燒傷凍傷整形外科課件

外科學(xué)第十三章

燒傷、凍傷、咬蟄傷和整形外科

蔡雅谷泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科學(xué)（第7版）配套課件第一節(jié)熱力燒傷燒傷(burn)是指熱力、光、電、化學(xué)物質(zhì)及放射線等各種致傷因子造成的損傷。（一）燒傷面積和深度的判斷1．燒傷面積的估計目前國內(nèi)多采用中國新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是將全身體表分為11個9%進行計算。中國新九分法第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷1．燒傷面積的估計中國新九分法第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷成人各部位體表面積（%）的估計第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷手掌估計法第一節(jié)熱力燒傷

1.燒傷面積的估計僅傷及表皮層表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著Ⅰ?燒傷-sunburnⅠ?燒傷第一節(jié)熱力燒傷淺Ⅱ?燒傷第一節(jié)熱力燒傷深Ⅱ°燒傷第一節(jié)熱力燒傷Ⅲ°燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷Ⅲ°燒傷燒傷深度損傷組織層次表皮特征創(chuàng)面外觀感覺溫度愈合過程Ⅰ度(紅斑)表皮層完整、紅腫紅斑、干燥灼痛敏感稍高3-5日脫屑無瘢痕Ⅱ度(水泡)

淺Ⅱ度真皮淺層水泡飽滿易剝脫滲液多，創(chuàng)底潮紅，水腫劇痛過敏增高若無感染，2周內(nèi)愈合，不留瘢痕，短期色素沉著深Ⅱ度真皮深層有皮膚附件殘留水泡小，不易剝脫滲液少，創(chuàng)底淺紅或紅白相間，網(wǎng)狀血管，水腫明顯稍痛，感覺稍遲鈍稍低無感染3-4周愈合，輕度瘢痕和色素沉著Ⅲ度(焦痂)皮膚全層，或皮下組織，肌肉和骨骼不易剝脫、壞死或炭化蠟白或焦黃，干燥，皮革樣，樹枝狀血管栓塞痛覺消失涼3-5周焦痂脫落呈現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，難愈合，愈合后留有瘢痕各度燒傷的局部臨床特點

第一節(jié)熱力燒傷

2.燒傷深度的識別（二）燒傷嚴重程度估計

Ⅱ°以上燒傷面積輕度：10%以下中度：11%-30%，或有Ⅲ°燒傷但在10%以下重度：31%-50%或Ⅲ°11%-20%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%或Ⅲ°20%以上第一節(jié)熱力燒傷1.休克期(急性體液滲出期)燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期24~36小時水腫開始回收，稱水腫回收期液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施第一節(jié)熱力燒傷從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合創(chuàng)面膿毒癥早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生第一節(jié)熱力燒傷2.感染期感染是引起燒傷病人死亡的主要原因。休克低血容量性休克是嚴重?zé)齻∪嗽缙谥饕l(fā)癥。肺部感染急性腎功能衰竭應(yīng)激性潰瘍和胃擴張第一節(jié)熱力燒傷三、燒傷的并發(fā)展第一節(jié)熱力燒傷四、燒傷的救治（一）治療原則保護創(chuàng)面，防止和盡量清除外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量性休克。預(yù)防和治療局部及全身感染。盡早消滅創(chuàng)面，盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。1.脫離傷致因素Smokerises,sogetdown,staylowandgo第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷1.脫離傷致因素第一節(jié)熱力燒傷1.脫離傷致因素如果傷員有大出血、開放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。第一節(jié)熱力燒傷3.優(yōu)先處理復(fù)合傷Ⅰ°燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮第一節(jié)熱力燒傷（三）創(chuàng)面處理第一節(jié)熱力燒傷休克控制全身情況允許環(huán)境溫暖充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜無菌條件清洗消毒，除去異物、油污及剝脫之表皮1.早期清創(chuàng)第一節(jié)熱力燒傷①小面積Ⅱ°燒傷，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出皰內(nèi)液體，加壓包扎。②較大面積的Ⅱ°燒傷，水泡完整，或小面積水皰已破者，剪去水皰表皮；然后外用磺胺嘧啶銀霜劑等，或中藥制劑。創(chuàng)面暴露或包扎。③Ⅲ°燒傷創(chuàng)面也可先外用碘伏，待去痂處理。2.創(chuàng)面用藥第一節(jié)熱力燒傷3.創(chuàng)面包扎療法適應(yīng)癥：四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者優(yōu)點：對病室環(huán)境要求較低要點：注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料適用：不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏。優(yōu)點：便于觀察，省時省料。要點：空氣流通、接觸隔離、創(chuàng)面引流。4.創(chuàng)面暴露療法第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開去痂方法：切痂、削痂、剝痂5.焦痂的處理第一節(jié)熱力燒傷植皮：消滅創(chuàng)面6.植皮第一節(jié)熱力燒傷6.植皮通用公式補液量=燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg，補充水分第二個24小時，補液量減半，水分仍為2000ml1．防治休克：補什么？（液體種類）補多少？（液體用量）如何補？（四）全身治療第一節(jié)熱力燒傷補液方法舉例

燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲。60501.5=4500ml4500/3=1500ml(4500/3)2=3000ml2000ml6500ml第一節(jié)熱力燒傷第一個24小時補液總量應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液膠體電解質(zhì)液水總量第一節(jié)熱力燒傷堅持嚴格的消毒隔離制度局部：正確處理創(chuàng)面，祛除感染灶全身：合理使用抗生素（廣譜抗生素）全身支持療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正休克污染重或有深度燒傷者，應(yīng)注射TAT2.防治感染第一節(jié)熱力燒傷補充足夠熱量；攝入高蛋白、低脂肪、含纖維素的食物；必要時靜脈高營養(yǎng)；適量輸全血、血漿或清蛋白。3.營養(yǎng)支持第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷1.損害特點全身性損害：意識障礙、心跳驟停局部損害：有出口和入口、局部炭化、損傷范圍外小內(nèi)大、血管神經(jīng)及內(nèi)臟損害第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷2.現(xiàn)場急救①切斷電流或立即使病人脫離電源。②有衣著燃燒者，應(yīng)立即撲滅。③心跳呼吸驟停者，應(yīng)立即進行復(fù)蘇搶救。④昏迷或合并其他創(chuàng)傷，應(yīng)作相應(yīng)的臨時處理。一、電燒傷化學(xué)燒傷以強酸類、強堿類或磷等化學(xué)物質(zhì)致傷為多見。

第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、化學(xué)燒傷1.損害特點損害進行性加重第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷2.急救要點宜用大量清水連續(xù)沖洗中和劑因發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可能加重?zé)齻恢鲝埵褂?/p>

第三節(jié)凍傷低溫寒冷引起機體的損傷，統(tǒng)稱為凍傷。依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。1.臨床表現(xiàn)耳殼、手、足或鼻尖常是好發(fā)部位。發(fā)病往往不自覺，待局部出現(xiàn)紅腫才開始發(fā)覺。溫暖時局部腫癢刺痛，可起水皰；水皰去皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液：可并發(fā)感染形成糜爛或潰瘍。

第三節(jié)凍傷一、非凍結(jié)性凍傷

第三節(jié)凍傷2.預(yù)防與治療野外勞動、值勤要防寒保暖。曾患凍瘡的人在寒冷季節(jié)要注意手、足、耳殼等處保暖，保持鞋襪干燥，涂擦防凍瘡霜劑。發(fā)病后若局部皮膚完整可涂凍瘡膏，每日溫敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍應(yīng)換藥，可用含抗生素和皮質(zhì)甾的軟膏、樟腦膏或桑寄生軟膏。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷1.臨床表現(xiàn)凍傷后局部麻木刺痛，皮膚蒼白發(fā)涼等。凍融后按其損傷程受為四度。Ⅰ°凍傷傷及皮膚表層。局部輕度腫脹，紅斑損害，稍有麻木癢痛。1周后脫屑愈合：Ⅱ°凍傷傷及皮膚真皮層。局部水腫，水皰損害。知覺遲鈍。2～3周后，如無感染，可痂下愈合，少有瘢痕。Ⅲ°凍傷傷及皮膚全層及皮下組織。局部由蒼白轉(zhuǎn)為黑褐色，可出現(xiàn)血性水皰，知覺消失。4～6周后，壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，留有瘢痕。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷1.臨床表現(xiàn)Ⅳ°凍傷傷及肌肉、骨骼等組織，甚至肢體干性壞疽。對復(fù)溫?zé)o反應(yīng)，感染后變成濕性壞疽，中毒癥狀嚴重。治愈后多留有功能障礙或殘廢。全身凍傷始起有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力等表現(xiàn)；繼而出現(xiàn)肢體僵硬、麻木、幻覺；繼之神志模糊甚至昏迷。嚴重者可心律失常、心跳呼吸驟停。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷2.治療(1)急救①快速復(fù)溫，使用38～42℃恒溫水浸泡傷肢，凍僵者全身浸泡。15～30分鐘后，使體溫迅速提高而接近正常，指端甲床潮紅且有溫感。②如無復(fù)溫條件，可利用常人腋窩、胸腹部。③快速復(fù)溫后，應(yīng)在22～25℃室內(nèi)繼續(xù)保暖，臥床休息。④不能口服者可靜脈輸入加溫至37℃的葡萄糖液，能量合劑等，并防治休克。⑤對心跳呼吸驟停要施行復(fù)蘇術(shù)。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷2.治療(2)局部創(chuàng)面處理①Ⅰ°凍傷，保持創(chuàng)面干燥，數(shù)日可愈。②Ⅱ°凍傷，復(fù)溫后水皰無菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂凍傷膏后暴露。③Ⅲ°、Ⅳ°凍傷多采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，一般待壞死組織分界清楚行切除，后再行植皮，并發(fā)濕性壞疽常需截肢。