)沒(méi)有記憶。清醒鎮(zhèn)靜是指通過(guò)藥物或非藥物或聯(lián)合使用兩種方法，對(duì)意識(shí)水平的淺抑制，保留病人維持呼吸道通暢和對(duì)軀體刺激和語(yǔ)言指令做出反應(yīng)的能力。而深度鎮(zhèn)靜的定義是：通過(guò)藥物或非藥物或者聯(lián)合使用兩種方法，產(chǎn)生的一種可控制的意識(shí)抑制狀態(tài)，保護(hù)性反射的部分喪失，不能對(duì)語(yǔ)言指令做出有意識(shí)的反應(yīng)。對(duì)不適合作門診全麻的病人，可以在局部麻醉或區(qū)域阻滯輔以鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下進(jìn)行但鎮(zhèn)靜后有更多發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。在一項(xiàng)10萬(wàn)例麻醉的研究中，監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜(MAC)的死亡率最高(10000例麻醉中發(fā)生209例死亡)。MAC指麻醉醫(yī)生對(duì)接受局部麻醉的病人或接受診斷或治療手術(shù)的病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在監(jiān)護(hù)的過(guò)程中可能使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜-抗焦慮藥或其他藥物。常用于成人鎮(zhèn)靜的藥物有：苯二氮卓類減少焦慮和產(chǎn)生遺忘，阿片類用于止痛，小劑量的靜脈或吸入全麻藥用于鎮(zhèn)靜。苯二氮卓類藥物如咪達(dá)唑侖或靜脈全麻藥異丙酚可以單獨(dú)用于鎮(zhèn)靜，神經(jīng)阻滯效果不完善或劇烈疼痛的手術(shù)，常加用阿片類藥物。兒童通常聯(lián)合使用多種藥物以達(dá)到鎮(zhèn)靜。包括口服咪唑安定、苯巴比妥、以及合用口服哌替定和異丙嗪、經(jīng)粘膜枸櫞酸芬太尼。氯胺酮能提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和遺忘，可以通過(guò)靜脈、口服、直腸、肌肉注射給藥。一般肌肉注射2mg?kg-1，口服氯胺酮5mg?kg-1,與口服咪唑安定的起效時(shí)間相似，但是口服咪唑安定的患兒離院時(shí)間早于氯胺酮。成人最常用靜脈輸注法，最常用的藥物為丙泊酚，盡管單劑量給藥可能起效更快，但小劑量輸注能精確調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，輸注速度在25-100卩g?kg-1時(shí)能產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用。也可通過(guò)病人自控的方法選擇合適的劑量，據(jù)報(bào)道，在病人自控鎮(zhèn)靜時(shí)，能保留對(duì)語(yǔ)言指令迅速做出反應(yīng)的能力。眼征和對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)是重要的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，在咪唑安定鎮(zhèn)靜時(shí)確定藥物劑量達(dá)要求的有效體征是病人上瞼下垂超過(guò)瞳孔的一半；或是對(duì)繼續(xù)對(duì)話失去興趣，回答語(yǔ)調(diào)變得單調(diào)。鎮(zhèn)靜時(shí)必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和具備復(fù)蘇的能力。監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與全麻相同，特別注意氧飽和度和二氧化碳監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)靜時(shí)所用的藥物都可能導(dǎo)致缺氧，病人應(yīng)常規(guī)吸氧。經(jīng)常同病人對(duì)話以監(jiān)測(cè)病人的鎮(zhèn)靜水平和意識(shí)狀態(tài)，可以更好地確定病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，當(dāng)病人發(fā)生疼痛或不適時(shí)，可以補(bǔ)充其他藥物。