2022年醫(yī)學(xué)專題-腸外營養(yǎng)現(xiàn)狀及進(jìn)展

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的現(xiàn)狀、進(jìn)展第一頁，共一百三十四頁。20世紀(jì)(shìjì)后半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的里程碑腸外營養(yǎng)醫(yī)學(xué)(yīxué)影像學(xué)微創(chuàng)外科重癥監(jiān)護(hù)器官移植第二頁，共一百三十四頁。PN/EN－20世紀(jì)(shìjì)重大進(jìn)展1968年Dudrick、Randell首創(chuàng)TPN及EN制劑、設(shè)備不斷更新已有30余年的臨床經(jīng)驗是危重病人的治療(zhìliáo)措施之一第三頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)支持的成功(chénggōng)病例--腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、多發(fā)腸瘺第四頁，共一百三十四頁。Multipletraumaticbowelfistula第五頁，共一百三十四頁。第六頁，共一百三十四頁。

collectionandinfusionfor5monthsEnteralnutrition第七頁，共一百三十四頁。第八頁，共一百三十四頁。第九頁，共一百三十四頁。colonvenacavajejunumfistulaspapilladuodenumstomachpancreaseGB第十頁，共一百三十四頁。第十一頁，共一百三十四頁。第十二頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)支持的成功(chénggōng)病例（續(xù)）“無腸女”的23年第十三頁，共一百三十四頁?！盁o腸女”的23年全小腸(xiǎocháng)及右半結(jié)腸切除HPN23年后（LCT）世界(shìjiè)首例第十四頁，共一百三十四頁。PN/EN－20世紀(jì)(shìjì)重大進(jìn)展但是：地區(qū)、單位發(fā)展不平衡反映在：非規(guī)范操作－非常普遍(pǔbiàn)后果：效果差，并發(fā)癥多，資源浪費(fèi)第十五頁，共一百三十四頁。今天(jīntiān)的主題臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)腸外營養(yǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展（強(qiáng)調(diào)“全合一”的概念）

藥理(yàolǐ)營養(yǎng)的應(yīng)用及發(fā)展第十六頁，共一百三十四頁。為什么要進(jìn)行營養(yǎng)(yíngyǎng)支持？第十七頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良在臨床(línchuánɡ)各科普遍發(fā)生國家病人組發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科32～45USA全科普外科31UK矯形外科18UK普外科17～44UK炎性腸病30～50第十八頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)重要(zhòngyào)生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長

第十九頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)呼吸(hūxī)功能第二十頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)心功能第二十一頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)胃腸功能第二十二頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)

免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后(yùhòu)差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響第二十三頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)并發(fā)癥增加(zēngjiā)死亡率增加住院期延長康復(fù)期延長醫(yī)療費(fèi)增加第二十四頁，共一百三十四頁。第二十五頁，共一百三十四頁。一、基本理論(lǐlùn)復(fù)習(xí)第二十六頁，共一百三十四頁。手術(shù)、感染、創(chuàng)傷(chuāngshāng)后的打擊一次打擊(dǎjī)、應(yīng)激反應(yīng)、高代謝狀態(tài)一般營養(yǎng)支持—廣泛接受二次打擊、SIRS、MODS藥理營養(yǎng)素應(yīng)用—日益重視

第二十七頁，共一百三十四頁。應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體(jītǐ)代謝變化創(chuàng)傷和感染交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)胰島素分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素(jīsù)、腎上腺皮質(zhì)激素(jīsù)、抗利尿激素分泌第二十八頁，共一百三十四頁。高代謝(dàixiè)狀態(tài)肝臟合成急性(jíxìng)相蛋白增加

C-反應(yīng)蛋白，纖維蛋白原，淀粉樣A蛋白，銅藍(lán)蛋白等

機(jī)體的靜息能量消耗（REE）增高第二十九頁，共一百三十四頁。高分解代謝特征(tèzhēng)

