鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)1、肩高頭低位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),顯露胸鎖乳突肌外形。2、建立消毒區(qū),根據(jù)無菌操作程序進(jìn)行局部消毒,鋪手術(shù)巾。3、檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，抽取20ml低濃度肝素液，將可來福接頭排氣備用。4、選定穿刺點(diǎn)⑴鎖骨上穿刺法:針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°?40°,一般進(jìn)針2.5cm40cm即達(dá)鎖骨下靜脈。⑵鎖骨下穿刺法:針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45°,貼近胸壁平面呈15°,經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈,觀察回血,確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見靜脈回血后,將針頭略推進(jìn),以免在呼吸或活動時(shí)針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針,右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。8、固定導(dǎo)絲,退出穿刺針。9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘,擴(kuò)張穿刺通道后退出。10、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲。11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液,排盡空氣）,與可來福接頭連接。12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管,用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定,用無菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。胸腔穿刺術(shù).體位患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部。.選擇穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記。.操作程序常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，直徑15厘米左右，兩次。打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查胸腔穿刺包內(nèi)物品，注意胸穿針與抽液用注射器連接后檢查是否通暢，同時(shí)檢查是否有漏氣情況。（3）助手協(xié)助檢查并打開2%利多卡因安瓶，術(shù)者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤麻醉。如穿刺點(diǎn)為肩胛線或腋后線，肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)麻醉針，如穿刺點(diǎn)位腋中線或腋前線則取兩肋之間進(jìn)針。將胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開關(guān)保證閉合緊密不漏氣。術(shù)者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突感消失時(shí)，打開開關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，關(guān)閉開關(guān)（有的胸穿包內(nèi)抽液用注射器前端為單向活瓣設(shè)計(jì)，也可以不關(guān)閉開關(guān)，視具體情況而定）排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。除顫器的臨床應(yīng)用1、迅速熟悉、檢查電除顫儀，各部位按鍵、旋鈕、電極板完好，電能充足。2、患者取仰平臥位，操作者位于患者右側(cè)位。3、迅速開啟除顫儀，調(diào)試除顫儀，并同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，顯示患者心律。4、10kg以下的小兒用小兒電極板，10kg以上的小兒及成人用成人電極板。5、用干布迅速擦干患者胸部皮膚，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥。不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。6、確定手控除顫電極板正確安放胸部位置，一種為前后位，即一塊電極板放在左背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。另一種是前電極板放在胸骨外緣上部、右側(cè)鎖骨下方。外側(cè)電極板放在左下胸、乳頭左側(cè)、電極板中心在腋前線上，兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0cm,并觀察心電波型，確定為室顫。7、選擇除顫能量，首次除顫用200J；第二次用?30JJ第三次為360J。小兒首次除顫2J/kg；第二次4J/kg；第三次4J/kg。8、按壓除顫充電按鈕，使除顫器充電。9、除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，確定無周圍人員直接或間接與患者接觸。10、除顫儀顯示可以除顫信號時(shí)，雙手同時(shí)協(xié)調(diào)按壓手控電極兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。11、急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓，實(shí)施5個(gè)周期的CPR后再次檢查脈搏或評估心律。前列腺穿刺活檢術(shù)1.經(jīng)會陰穿刺活檢法患者采用截石位，常規(guī)會陰消毒，鋪巾，沿會陰正中做皮內(nèi)浸潤麻醉。右手持穿刺針刺入切口，左手食指插入直腸內(nèi)按住所要切取前列腺組織部位，引導(dǎo)穿刺針穿入到達(dá)病變部位，將針芯推入3?4cm,固定后將套管針向前推進(jìn)直到針芯尖端，即可取得所需的前列腺標(biāo)本。抽出穿刺針左手食指繼續(xù)壓2?5分鐘止血。2．經(jīng)直腸穿刺活檢法術(shù)前1天應(yīng)用抗生素,術(shù)日晨起低位清潔灌腸,病人取截石位,肛周皮膚及直腸黏膜常規(guī)消毒后,直腸黏膜表面麻醉,再行穿刺部位腸壁消毒,左手持針,針緊貼指針腹側(cè),針隨左手食指輕輕插入直腸達(dá)病變部位，右手將針芯推入1.0?1.5cm,將針芯針管一并拔除，退針后用食指按壓直腸穿刺部位數(shù)分鐘，術(shù)后用抗生素（如甲硝唑0.2?0.4g,3/d）預(yù)防感染。骨髓穿刺術(shù).穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1?2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位，前者還需用枕頭墊于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm,肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm）,以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30?40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì),當(dāng)感到阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表示已進(jìn)入骨髓腔。.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm,拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1?0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5?6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2?3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。.如未能抽得骨髓液,可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞,也可能是進(jìn)針太深或太淺,針尖未在髓腔內(nèi),此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許,拔出針芯,如見針芯上帶有血跡,再行抽吸可望獲得骨髓液。.抽吸完畢,插入針芯,輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針,隨將消毒紗布蓋在針孔上,稍加按壓,用膠布加壓固定。腰椎穿刺術(shù)囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40—50滴/min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