應(yīng)提前告知病人將要發(fā)生的刺激（注射局麻藥、置入內(nèi)窺鏡、止血帶充氣），在意料之中的刺激的程度和反應(yīng)要小于意外的刺激。二、部位麻醉區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護(hù)理的工作量，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，在手術(shù)后早期提供有效的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉和局部靜脈麻醉均用于門診手術(shù)。完成神經(jīng)阻滯的時(shí)間比全麻誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，失敗率高，但在麻醉準(zhǔn)備室可完成局部麻醉以避免不必要的等待手術(shù)的時(shí)間。由于新型全麻藥和肌松藥的時(shí)效很短，全麻后恢復(fù)時(shí)間可能比區(qū)域麻醉后的恢復(fù)時(shí)間短。當(dāng)采用區(qū)域麻醉時(shí)，病人術(shù)后的疼痛較少，在符合其它離院的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，手術(shù)肢體可能仍有麻木，此時(shí)，該肢體必須用吊帶充分保護(hù)，避免引起傷害。（一）脊麻脊麻簡(jiǎn)便，效果確切，但是并發(fā)癥多。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是硬膜穿刺后頭痛（PDPH）和背痛。雖然使用更細(xì)（25G）的筆尖式的穿刺針后頭痛的發(fā)生率減少，但增加了麻醉失敗率。在門診麻醉中通常使用短效的局麻藥（如利多卡因）以保證麻醉時(shí)效的可控制性和可預(yù)測(cè)性。一般推薦使用等比重的利多卡因（2%）或聯(lián)合使用低比重的利多卡因和小量的阿片類藥物。芬太尼能加強(qiáng)感覺(jué)阻滯而不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯造成影響加快病人的完全恢復(fù)，但皮膚瘙癢的發(fā)生率升高。門診麻醉中也可以使用布比卡因進(jìn)行脊麻，但僅限于手術(shù)時(shí)間在2—3小時(shí)之上的手術(shù)。在病人離院前，必須保證運(yùn)動(dòng)功能已經(jīng)完全恢復(fù)。脊麻術(shù)后低血壓也應(yīng)重視，嬰兒脊麻后低血壓的發(fā)生率低于成人。脊麻穿刺針的大小和外形對(duì)減少硬膜穿刺后頭痛很重要。Sprotte和Whitacre穿刺針比Quincke針對(duì)腰部硬膜的損傷小，可以進(jìn)一步減少硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。小于27G的穿刺針會(huì)增加穿刺的難度，而且也會(huì)使阻滯失敗率增加，且在脊麻穿刺時(shí)長(zhǎng)需用導(dǎo)引針。小于45歲的病人發(fā)生脊麻后頭痛的發(fā)生率高于45歲以上的病人。脊麻后應(yīng)進(jìn)行及時(shí)隨訪，以確診沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的頭痛。如果臥床休息、鎮(zhèn)痛藥、口服補(bǔ)液不能有效解除病人的頭痛，應(yīng)該將病人收入院進(jìn)行靜脈咖啡因治療或硬膜外腔注射自體血或生理鹽水治療。由于門診病人在手術(shù)后的活動(dòng)量多于住院病人，有時(shí)成為選用脊麻的顧慮，但臥床休息并不能減少脊麻后頭痛的發(fā)生率，有報(bào)道早期走動(dòng)還可減少脊麻后頭痛發(fā)生。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉起效較慢，有局麻藥注入血管和蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)，與脊麻相比，感覺(jué)阻滯不全的發(fā)生率較高。硬膜外麻醉的主要優(yōu)點(diǎn)是可以隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。硬膜外麻醉所需要的操作時(shí)間比脊麻長(zhǎng)，但硬膜外麻醉的操作可以在手術(shù)室外進(jìn)行，而且可以避免硬膜穿刺后頭痛。有研究認(rèn)為硬膜外麻醉的恢復(fù)時(shí)間比脊麻短，PDPH的發(fā)生率以及病人的滿意率相似。