生殖道衣原體感染診治進展

自20世紀80年代性病在我國重新流行以來，對除淋球菌以外，由沙眼衣原體(C.Trachomatis,Ct)、解脲脲原體及其他病原體引起的，與性傳播相關的尿道炎和宮頸炎均稱為非淋菌性尿道炎(宮頸炎)(nongonococcalurethritis，NGU)。NGU的疾病定義不夠明確，在衛(wèi)生部2007年頒布的《全國性病監(jiān)測點監(jiān)測方案》中規(guī)定，全國性病監(jiān)測點的監(jiān)測病種為淋病、梅毒、尖銳濕疣、生殖器皰疹和生殖道沙眼衣原體感染(genitalchlamydialinfections，GCI)，已將GCI作為單獨的性病病種。第一頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所GCI是我國常見的性傳播疾病。其發(fā)病率高，流行廣泛，對人體健康造成危害，已成為較為嚴重的公共衛(wèi)生問題。據世界衛(wèi)生組織估計，全球每年GCI新發(fā)病例有9200萬；而淋病只有6200萬，梅毒1200萬。第二頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所全國105個監(jiān)測點性病發(fā)病率生殖道沙眼衣原體感染：2008年：32.29/10萬2009年：35.31/10萬，增長9.35%

第三頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所病原學1907年Harberstaedter和VonProwazek兩人在實驗動物結合膜分泌物的涂片中發(fā)現衣原體。開始階段因能通過過濾器，誤以為是濾過性病毒。現在認為衣原體是一種有RNA和DNA，能通過過濾器，嚴格細胞內寄生，以二分裂繁殖的原核細胞型微生物，廣義歸屬于細菌范疇。第四頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所衣原體屬包括四種：Ct，鸚鵡熱衣原體(C.psittaci,Cp)，肺炎衣原體(C.pneumoniae,Cp)，家禽衣原體(C.pecorum,Cpe)。第五頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所衣原體在宿主細胞內生長繁殖，具有特殊的兩相生活周期，兩種不同的顆粒結構:原體(ElementarybodyEB)具有感染性，發(fā)育成熟期的原體小而致密。成熟的包涵體內有大量原體，可存在于細胞外，有傳染性。衣原體感染宿主與敏感的上皮細胞受體結合，肝硫素起橋梁作用。衣原體熱休克蛋白60（c-hsp60），其氨基酸序列具有高度保守性，作為致敏原引起宿主的自身免疫應答。網狀體（Reteculatebody，RB）無感染性，是發(fā)育幼稚的始體，大而疏松，稱網狀體。第六頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所衣原體對熱敏感，在56-60度僅能存活5-10分鐘，-70度可以存活數年。0.1％甲醛，0.5％碳酸可使衣原體短期內被殺死。75％乙醇半分鐘即有效。第七頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所Ct根據主要外膜蛋白（MOMP）抗原不同，現在有19個不同的血清型，且有大量變種已被證實（MorreSA2000年）：A、B、Ba、C主要感染眼結合膜（引起沙眼）D.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J.K主要感染泌尿生殖道（引起GCI）L1、L2、L2a、L3主要引起性病性淋巴肉芽腫。第八頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所無癥狀Ct感染的婦女92％是E型，而F型則多見于有癥狀的婦女，變異的F型也主要感染女性上生殖道。F型感染出現臨床癥狀者86.12％，有并發(fā)癥者占82.76％，遷延不愈者占41.30％。第九頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所同性戀的肛門感染以D、G型發(fā)病率為高，F型感染產生的癥狀少，炎癥也輕。在黑人中，D型在男性尿道中少見，La型也見于黑人女性宮頸。大約5％的新生兒在分娩時已被衣原體感染。第十頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所最常見D、E、F三型，國外占73％，國內占79.54％，這三型雖檢出率高，但與臨床上是否有癥狀尚難聯系。必須注意到：衣原體感染有臨床癥狀者占60.45％，無臨床癥狀者占39.55％。第十一頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所GCI診斷(1)流行病學史：有不安全性行為，或性伴感染史；(2)臨床表現：男性為尿道炎、附睪炎等，女性為宮頸炎、盆腔炎等；(3)實驗室檢查：生殖道Ct抗原檢測陽性．或核酸檢測陽性，或細胞培養(yǎng)陽性。符合(1)+(2)+(3)或(2)+(3)者為確診病例；符合(3)且沒有臨床癥狀者為無癥狀感染病例。第十二頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所必須注意到：GCI不僅僅是尿道炎和宮頸炎，男性感染包括尿道炎、附睪炎和關節(jié)炎（Reiter綜合征），女性感染包括宮頸炎、尿道炎和盆腔炎（未提及陰道炎），男女性感染包括直腸炎、眼結膜炎和無癥狀感染。但Ct性附睪炎、關節(jié)炎、附件炎和盆腔炎等診斷大多數情況下只是推測性的，并無病原學上證據。第十三頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十四頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十五頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十六頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十七頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十八頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第十九頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第二十頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第二十一頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第二十二頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第二十三頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所治療方案

