2022年醫(yī)學(xué)專題-腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)問題

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)相關(guān)問題探討2013.6第一頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容：1.腸內(nèi)營養(yǎng)的給入途徑(tújìng)選擇。2.腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥。第二頁，共五十三頁。一.腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的給入途徑選擇第三頁，共五十三頁。管飼途徑的選擇(xuǎnzé)原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單(jiǎndān)、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管第四頁，共五十三頁。ppt寶藏(bǎozàng)__提供第五頁，共五十三頁。有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸(shíèrzhǐcháng)/空腸管胃造口喂養(yǎng)(wèiyǎng)胃造口十二指腸/空腸(kōngcháng)喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管第六頁，共五十三頁。推薦(tuījiàn)意見：1.鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于2~3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）

2.接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C)

3.當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合(wěnhé)后，通過放置在吻合(wěnhé)口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）

4.非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第七頁，共五十三頁。常用(chánɡyònɡ)輸注途徑無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管(chángguǎn)）鼻胃管：鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔第八頁，共五十三頁。2.鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)管：螺旋管，重力管第九頁，共五十三頁。3.鼻空腸管(chángguǎn)置入技術(shù)：（1）X線下置入：第十頁，共五十三頁。3.鼻空腸管(chángguǎn)置入技術(shù)：（2）胃鏡下置入：第十一頁，共五十三頁。3.鼻空腸管(chángguǎn)置入技術(shù)：（3)術(shù)中置入：第十二頁，共五十三頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jìshù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)(jìshù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）PEG十二指腸造口空腸造口PEJ第十三頁，共五十三頁。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)3.膽汁(dǎnzhī)回輸2.胃腸減壓(jiǎnyā)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）第十四頁，共五十三頁。PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)：（上腹肋緣下中線外3-5cm處，常相對應(yīng)于于胃體前壁中下部）消毒(xiāodú)、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營養(yǎng)管（PEG-J）第十五頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)步驟第十六頁，共五十三頁。PEG術(shù)后注意事項(xiàng)PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEG-J術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑(zhìjì)、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過緊或滑脫移位第十七頁，共五十三頁。PEG管飼營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會減少患者(huànzhě)鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼第十八頁，共五十三頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jìshù)2.手術(shù)(shǒushù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口第十九頁，共五十三頁。胃造口：第二十頁，共五十三頁。胃造口：開腹PEJ置入術(shù)，輸注2周瑞能行腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)改善(gǎishàn)后拔除內(nèi)管變?yōu)槲冈殳浶形改c營養(yǎng)出院第二十一頁，共五十三頁?？漳c(kōngcháng)造口：我院胃癌術(shù)中均置入空腸造瘺管空腸造瘺的優(yōu)勢：1早期拔出胃管，或不插胃管，減少老年病人的肺部感染。2長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，耐受性好。3早期治療性營養(yǎng)支持，化療(huàliáo)期間營養(yǎng)支持治療。4胃癱，消化道瘺等并發(fā)癥的最佳治療。第二十二頁，共五十三頁?？漳c造瘺穿刺(chuāncì)套裝第二十三頁，共五十三頁。第二十四頁，共五十三頁。第二十五頁，共五十三頁。操作(cāozuò)簡便，省時(shí)。第二十六頁，共五十三頁。術(shù)后早期(zǎoqī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療第二十七頁，共五十三頁。術(shù)后化療(huàliáo)期間繼續(xù)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第二十八頁，共五十三頁。

a空腸造瘺管可長期留置，必要時(shí)更換。

b腫瘤病人圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)治療作用更重要。

c化療期間腫瘤病人的營養(yǎng)支持更有利于病人的身體機(jī)能恢復(fù)。第二十九頁，共五十三頁。本人(běnrén)認(rèn)為：建立(jiànlì)一條好的腸內(nèi)營養(yǎng)通路，不僅是危重病人的一條生路，更是外科醫(yī)生的一條后路。第三十頁，共五十三頁。2.腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的相關(guān)并發(fā)癥第三十一頁，共五十三頁。第三十二頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥水電平衡、酸堿平衡微量元素、維生素、礦物質(zhì)必需脂肪酸缺乏(quēfá)高血糖

