前交叉韌帶(ACL)損傷后的康復(fù)

前交叉韌帶〔ACL〕損傷后的康復(fù)訓(xùn)練針灸推拿學(xué)2022級(jí)碩士研究生羅彩云第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。主要內(nèi)容前交叉韌帶〔anteriorcruciateligament，ACL〕的解剖和功能ACL的損傷機(jī)制ACL損傷后的臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療ACL損傷修復(fù)后的后果及康復(fù)的重要性ACL損傷修復(fù)后的康復(fù)訓(xùn)練第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。ACL的解剖在國(guó)外ACL又稱(chēng)為“watchdogligament〞看門(mén)狗韌帶第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。ACL的功能限制脛骨過(guò)度前移限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、ACL的損傷機(jī)制損傷機(jī)制Mechansims外翻應(yīng)力-ACL,MCL內(nèi)翻應(yīng)力-LCL過(guò)伸-ACL過(guò)屈-PCL扭轉(zhuǎn)應(yīng)力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三聯(lián)征第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。ACLInjury前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)較常見(jiàn)又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷。今年研究發(fā)現(xiàn)，ACL損傷多因膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α咳狈瓦\(yùn)動(dòng)技術(shù)動(dòng)作的錯(cuò)誤或運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)不充足引起。當(dāng)參加足球、籃球、武術(shù)、體操、柔道、摔跤和滑雪等運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)〔尤其是脛骨內(nèi)旋〕、外翻應(yīng)力最容易出現(xiàn)ACL的損傷——通?？蓪?dǎo)致ACL完全斷裂。手術(shù)常常是唯一選擇第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。過(guò)伸，旋轉(zhuǎn)或外翻應(yīng)力第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、ACL損傷后的臨床表現(xiàn)及治療〔一〕臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，隨后主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)或工作中活動(dòng)障礙?！捕持委煟?、保守治療：用支具制動(dòng)、消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；2、手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)——目前最佳答案的外科手術(shù)。自體、異體髕腱和腘繩肌腱〔半腱肌/股薄肌腱〕移植重建為最常用的3種方法【1】；目前公認(rèn)為自體中1/3骨-髕腱-骨這種移植物是ACL自體移植的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。【2】第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。四、ACL損傷修復(fù)后制動(dòng)的后果及康復(fù)的重要性ACL修復(fù)術(shù)后由于長(zhǎng)期制動(dòng)，導(dǎo)致靜脈及淋巴回流不暢，組織間隙中的漿液纖維滲出物及纖維蛋白沉積，進(jìn)而發(fā)生纖維性粘連。再加上外傷后關(guān)節(jié)囊、韌帶及通過(guò)該關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱出血、滲出、血腫機(jī)化形成的纖維瘢痕與股中間肌本身?yè)p傷后形成的纖維瘢痕粘著一起并固定于股骨干前方形成纖維粘連，從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連及肌肉、肌腱組織攣縮。嚴(yán)重影響了膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙?！?】如：肌力下降、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。康復(fù)治療能夠消炎、消腫、止痛，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，減少疤痕，防止粘連，對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷手術(shù)后康復(fù)或非手術(shù)治療都有很好的療效?？祻?fù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生存質(zhì)量。