在門診麻醉中使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)，先在蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量的局麻醉藥產(chǎn)生低位的感覺(jué)阻滯，術(shù)中根據(jù)需要由硬膜外導(dǎo)管加入局麻藥。優(yōu)點(diǎn)是既有脊麻效果確切、起效時(shí)間短的特點(diǎn)，又能夠隨意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。（三） 骶麻骶麻常用于兒童的臍以下的手術(shù)或與全麻聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)控制手術(shù)后的疼痛也有一定效果?？梢允褂?.175%-0.25%的布比卡因0.5-1.0ml?kg-l。兒童常在全麻后再進(jìn)行骶麻，注射局麻藥后，可適當(dāng)減淺全麻的深度。由于骶麻對(duì)全身情況干擾輕，控制術(shù)后疼痛的效果較好，患兒可以提前活動(dòng)，能更早離開(kāi)醫(yī)院。（四） 外周神經(jīng)阻滯上肢可以采用臂叢神經(jīng)阻滯，腿部手術(shù)如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)也可以用股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，病人也樂(lè)于接受。足部手術(shù)采用踝部阻滯、腘部坐骨神經(jīng)阻滯能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。三、全身麻醉全身麻醉在國(guó)外是最常用的門診麻醉方法，國(guó)內(nèi)也漸趨增多。在制定麻醉方案時(shí)，除了要考慮術(shù)中的管理外，還要考慮病人在恢復(fù)室的特點(diǎn)、術(shù)后惡心嘔吐及疼痛治療。全麻藥物的選擇對(duì)于病人術(shù)后在PACU停留的時(shí)間影響很大，甚至還決定病人能否在手術(shù)后回家。全身麻醉的誘導(dǎo)一般使用快速起效的靜脈麻醉藥，現(xiàn)在中短時(shí)效的靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥越來(lái)越多，使短小手術(shù)更加安全、更易于為門診病人接受。異丙酚由于恢復(fù)質(zhì)量高，已經(jīng)基本取代了巴比妥類和苯二氮卓類藥物用于麻醉誘導(dǎo)。最常用的維持方法是聯(lián)合使用吸入麻醉藥及笑氣，笑氣和溶解度小的吸入麻醉藥如七氟醚和地氟醚使全麻的起效和恢復(fù)更加迅速。雖然有研究表明笑氣與術(shù)后的惡心和嘔吐有關(guān)，但是近來(lái)的研究又否定了笑氣的這種不良反應(yīng)。小兒手術(shù)時(shí)間短于15分鐘，不需要在術(shù)中靜脈用藥以及靜脈輸液（如鼓膜切開(kāi)術(shù)和眼科檢查），可不建立靜脈通路。5歲以上的患兒在禁食10-15小時(shí)后一般不會(huì)發(fā)生低血糖。但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，禁食時(shí)間超過(guò)15小時(shí)，應(yīng)該建立靜脈通路以便于維持體液和血糖的穩(wěn)定以及便于在圍手術(shù)期用藥。此外，術(shù)后的一些并發(fā)癥比如嗜睡和頭暈常常與脫水有關(guān)。使用加溫濕化器以及被動(dòng)保溫保濕裝置能進(jìn)一步減少在手術(shù)中的體液和熱量的喪失。（一）誘導(dǎo)異丙酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。異丙酚的消除半衰期是1-3小時(shí)，異丙酚的恢復(fù)質(zhì)量比其它絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好。異丙酚術(shù)后發(fā)生PONV的機(jī)會(huì)較少，并有鎮(zhèn)吐作用，使用低于催眠劑量的異丙酚能使81%的病人化療后的惡心和嘔吐有改善。接受異丙酚麻醉的病人在恢復(fù)時(shí)易于興奮，有欣快感。誘導(dǎo)劑量的異丙酚和硫噴妥鈉比較，使用硫噴妥鈉后的病人的明顯精神活動(dòng)損害可持續(xù)達(dá)5小時(shí)，而用異丙酚后的精神損害僅1小時(shí)。異丙酚誘導(dǎo)后使用吸入性麻醉藥維持，則恢復(fù)比用硫噴妥鈉或依托咪酯快。