低磷血癥再喂養(yǎng)綜合癥胃腸并發(fā)癥惡心、嘔吐消化吸收異常腹脹腹瀉(fùxiè)便秘機(jī)械并發(fā)癥置管喂養(yǎng)管管道阻塞誤吸第三十三頁，共五十三頁。患者(huànzhě)為什么會發(fā)生腹瀉？

occupied原因(yuányīn)？第三十四頁，共五十三頁。

開始(kāishǐ)喂養(yǎng)速度太快？無論什么時(shí)候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實(shí)施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始(qǐshǐ)喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者(huànzhě)會發(fā)生腹瀉？

第三十五頁，共五十三頁。

食物(shíwù)的組成？

采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！

長時(shí)間禁食后，緩慢增加含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)

采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞?/p>

膳食不耐受？

改變(gǎibiàn)處方組成

膳食中脂肪(zhīfáng)含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉？

第三十六頁，共五十三頁。

喂養(yǎng)(wèiyǎng)速度太快?

降低喂養(yǎng)速率！

改變喂養(yǎng)類型(從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量

建議降低輸注速率，輸注時(shí)間(shíjiān)12-20小時(shí)以上為什么患者會發(fā)生(fāshēng)腹瀉？

第三十七頁，共五十三頁。

血糖(xuètáng)控制不良的糖尿病患者:

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!為什么患者(huànzhě)會發(fā)生腹瀉？

代謝(dàixiè)紊亂？第三十八頁，共五十三頁。低白蛋白血癥(<3.０g/dl):營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方!!（如瑞高）采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)為什么患者(huànzhě)會發(fā)生腹瀉？

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(zhǐbiāo)？

第三十九頁，共五十三頁。

排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(腸道菌群失調(diào))

使用益生菌，增加膳食纖維(xiānwéi)(e.g.pectine..),

如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)!

-如果可能，請不要使用以下藥物:

山梨醇乳糖

或

高滲透壓

藥物充分稀釋藥物!

藥物(yàowù)治療所致？

為什么患者(huànzhě)會發(fā)生腹瀉？

第四十頁，共五十三頁。腹瀉(fùxiè)的對策減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(選擇低滲透壓的產(chǎn)品）

建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方

檢查血白蛋白濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發(fā)的腸炎(chángyán)？X-ray腸炎？

衛(wèi)生？(操作系統(tǒng)，食物，水)

第四十一頁，共五十三頁。原因(yuányīn)？為什么患者有飽脹(bǎozhànɡ)感,惡心感與嘔吐感？第四十二頁，共五十三頁。

容量(róngliàng)超載?

減低(jiǎndī)輸注速率!!減少總液體量!!

改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)減少一次性入量，改成緩慢滴注!為什么患者(huànzhě)有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第四十三頁，共五十三頁。

胃排空(páikōnɡ)延遲?

小腸營養(yǎng)(e.g.十二指腸-空腸喂養(yǎng)管)

-PEG,PEJ

-PEG(胃腸減壓)

-空腸造口(NCJ)使用胃腸道動力促進(jìn)藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)始終采用泵輸注方式，開始喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)劑量應(yīng)小!!右側(cè)(yòucè)體位有利于胃內(nèi)容物通過幽門為什么患者有飽脹(bǎozhànɡ)感,惡心感與嘔吐感？第四十四頁，共五十三頁。

臥床(wòchuánɡ)患者？

如有可能(kěnéng)，增加運(yùn)動!!

患者(huànzhě)體位?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持30~60分鐘為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第四十五頁，共五十三頁。

.原因？為什么患者(huànzhě)會發(fā)生誤吸？第四十六頁，共五十三頁。

吞咽困難?

抬高(táiɡāo)床頭部位!!

(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

正常唾液的吸除!

口腔清潔!患者什么時(shí)候(shíhou)會發(fā)生誤吸？第四十七頁，共五十三頁。

意識障礙?

抬高床頭部位!! (約30°~45°) 采用泵動力(dònglì)輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式!

采用空腸喂養(yǎng)管!

e.g.JetPEG(空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓) 定期對護(hù)理隊(duì)伍及家庭成員的培訓(xùn)!!

患者什么(shénme)時(shí)候會發(fā)生誤吸？第四十八頁，共五十三頁。

管道(guǎndào)移位?

(常發(fā)生于鼻胃管-太粗？)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!! PEG:

仔細(xì)移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)!!

患者什么(shénme)時(shí)候會發(fā)生誤吸？第四十九頁，共五十三頁。第五十頁，共五十三頁。中心法則(zhōnɡxīnfǎzé)如果(rúguǒ)腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分

消化功能----腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有

部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合第五十一頁，共五十三頁。Than