正常(zhèngcháng)成人的REE約為104.6KJ（25Kcal/kg/d）創(chuàng)傷、感染REE可增加20%～40%大面積燒傷的REE增加50%～100%第三十頁，共一百三十四頁。高分解代謝特征(tèzhēng)無并發(fā)癥的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，REE通常在創(chuàng)傷后3～5天達(dá)到高峰(gāofēng)，隨后緩慢下降并發(fā)感染REE數(shù)周或數(shù)月處于較高狀態(tài)發(fā)熱增加能量消耗，體溫每升高1℃，能量消耗增加10%～15%第三十一頁，共一百三十四頁。蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)變化應(yīng)激胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺機(jī)體蛋白(dànbái)質(zhì)分解骨骼肌蛋白(dànbái)合成第三十二頁，共一百三十四頁。蛋白質(zhì)的代謝(dàixiè)變化蛋白質(zhì)喪失增加蛋白質(zhì)分解加速(jiāsù)而合成減少危重病人可喪失約20%機(jī)體蛋白質(zhì)，骨骼肌萎縮和負(fù)氮平衡大量的瘦肉體（leanbodymass）消耗將增加危重病人的病死率第三十三頁，共一百三十四頁。糖代謝(dàixiè)紊亂兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加機(jī)體對糖的需要增加急性相蛋白(dànbái)是糖結(jié)合蛋白(dànbái)，其大量合成需要糖的參與

免疫系統(tǒng)、傷口肉芽組織、各種炎性細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等都依賴葡萄糖直接供能第三十四頁，共一百三十四頁。脂肪代謝(dàixiè)變化脂肪(zhīfáng)動員加速，氧化增加，血中極低密度脂蛋白、甘油三酯及游離脂肪(zhīfáng)酸濃度增加分解激素水平升高可使創(chuàng)傷后脂肪分解增加，合成減少第三十五頁，共一百三十四頁。早期科學(xué)補(bǔ)充能量(néngliàng)和氮以糾正一次打擊所致的高分解狀態(tài)是臨床治療的重要環(huán)節(jié)第三十六頁，共一百三十四頁。!第二次打擊(dǎjī)更具威脅1、邱海波等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民(rénmín)軍醫(yī)出版社。2001，162、RichardD.G.,etal.ProceedingofNutritionSociety60:403~410,2001早期(zǎoqī)處理抗感染清創(chuàng)抗休克(原發(fā)病)第一次打擊感染、創(chuàng)傷、休克后期處理改善腸功能調(diào)整SIRS-CARS抗感染后期處理不當(dāng)，后果往往比早期損傷的結(jié)果更嚴(yán)重，更具危害性單臟器功能衰竭為主第二次打擊近90%為多器官功能障礙~3天3~7天第三十七頁，共一百三十四頁。導(dǎo)致(dǎozhì)第二次打擊的三大環(huán)節(jié)1、邱海波等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療(zhìliáo)。第1版。人民軍醫(yī)出版社。2001，132、任成山綜述。中國危重病急救醫(yī)學(xué)。11(8)，1999MODS炎癥細(xì)胞激活瀑布(pùbù)式炎性介質(zhì)釋放免疫細(xì)胞調(diào)亡腸道屏障障礙毒素和細(xì)菌移位組織缺血再灌注自由基大量形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征CARS失衡第三十八頁，共一百三十四頁。

全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)1、邱海波(hǎibō)等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民軍醫(yī)出版社。2001，13炎癥性細(xì)胞因子TNFIL-1IL-2IL-6IL8自由(zìyóu)基類介質(zhì)氧自由基氮氧自由基脂質(zhì)代謝產(chǎn)物白三烯前列腺素血小板活化因子其它溶酶體酶緩激肽組胺補(bǔ)體激活產(chǎn)物各種炎癥介質(zhì)均參與組織損傷炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的瀑布式炎癥反應(yīng)第三十九頁，共一百三十四頁。藥理營養(yǎng)預(yù)防或減輕二次打擊是減少并發(fā)癥降低(jiàngdī)死亡率的重要措施第四十頁，共一百三十四頁。怎樣(zěnyàng)進(jìn)行營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評價營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)成分的構(gòu)成(gòuchéng)營養(yǎng)支持的時機(jī)營養(yǎng)液輸注的順序第四十一頁，共一百三十四頁。