異氟醚維持麻醉進(jìn)行30-40分鐘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人，使用異丙酚誘導(dǎo)者比使用硫噴妥誘導(dǎo)者恢復(fù)快1小時(shí)。在兒童中的恢復(fù)時(shí)間差別也很明顯，患兒使用異丙酚、氟烷或硫噴妥鈉誘導(dǎo)，異丙酚誘導(dǎo)的患兒的恢復(fù)時(shí)間、離院時(shí)間均明顯短于氟烷和硫噴妥誘導(dǎo)的患兒，而且術(shù)后惡心的發(fā)生率也低。靜脈注射異丙酚時(shí)靜脈痛和不適感的發(fā)生率較高,在手背靜脈注射時(shí)疼痛更容易發(fā)生，而在前臂或肘前靜脈等較大的靜脈注射疼痛會(huì)減輕。短時(shí)間的淺表手術(shù)，病人一般不需要使用肌肉松弛劑，部分病人需要使用超短效的肌松藥幫助完成氣管插管或在手術(shù)中提供肌松。去極化肌松藥琥珀膽堿在門診麻醉中廣泛用于完成氣管插管和提供短時(shí)間的深度肌松。麻醉后肌痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，而且肌痛可能比手術(shù)本身的疼痛更加強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間一般2?3天，也可達(dá)4天以上。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就活動(dòng)的病人肌痛發(fā)生率（66%）明顯高于術(shù)后臥床休息的病人（13.9%）。非去極化肌松藥美維庫(kù)銨，可以取代琥珀膽堿用于氣管插管，美維庫(kù)銨不引起術(shù)后肌痛。美維庫(kù)銨的恢復(fù)時(shí)間比琥珀膽堿長(zhǎng)15分鐘，但是并不需要進(jìn)行拮抗。采用預(yù)注劑量能加快美維松的起效時(shí)間。單次注射美維松0.15mg，起效時(shí)間是3.5分鐘；如果采用預(yù)注法，起效時(shí)間將縮短至2分鐘。使用更大的劑量，則起效會(huì)更快。羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間與琥珀膽堿非常接近，也可用于插管。琥珀膽堿能在最短的時(shí)間內(nèi)提供肌松，在有誤吸和缺氧危險(xiǎn)的情況下尤為適用。（二）維持麻醉維持藥物能影響麻醉后的恢復(fù)，異丙酚、地氟醚和七氟醚的藥理特性使其成為門診麻醉維持的理想藥物。吸入麻醉藥異氟醚和地氟醚及異丙酚在門診手術(shù)麻醉中尤其有用。有惡心和嘔吐病史的病人，不管是由于暈動(dòng)病還是由手術(shù)引起，術(shù)后惡心的發(fā)生率都高，這類患者可以從異丙酚麻醉中獲益。異丙酚的半衰期短，用于麻醉維持時(shí)恢復(fù)非常迅速而且并發(fā)癥較少。由于異丙酚術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較低而優(yōu)于其他藥物，腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，使用異丙酚與異氟醚維持相比，異氟醚組最初恢復(fù)時(shí)間較短，但異丙酚組惡心嘔吐的發(fā)生率低。當(dāng)與安氟醚和地氟醚進(jìn)行比較時(shí)，異丙酚術(shù)后惡心的發(fā)生率均較低。地氟醚和七氟醚是新型的鹵族吸入全麻藥，血?dú)夥植枷禂?shù)低，攝取和消除迅速，門診麻醉使用方便、易于調(diào)節(jié)麻醉深度。七氟醚和地氟醚更適合門診麻醉使用，是目前門診手術(shù)理想的全麻藥。與地氟醚不同，七氟醚沒(méi)有氣道刺激性，可以進(jìn)行平緩的吸入誘導(dǎo)。當(dāng)兒童需要迅速恢復(fù)時(shí)，吸入誘導(dǎo)是首選的誘導(dǎo)方法。但七氟醚的分解產(chǎn)物有腎臟毒性，使用七氟醚時(shí)新鮮氣體總流量應(yīng)大于2L/min。地氟醚的低溶解性使其攝取更加迅速，而且吸入濃度和肺泡內(nèi)濃度間差別更小，使用低流量麻醉技術(shù)后，地氟醚的費(fèi)用與異氟醚相似。地氟醚即刻恢復(fù)快于異氟醚，但中期恢復(fù)和晚期恢復(fù)與異氟醚相似。對(duì)異丙酚、異氟醚、安氟醚和地氟醚麻醉的研究，地氟醚麻醉后恢復(fù)更快，但是離院的時(shí)間相似，與地氟醚和安氟醚相比，異丙酚維持后惡心和嘔吐的發(fā)生率更低。采用異丙酚誘導(dǎo)，用安氟醚、異氟醚、氟烷或異丙酚維持，在麻醉結(jié)束后4小時(shí)各組之間無(wú)顯著差異。