因此，為防止患者因長(zhǎng)期制動(dòng)所致的膝關(guān)節(jié)的功能障礙，必須早期介入康復(fù)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。五、ACL損傷修復(fù)后的康復(fù)〔一〕康復(fù)功能評(píng)定疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)定康復(fù)功能的評(píng)定必須貫穿功能恢復(fù)的全過(guò)程。即手術(shù)前、手術(shù)后早期、康復(fù)訓(xùn)練期間及康復(fù)訓(xùn)練后期。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)?！捕矨CL自體腘繩肌移植重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程第一階段：術(shù)后即刻-術(shù)后4W第二階段：術(shù)后4W-12W第三階段：術(shù)后12W-18/20W第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段一：術(shù)后4w內(nèi)康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計(jì)劃保護(hù)移植體，除鍛煉外的患肢支具固定控制炎癥和水腫減輕疼痛膝關(guān)節(jié)完全伸直為了保護(hù)移植體的固定，屈膝<90°在一定水平上恢復(fù)正常步態(tài)加壓冷療、Tens、Nmes、CPM功能訓(xùn)練：1w內(nèi)主動(dòng)輔助屈小腿1w后主動(dòng)屈小腿，抗阻訓(xùn)練12w腳后跟向后滑動(dòng)（<90度）股四頭肌等長(zhǎng)收縮腓腸肌/比目魚(yú)肌牽張1w內(nèi)溫和的膕繩肌牽張SLR（各個(gè)體位的）股四頭肌60/90度等長(zhǎng)收縮負(fù)重：0~1w，持雙拐患肢PWB1~4周，PWB進(jìn)階到FWB支具：0~1w，活動(dòng)和睡覺(jué)時(shí)支具鎖定在完全伸直位1~3w，當(dāng)股四頭肌肌力不足時(shí)支具鎖定<90°3~4w，當(dāng)患者有股四頭肌的很好的控制和正常步行時(shí)，丟棄支具第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。腳后跟向后滑動(dòng)〔Heelslides〕<90度第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。股四頭肌等長(zhǎng)收縮〔Quadsets〕第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。腓腸肌牽張比目魚(yú)肌牽張第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。膕繩肌牽張〔hamstringstretching〕第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。直腿抬高〔SLR〕，各個(gè)方向上的股四頭肌肌力不足需要佩戴支具！第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段二：術(shù)后4w～12w評(píng)估進(jìn)入階段二的標(biāo)準(zhǔn)：完全伸膝/過(guò)伸膝良好的股四頭肌肌力，SLR沒(méi)有伸肌滯后屈膝到90度根本上消除水腫、炎癥步態(tài)根本正常第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段二：術(shù)后4w～12w康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計(jì)劃爬樓梯時(shí)保持正常步態(tài)保持全伸膝，漸進(jìn)至最大屈曲角度保護(hù)移植體增加髖部、股四頭肌和小腿的力量增加本體感覺(jué)功能訓(xùn)練：繼續(xù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性訓(xùn)練開(kāi)始股四頭肌閉鏈運(yùn)動(dòng)（半蹲、微蹲等）漸進(jìn)性臀肌、膕繩肌、小腿肌肉訓(xùn)練繼續(xù)膕繩肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌牽張?zhí)げ狡饔?xùn)練、功率自行車(chē)訓(xùn)練體能訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練在10w～12w開(kāi)始減重跑步訓(xùn)練支具：術(shù)后4~8w，患者在易受到傷害的情況下使用支具（例如：人群擁擠，道路不平穩(wěn)）4w后，當(dāng)患者重建了正常的步態(tài)以及能直腿抬高且無(wú)伸肌滯后時(shí)，可在步行中，丟棄拐杖或支具第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。股四頭肌閉鏈運(yùn)動(dòng)LegPress膝關(guān)節(jié)90o-30o