目的

①了解(liǎojiě)病人的營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持的方案。

②觀察營養(yǎng)支持的效果。

方法

結(jié)合病史、體檢及化驗結(jié)果綜合判定；

連續(xù)估計，動態(tài)觀察。

病人(bìngrén)營養(yǎng)狀況的判定第四十二頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良病人(bìngrén)的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良(adultmarasmus)

熱卡攝入不足。低白蛋白血癥性營養(yǎng)不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正?；蜉^多。表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量(cèliáng)指標(biāo)正?；蚋哂谡??；旌闲蜖I養(yǎng)不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及熱卡攝入均不足，表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量指標(biāo)均低于正常。第四十三頁，共一百三十四頁。病史

營養(yǎng)不良的原因

人體測量(cèliáng)指標(biāo)體重(tǐzhòng)(kg)=×100％

體重(tǐzhòng)

實測體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時體重體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀況>90無營養(yǎng)不良80~90輕度營養(yǎng)不良60~80中度營養(yǎng)不良<60重度營養(yǎng)不良第四十四頁，共一百三十四頁。體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（m）220-25：正常>30：肥胖18-20：可能(kěnéng)營養(yǎng)不良<18：營養(yǎng)不良男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險極大BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良第四十五頁，共一百三十四頁。三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表(dàibiǎo)全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF第四十六頁，共一百三十四頁。肌酐/身高指數(shù)

從腎臟(shènzàng)排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時實際排泄(páixiè)肌酐量(mmol)標(biāo)準(zhǔn)24小時尿肌酐排泄量（mmol)×100％第四十七頁，共一百三十四頁。血漿蛋白測定

①白蛋白：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白：肝臟(gānzàng)合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵

的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白：

半衰期短，約2-3天。第四十八頁，共一百三十四頁。氮平衡測定

氮平衡=24小時攝入氮量–24小時總氮喪失量

免疫功能測定

營養(yǎng)不良能影響(yǐngxiǎng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

淋巴細(xì)胞總數(shù)：淋巴細(xì)胞總數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率第四十九頁，共一百三十四頁。皮膚實驗

用多種抗原（結(jié)核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、鏈球菌激酶–鏈球菌脫氧核糖核酸酶等）0.1ml,分別同時皮內(nèi)注射。

24-48小時后：

皮膚風(fēng)團(tuán)

<5mm為（-）

>5mm為（+）

若兩項（+）

提示細(xì)胞(xìbāo)免疫有反應(yīng)性。第五十頁，共一百三十四頁。常用(chánɡyònɡ)營養(yǎng)指標(biāo)參考值

項目正常值輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良

TSFM>10mm40%-50%30%-39%<30%

F>13mm40%-50%30%-39%<30%

MACM>20.2mm40%-50%30%-39%<30%

F>18.6mm40%-50%30%-39%<30%

BW>90%80%-90%60%-80%<60%

CHI>160%-80%40%-59%<40%

ALB>35g/L28-34g/L21-27g/L<21g/L

TF2.5-2.g/L1.8-2g/L1.6-1.8g/L<1.6g/L

TLC>2×109/L1.2-2×109/L0.9-1.2×109/L<0.9×109/L

ST+++-第五十一頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險=

營養(yǎng)不良＋將要發(fā)生營養(yǎng)不良的總和NRS(營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查）2002方法是目前唯一的與疾病結(jié)局相結(jié)合的工具營養(yǎng)不良危險(wēixiǎn)篩選評價第五十二頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良風(fēng)險(fēngxiǎn)篩選評價

總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)(yíngyǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第五十三頁，共一百三十四頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN,TPN)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN）第五十四頁，共一百三十四頁。能量/蛋白質(zhì)攝取不足(bùzú)的病人胃腸道功能(gōngnéng)有無腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補(bǔ)充第五十五頁，共一百三十四頁。我們(wǒmen)的經(jīng)驗對短期營養(yǎng)支持的病人PN安全有效、操作規(guī)范容易實施、不可偏廢對長期營養(yǎng)支持的病人早期PN、胃腸功能恢復(fù)(huīfù)后PN+EN，逐步過渡到TEN第五十六頁，共一百三十四頁。二.腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的現(xiàn)狀及發(fā)展第五十七頁，共一百三十四頁。1.營養(yǎng)(yíngyǎng)支持原則應(yīng)激早期(zǎoqī)（13d）

蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，合成受抑營養(yǎng)支持不可能阻止分解代謝體內(nèi)沒有“儲備”的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡器官功能受損合適的營養(yǎng)支持時機(jī)：在復(fù)蘇成功之后，內(nèi)環(huán)境必須穩(wěn)定“早期營養(yǎng)支持”的概念－傷后、術(shù)后2448h（不必更早）第五十八頁，共一百三十四頁。1.營養(yǎng)(yíngyǎng)支持原則（續(xù)）應(yīng)激后的能量需求－比預(yù)想值低

2530kcal/（kg·d）已能基本滿足需要

提倡低熱量供給應(yīng)激后－普遍存在糖代謝紊亂(wěnluàn)胰島素抵抗

高糖血癥－發(fā)生率很高應(yīng)激后－脂肪代謝率加快中鏈脂肪乳劑（MCT）的氧化代謝更快MCT對肝功能的影響較小第五十九頁，共一百三十四頁。2、PN的基本概念非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給(gōngjǐ)機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來源。脂肪乳＋葡萄糖糖脂比–葡萄糖與脂肪乳的比例40：60～60：40第六十頁，共一百三十四頁。PN的基本概念（續(xù)）

氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療(zhìliáo)型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿足機(jī)體需要。要糾正補(bǔ)充白蛋白作為營養(yǎng)支持的錯誤觀念

熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200：1

正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ)第六十一頁，共一百三十四頁。3、如何為病人計算(jìsuàn)腸外營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為8.5%250ml樂凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡(niánlíng)體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第六十二頁，共一百三十四頁。如何(rúhé)為病人計算腸外營養(yǎng)處方（續(xù)）第四步：根據(jù)雙能源(néngyuán)系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal折合為20%250ml力能脂肪乳：750/500=1.5瓶折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂第六十三頁，共一百三十四頁。4、PN制劑(zhìjì)的發(fā)展

數(shù)十年來有迅速發(fā)展PN產(chǎn)品－已極豐富配方合理、成分齊全(qíquán)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制嚴(yán)格不少產(chǎn)品已連續(xù)應(yīng)用30余年－有良好的安全性和有效性第六十四頁，共一百三十四頁。脂肪(zhīfáng)乳劑的臨床應(yīng)用及發(fā)展1.概述2.當(dāng)前(dāngqián)常用的LCT及MCT/LCT制劑3.新制劑簡介第六十五頁，共一百三十四頁。概述(ɡàishù)PN仍是危重病人的重要治療措施之一PN的主要并發(fā)癥：糖代謝紊亂（高糖血癥）、肝功能損害及導(dǎo)管感染重要的預(yù)防措施：

低熱量供給糖脂混合能源關(guān)注脂肪乳劑的合理應(yīng)用(yìngyòng)及進(jìn)展－具有臨床意義第六十六頁，共一百三十四頁。第二代第三代第一代中長鏈脂肪乳橄欖油脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳魚油脂肪乳SMOF長鏈脂肪(zhīfáng)乳劑脂肪(zhīfáng)乳劑的發(fā)展史第六十七頁，共一百三十四頁。脂肪(zhīfáng)乳劑的發(fā)展史第一代（60年代）傳統(tǒng)制劑(zhìjì)（大豆油、紅花油）長鏈乳劑（LCT）－（Intralipid）第二代（1980－2000）減少PUFA的乳劑：MCT/LCT、橄欖油、結(jié)構(gòu)乳

（LipofundinMCT/LCT、力能、ClinOleic、Structolipid）第三代（21世紀(jì)）含魚油（FA）的制劑

（Omegaven、SMOF）第六十八頁，共一百三十四頁。臨床上廣泛(guǎngfàn)使用兩類脂肪乳劑：含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT）含8～10個碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）

第六十九頁，共一百三十四頁。LCT優(yōu)點含必需脂肪酸不足需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)(zhuàngtài)時，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化第七十頁，共一百三十四頁。