在高血壓病人使用地氟醚，迅速升高地氟醚的濃度會(huì)導(dǎo)致交感和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加，產(chǎn)生短暫的動(dòng)脈壓和心率升高，使用地氟醚者，增加更為明顯，還會(huì)發(fā)生短暫的血漿抗利尿激素升高。藥物的濃度升高速度減慢或使用抑制交感神經(jīng)的藥物，能削弱這種反應(yīng)。門診手術(shù)麻醉中笑氣使用的問(wèn)題值得討論，因?yàn)橐话阏J(rèn)為使用笑氣后嘔吐發(fā)生率較高。但很多研究表明笑氣能成功用于門診手術(shù)麻醉，麻醉維持加用笑氣能減少吸入麻醉藥的用量，恢復(fù)更迅速。笑氣因增加中耳內(nèi)壓力和胃腸道內(nèi)壓力，增加術(shù)后嘔吐的發(fā)生率，而腹腔鏡手術(shù)病人研究表明，異丙酚-笑氣麻醉比單純異丙酚麻醉病人恢復(fù)略快，術(shù)后嘔吐沒(méi)有差異，認(rèn)為笑氣不是術(shù)后惡心嘔吐的根本原因,仍為門診手術(shù)吸入麻醉的首選藥物之一。隨著新的中效的劑松藥阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、美維庫(kù)銨的出現(xiàn)，即使在短小手術(shù)中肌松也能迅速恢復(fù)。阿曲庫(kù)胺、維庫(kù)溴銨、美維庫(kù)銨的代謝途徑均不相同，阿曲庫(kù)銨和美維庫(kù)銨的插管劑量能引起組織胺釋放。門診麻醉中選擇肌松劑時(shí)要考慮手術(shù)時(shí)間，使用插管劑量的阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨后，劑松恢復(fù)需要時(shí)間（95%自發(fā)恢復(fù)）1小時(shí)左右，而插管劑量的美維庫(kù)銨的肌松時(shí)效是琥珀膽堿的2倍，美維庫(kù)銨的臨床時(shí)效（即從靜脈注射到25%恢復(fù)）是12-18分鐘，是所有非去極化肌松藥中最短的。持續(xù)靜脈注射美維庫(kù)銨能保證手術(shù)結(jié)束后的迅速恢復(fù)。由于美維庫(kù)銨依賴血漿膽堿酯酶代謝，當(dāng)血漿中存在非典型性膽堿酯酶時(shí)時(shí)效延長(zhǎng)。很多門診手術(shù)麻醉的維持并不需要使用肌松劑。肌松劑用于氣管插管和改善腹部手術(shù)的操作條件，還可以減少麻醉藥的用量，促進(jìn)快速恢復(fù)。門診麻醉中，常在使用中短效非去極化肌松藥前使用琥珀膽堿，但琥珀膽堿會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥、心律失常、惡性高熱和可以持續(xù)4天之久的肌痛。麻醉誘導(dǎo)前常使用阿片類鎮(zhèn)痛藥減少插管時(shí)的自主神經(jīng)反應(yīng)，麻醉維持中使用鎮(zhèn)痛藥以減少或消除術(shù)中的疼痛刺激引起的自主神經(jīng)反應(yīng)。手術(shù)中使用阿片類藥物，芬太尼是最常用的藥物。阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，使恢復(fù)更加迅速，還能減少甲己炔巴比妥、依托咪酯、異丙酚注射時(shí)的疼痛和不自主運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。全麻中非甾體類抗炎藥不能提供更有效的鎮(zhèn)痛作用。小劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼1-2口g/kg,阿芬太尼15-30口g/kg,舒芬太尼0.15-0.3口g/kg）能減輕喉鏡置入及氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。與吸入麻醉相比，麻醉中使用短效鎮(zhèn)痛藥物時(shí),病人的恢復(fù)較快。阿芬太尼起效迅速,作用時(shí)效較短，尤其適合于門診麻醉。雷米芬太尼是一種超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相似。通過(guò)非特異性酯酶代謝，體內(nèi)消除很快。雷米芬太尼的半衰期是8-10分鐘，時(shí)－量相關(guān)半衰期均為4分鐘。全憑靜脈麻醉時(shí)，雷米芬太尼比芬太尼能更好抑制術(shù)中刺激的反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予1口g/kg雷米芬太尼較芬太尼能更有效地抑制喉鏡和氣管插管所致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。使用雷米芬太尼時(shí)，在手術(shù)后較早就需要使用鎮(zhèn)痛藥。半合成的阿片的