step-upswallsits第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。踏步機(jī)訓(xùn)練、功率自行車(chē)訓(xùn)練第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。本體感覺(jué)訓(xùn)練balltossmini-trampbalancework第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。減重跑步訓(xùn)練第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段三：術(shù)后12w～18/20w評(píng)估進(jìn)入階段三的標(biāo)準(zhǔn)：髕股關(guān)節(jié)沒(méi)有疼痛屈膝至少120°足夠的力量和本體感覺(jué)以開(kāi)始跑步訓(xùn)練消除水腫/炎癥第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段三：術(shù)后12w～18/20w康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計(jì)劃全關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善下肢的肌力、耐力、本體感覺(jué)避免移植體的過(guò)度負(fù)荷漸進(jìn)性膕繩肌阻力訓(xùn)練保護(hù)髕股關(guān)節(jié)正常跑步步態(tài)在等速肌力評(píng)估，患側(cè)下肢肌力接近于健側(cè)的70％繼續(xù)活動(dòng)度練習(xí)、靈活性練習(xí)開(kāi)鏈伸膝訓(xùn)練抗剪切力裝置的等速訓(xùn)練120-240°/sec)在16w開(kāi)始全負(fù)重下的跑步練習(xí)游泳在14～16w建議等速肌力測(cè)試臀部、股四頭肌、膕繩肌、小腿力量練習(xí)耐力、本體感覺(jué)訓(xùn)練第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。Biodex：肌力測(cè)試＋肌力訓(xùn)練第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段四：術(shù)后4.5/5m～6/7m評(píng)估進(jìn)入階段四的標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有嚴(yán)重的水腫、炎癥全范圍的無(wú)痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)髕股關(guān)節(jié)激惹等速肌力測(cè)試患肢力量達(dá)健肢的70％足夠的力量和本體感覺(jué)，開(kāi)始敏捷性訓(xùn)練正常的跑步步態(tài)第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。階段四：術(shù)后4.5/5m～6/7m康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計(jì)劃雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的基本和體育項(xiàng)目的敏捷性練習(xí)單腿跳、三級(jí)跳達(dá)健側(cè)的85％等速肌力測(cè)試，股四頭肌及腘繩肌的力量，至少達(dá)健側(cè)的85％繼續(xù)靈活性和力量練習(xí)為了病人的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，開(kāi)始合適的超等長(zhǎng)訓(xùn)練敏捷性訓(xùn)練：側(cè)走交叉跑8字跑往返跑單腿和雙腿跳加速/減速/跳躍階梯練習(xí)根據(jù)病人需求，繼續(xù)長(zhǎng)距離跑為患者選擇合適的特殊體育練習(xí)第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。8字跑折返跑單腿跳雙腿跳敏捷性訓(xùn)練第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。敏捷性訓(xùn)練Agilityladderdrills第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。當(dāng)ACL合并其他損傷時(shí)……ACL＋LCL防止內(nèi)翻應(yīng)力ACL+MCL防止外翻應(yīng)力ACL+半月板6周內(nèi)不超過(guò)90度的下蹲；假設(shè)是半月板縫合術(shù)，以半月板的康復(fù)進(jìn)程為主第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。參考文獻(xiàn)：【1】鄭小飛，黃華揚(yáng)，張余，尹慶水．關(guān)節(jié)鏡下自體、異體骨－髕腱－骨與半腱肌腱３種重建前交叉韌帶方法的療效比較．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)．2022-05-14.13(20):2904【2】王芝琴，李友寒．運(yùn)發(fā)動(dòng)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的機(jī)制及重建治療．湖南科技學(xué)院學(xué)報(bào)．2007-4.28(4):177【3】覃東，孫樂(lè)蓉．創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙的系統(tǒng)康復(fù)治療．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志．2022,23(2):173第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)前交叉韌帶〔ACL〕損傷后的康復(fù)訓(xùn)練。