MCT優(yōu)點水解氧化(yǎnghuà)快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對免疫系統(tǒng)影響小不足不含必需脂肪酸第七十一頁，共一百三十四頁。長鏈脂肪酸的結(jié)構(gòu)(jiégòu)第七十二頁，共一百三十四頁。中長鏈脂肪酸的物理(wùlǐ)混合第七十三頁，共一百三十四頁。結(jié)構(gòu)(jiégòu)脂肪乳第七十四頁，共一百三十四頁。結(jié)構(gòu)(jiégòu)脂肪乳的優(yōu)勢

(1)嚴(yán)格控制的血甘油三酯和中鏈脂肪酸水平

(Nordenstr?metal1995,Flaattenetal1995,Kruimeletal1997)可靠(kěkào)的必需脂肪酸來源和Intralipid?具有相似的耐受性(Nordenstr?metal1995,Sandstr?metal1993,Bellantoneetal1999)第七十五頁，共一百三十四頁。快速的能量(néngliàng)供給

(Sandstr?metal1995)與傳統(tǒng)長鏈和中長鏈脂肪乳相比更好的節(jié)氮效應(yīng)

(Kruimeletal1997,Lindgrenetal2001)更好的中長鏈混合模式結(jié)構(gòu)(jiégòu)脂肪乳的優(yōu)勢

(2)第七十六頁，共一百三十四頁。關(guān)于(guānyú)橄欖油的研究很多研究已經(jīng)證明其理論上的有益效果… …但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險因子對中風(fēng)病人的影響很大程度上尚不明確對1984-1992年7450名受試者的血漿(xuèjiāng)標(biāo)本進(jìn)行檢驗，截至1998年,197例發(fā)生中風(fēng)Threecontrolspercasewerematched第七十七頁，共一百三十四頁。關(guān)于(guānyú)橄欖油的研究總結(jié):

體外試驗表明橄欖油不會(bùhuì)對體內(nèi)由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能造成影響

(CalderPC.ESPEN1998)第七十八頁，共一百三十四頁。Omega-3脂肪酸魚油(yúyóu)ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）第七十九頁，共一百三十四頁。魚油(yúyóu)

含量(hánliàng)取決于魚的不同種類

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3第八十頁，共一百三十四頁。魚油(yúyóu)在胰腺癌中的應(yīng)用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

對42名癌癥惡液質(zhì)患者的白介素-6水平進(jìn)行(jìnxíng)評估并與具有可比性的對照組進(jìn)行(jìnxíng)比較

(59ng/mlvs24;p<0.001)60天內(nèi)死亡的患者白介素-6水平較其他患者高

(113vs45;p=0.004)第八十一頁，共一百三十四頁。魚油(yúyóu)在胰腺癌中的應(yīng)用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周內(nèi)用魚油進(jìn)行(jìnxíng)積極的治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對照組相同第八十二頁，共一百三十四頁。10%魚油(yúyóu)脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA異體干細(xì)胞txMars2002無法康復(fù)狀態(tài)(zhuàngtài)魚油Jul2002回家Sept2002必需(bìxū)脂肪酸缺乏

大豆

變態(tài)反應(yīng)目前病人狀況良好!第八十三頁，共一百三十四頁。未來的脂肪(zhīfáng)乳劑SMOF大豆油 30%MCT 30%橄欖油 25%魚油(yúyóu)

15%+維生素E第八十四頁，共一百三十四頁。

PN的實施重要原則－制成“全合一”（TNA）后再輸入只有各營養(yǎng)素的同時輸入－才能有蛋白質(zhì)合成(héchéng)的效果有效性的理論基礎(chǔ)－熱－提供動力氮－提供原料5.規(guī)范(guīfàn)PN的實施第八十五頁，共一百三十四頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)輸注方式：單瓶輸注or全合一國內(nèi)臨床(línchuánɡ)使用腸外營養(yǎng)產(chǎn)品時較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸第八十六頁，共一百三十四頁。機(jī)體正常(zhèngcháng)能量代謝的機(jī)制糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供給(gōngjǐ)氨基酸：合成代謝的中心如果給予患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大(sāndà)代謝底物都必須同時投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷第八十七頁，共一百三十四頁。不平衡供給(gōngjǐ)的營養(yǎng)缺陷-1單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織(zǔzhī)會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦組織、肝臟功能(gōngnéng)造成損害第八十八頁，共一百三十四頁。病人AA×單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效(yǒuxiào)用于氮合成加重(jiāzhòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥第八十九頁，共一百三十四頁。不平衡(pínghéng)供給的營養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管(xuèguǎn)內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差第九十頁，共一百三十四頁。AA糖