前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)較常見(jiàn)又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷。今年研究發(fā)現(xiàn)，ACL損傷多因膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α咳狈瓦\(yùn)動(dòng)技術(shù)動(dòng)作的錯(cuò)誤或運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)不充足引起。2、手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)——目前最佳答案的外科手術(shù)。自體、異體髕腱和腘繩肌腱〔半腱肌/股薄肌腱〕移植重建為最常用的3種方法【1】。支具：0~1w，活動(dòng)和睡覺(jué)時(shí)支具鎖定在完全伸直位。開(kāi)始股四頭肌閉鏈運(yùn)動(dòng)（半蹲、微蹲等）第三十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。冬季瘙癢癥大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類(lèi)別皮膚科/神經(jīng)功能障礙性皮膚病/癢疹I(lǐng)CD號(hào)I28.2概述冬季瘙癢癥又稱(chēng)皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)，裂隙性濕疹(eczemacraquele)，冬令濕疹。主要見(jiàn)于老年人皮膚，特別是小腿、前臂和手部發(fā)生以干燥和發(fā)裂為突出的濕疹樣皮炎。流行病學(xué)本病好發(fā)于夏季，有過(guò)敏體質(zhì)的人多發(fā)，嬰幼兒的發(fā)病率高于成年人。病因皮膚中皮脂缺乏及水分丟失可能是主要的原因。而造成皮脂缺乏的因素很多，有皮膚自然干燥伴明顯皮脂缺乏、年齡(老年者)、疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚萎縮、硬化、缺汗、內(nèi)分泌功能減退、環(huán)境濕度、角層貯藏水分的完整性破壞等。發(fā)病機(jī)制某些疾病如癌癥、肝膽疾病、HIV感染、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物或接觸某些化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致表皮水分減少、皮膚干燥等均可發(fā)生皮膚瘙癢，經(jīng)常搔抓進(jìn)而出現(xiàn)炎癥而發(fā)病。臨床表現(xiàn)皮膚干燥，或有少許柔軟細(xì)薄鱗屑，皮膚皺紋清楚，因血流緩慢，局部溫度比正常低。掌部皮膚較粗糙，特別在指墊處，紋路寬深，重者出現(xiàn)裂隙。因反復(fù)搔抓后可發(fā)生炎性程度不同的濕疹，以丘斑疹為主，水皰、糜爛或滲出較少。反復(fù)發(fā)生，病程慢性，可經(jīng)久不愈?；颊咂つw可見(jiàn)開(kāi)裂，開(kāi)裂可以分為3個(gè)階段，稱(chēng)為皴裂、?裂和皸裂，皴裂可見(jiàn)于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側(cè)，天然帶方形鱗屑，像魚(yú)鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長(zhǎng)出；可無(wú)主觀感覺(jué)，或稍有不同程度的癢感。臨床表現(xiàn)老年人鱗屑較多，抓之層層脫落。如裂紋稍深，像?背一樣，稱(chēng)?裂。皸裂主要發(fā)生于手足，較深而痛，重者出血。本病好發(fā)于老年人，亦常見(jiàn)于秋風(fēng)后，小腿的皮膚，特別是小腿伸側(cè)。并發(fā)癥目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。診斷皮膚干燥，局部溫度比正常低。皮膚較粗糙，可見(jiàn)皮膚開(kāi)裂，見(jiàn)于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側(cè)，天然帶方形鱗屑，像魚(yú)鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長(zhǎng)出；就可考慮本病。鑒別診斷目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。治療住房?jī)?nèi)不要太干燥，沐浴時(shí)不宜用肥皂，浴水溫度不超過(guò)32℃。經(jīng)常外搽些潤(rùn)膚露或不含香料的單純霜。避免搔抓，必要時(shí)可口服具有止癢作用的抗過(guò)敏藥物。預(yù)后反復(fù)發(fā)生，病程慢性，可經(jīng)久不愈。預(yù)防本病好發(fā)于夏季，有過(guò)敏體質(zhì)的多發(fā)，嬰幼兒的發(fā)病率高于成年人。

1.去除病因(1)盡管濕疹的病因不易明確，但我們?nèi)匀粦?yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的系統(tǒng)檢查，盡量找出可能的病因，并加以去除。

(2)由過(guò)敏體質(zhì)的人，除了在衣食住行等方面盡量避免接觸容易引起過(guò)敏的物質(zhì)(詳見(jiàn)病因中的致敏物)意外，還應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，以便改善過(guò)敏體質(zhì)狀態(tài)。

2.避免刺激因素濕疹一旦發(fā)生，作為患者，要盡量避免刺激因素，包括搔抓、開(kāi)水燙洗、肥皂擦洗、飲酒及辛辣食