單獨(dú)(dāndú)將糖和氨基酸一起串輸病人(bìngrén)×單獨(dú)輸注糖和氨基酸：

無法有效(yǒuxiào)促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法使兩種成分無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差第九十一頁，共一百三十四頁。含脂肪乳的PN：降低(jiàngdī)并發(fā)癥美國胃腸病學(xué)會腸外營養(yǎng)技術(shù)(jìshù)評估報告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

第九十二頁，共一百三十四頁。脂肪是腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕(jiǎnqīng)肺功能負(fù)擔(dān)對血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001第九十三頁，共一百三十四頁。不平衡供給的營養(yǎng)(yíngyǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集(jùjí)肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱第九十四頁，共一百三十四頁。脂肪(zhīfáng)的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪(zhīfáng)在細(xì)胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪(zhīfáng)超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝(dàixiè)變化第九十五頁，共一百三十四頁。單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(fēngxiǎn)大FAT病人×第九十六頁，共一百三十四頁。AminoAcidsLipidsGlucose腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)最佳輸注方式—全合一單瓶輸注系統(tǒng)(xìtǒng)全合一(héyī)系統(tǒng)第九十七頁，共一百三十四頁。“全合一(héyī)”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制到同一容器(玻璃瓶或塑料袋)，并同時輸注病人。第九十八頁，共一百三十四頁。種類營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素水Water電解質(zhì)Sodium（鈉）蛋白質(zhì)Aminoacids（氨基酸）Potassium（鉀）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（鈣）脂肪Linoleicacid（亞油酸）Magnesium（鎂）Linolenicacid（亞麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性維生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（鐵）Riboflavin（核黃素，B2）Zinc（鋅）Niacin（煙酸）Copper（銅）VitaminB6Chromium（鉻）Folacin（葉酸）Manganese（錳）VitaminB12（維生素B12）Selenium（硒）Pantothenicacid（泛酸）Molybdenum（鉬）Biotin（生物素）Fluor（氟）AscorbicAcid（維生素C）Iodine（碘）脂溶性維生素VitaminA（維生素A）VitaminD（維生素D）VitaminK（維生素K）Tocopherol（維生素E）全合一(héyī)的全部必需營養(yǎng)素第九十九頁，共一百三十四頁。全合一(héyī)的優(yōu)點保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素營養(yǎng)素得到最有效利用，促進(jìn)氮平衡營養(yǎng)素得到稀釋增加耐受性，降低(jiàngdī)并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生減少床邊操作全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護(hù)理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%改善患者狀況，患者活動更自如

第一百頁，共一百三十四頁。什么(shénme)才是真正的全合一？？第一百零一頁，共一百三十四頁。用三通(sāntōnɡ)接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率(sùlǜ)輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸無法達(dá)到真正(zhēnzhèng)的全合一第一百零二頁，共一百三十四頁。全合一配置(pèizhì)的要求人員要求-全合一(héyī)相關(guān)知識50種成份復(fù)雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability)營養(yǎng)素相容性(Compatibility)無菌操作營養(yǎng)素的添加順序添加其它藥品問題設(shè)備要求–ClassA無菌條件使用多層袋(MultilayeredBag)管理和操作規(guī)范質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范磷酸鈣結(jié)晶(jiéjīng)第一百零三頁，共一百三十四頁。配制(pèizhì)TNA液第一百零四頁，共一百三十四頁。TNA液配制(pèizhì)第一百零五頁，共一百三十四頁。TNA液配制(pèizhì)完成第一百零六頁，共一百三十四頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用趨勢規(guī)范化的全合一配置中心：環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求參考國外經(jīng)驗，配置中心的工作重點為配置個體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營養(yǎng)物質(zhì)通過(tōngguò)周圍靜脈輸注全合一營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用第一百零七頁，共一百三十四頁。三腔袋：全合一(héyī)從理論到實踐的突破標(biāo)準(zhǔn)化PN配方，滿足80%以上患者腸外營養(yǎng)需要適合“低熱量需要”、器官功能正常者無需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒鐘內(nèi)即可完成(wánchéng)可完全避免溶液的受污染熱、氮同時輸入，符合生理節(jié)氮效果顯著

第一百零八頁，共一百三十四頁。三腔袋（卡文）葡萄糖溶液(róngyè)氨基酸溶液(róngyè)脂肪(zhīfáng)乳劑第一百零九頁，共一百三十四頁。三.藥理營養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用及發(fā)展第一百一十頁，共一百三十四頁。概念(gàiniàn)的變遷免疫營養(yǎng)(yíngyǎng)（Immunonutrition）藥理營養(yǎng)（Pharmaco-nutrition）第一百一十一頁，共一百三十四頁。免疫(miǎnyì)營養(yǎng)（immunonutrition）在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度(guòdù)的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）第一百一十二頁，共一百三十四頁。Immunonutritioninthecriticallyill:fromoldapproachestonewparadigms.Heyland&Dhaliwal：……也許免疫營養(yǎng)是代表了“舊”的方式。而藥理營養(yǎng)（Pharmaco-nutrition）可能代表新的治療(zhìliáo)模式。IntersiveCareMed,2005;31:501第一百一十三頁，共一百三十四頁。目前已應(yīng)用(yìngyòng)到臨床的藥理營養(yǎng)素

ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Arginine）核苷和核苷酸膳食(shànshí)纖維等第一百一十四頁，共一百三十四頁。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）在營養(yǎng)學(xué)上意義(yìyì)較大的ω-3系列：

ALA(α-亞麻酸)EPA(20碳5烯酸)DHA(22碳6烯酸)EPA和DHA富含于魚油中ALA、EPA及DHA可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化第一百一十五頁，共一百三十四頁。EPA具有對抗和阻止由ω-6PUFA產(chǎn)生炎性介質(zhì)(jièzhì)花生四烯酸的作用減少心腦缺血性疾病促進(jìn)腦發(fā)育抗血栓降血脂第一百一十六頁，共一百三十四頁。腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)用ω-3PUFA

可降低創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染后病人的代謝率改善機(jī)體的免疫功能減少蛋白質(zhì)的消耗第一百一十七頁，共一百三十四頁。谷氨酰胺（Glutamine）體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用是生長迅速細(xì)胞的主要能源(néngyuán)物質(zhì)第一百一十八頁，共一百三十四頁。谷氨酰胺（Glutamine）應(yīng)激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸具有重要(zhòngyào)的免疫調(diào)節(jié)作用

外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡第一百一十九頁，共一百三十四頁。精氨酸（Arginine)具有營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用營養(yǎng)作用精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過刺激(cìjī)生長激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡第一百二十頁，共一百三十四頁。精氨酸

（Arginine)

免疫調(diào)節(jié)作用精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防御(fángyù)感染能力

腸外或腸內(nèi)途徑提供25～30g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能第一百二十一頁，共一百三十四頁。幾個(jǐɡè)臨床具體問題1.PN液的單瓶輸注2.忽視氮的輸入量3.濫用血制品的現(xiàn)象4.LCT乳劑是否已經(jīng)過時(guò〃shí)5.重視微營養(yǎng)素的添加

第一百二十二頁，共一百三十四頁。1.PN液的單瓶輸注目前單瓶輸注PN液的現(xiàn)象－臨床上非常普遍

“補(bǔ)品”－是極大的誤導(dǎo)！單瓶輸注的弊端單獨(dú)輸入的氨基酸：部分將被氧化供能－浪費(fèi)！單獨(dú)輸入脂肪乳劑(rǔjì)：1.是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因機(jī)體利用速度慢，10％500ml需耗時56h輸注太快胸悶、心悸2.沒有合成原料（氮），不可能發(fā)揮營養(yǎng)支持作用規(guī)范的做法－配制成TNA后輸入

第一百二十三頁，共一百三十四頁。2.忽視(hūshì)氮的輸入量補(bǔ)充含氮物質(zhì)（氨基酸液）－與一般輸液的區(qū)別