1成人Ct感染第二十四頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所2兒童衣原體感染推薦方案體重<45kg者：紅霉素堿或紅霉素干糖漿粉劑50mg/kg/d，分4次口服，共14d。8歲以上兒童或體重≥45kg者：同成人的阿奇霉素治療方案。紅霉素治療嬰兒或兒童的Ct感染的療效約80％，可能需要第2個療程。（中間間隔時間？本人認為1－2周較妥）第二十五頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所隨訪（CDC）以阿奇霉素或多西環(huán)素治療的患者，在完成治療后一般無需進行微生物學隨訪。有下列情況時考慮作微生物學隨訪：①癥狀持續(xù)存在；②懷疑再感染；③懷疑未依從治療；④無癥狀感染；⑤紅霉素治療后。第二十六頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所判愈試驗的時間安排：抗原檢測試驗為療程結束后的2周；核酸擴增試驗為療程結束后的3～4周。對于女性患者，建議在治療后3～4個月再次進行Ct檢測，以發(fā)現可能的再感染，防止盆腔炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。第二十七頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所有專家建議第二十八頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所第二十九頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所判愈1.無自覺癥狀，2.無尿道分泌物，3.尿沉渣無白細胞，4.碘染涂片無Ct包涵體必須注意到：培養(yǎng)法易出現假陰性（菌太少）非培養(yǎng)法易出現假陽性（死菌排出）第三十頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所遷延性難治性GCI原因之一：機體不能對Ct組織強有力的免疫清除，一方面是Ct的抗原性不強，另一方面是由于Ct寄生于細胞內，可逃避宿主的免疫防疫作用，得到間歇性保護。第三十一頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所1.衣原體持續(xù)感染衣原體在不利生長的條件下，為逃逸宿主的免疫防御產生一種可逆狀態(tài)，稱為衣原體持續(xù)感染。持續(xù)感染時衣原體代謝能力降低。電鏡下的特點是包涵體內有不典型的、腫大的、無感染力的網狀體。常導致臨床治療失敗，病程遷延。Ct能夠從最初感染部位向遠處其他部位播散，并在該處長期存在下來。在感染和播散過程中，沙眼衣原體和肺炎衣原體均不產生毒素，但是會引起強烈的免疫病理反應，從而引發(fā)多種疾病。第三十二頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所2.耐藥實驗室研究已經證實了Ct對喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類等抗生素耐藥的存在，且以四環(huán)素類耐藥最為普遍，與臨床治療無效也比較一致，喹諾酮類耐藥的部分機制已經明確，但耐藥是否引起治療無效尚不清楚，大環(huán)內酯類抗生素耐藥相對少見。對于頑固難治的Ct感染，在排除誤診、再感染、性伴未治等可能因素后，應盡量作藥敏試驗，選用敏感性高的抗生素，無條件者可以通過更換抗生素種類、延長療程、增大劑量或聯合用藥等來達到治愈的目的。第三十三頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所單一用藥方案莫西沙星400mg，每日1次，共12～14d。第三十四頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所利福平與阿奇霉素聯用無耐藥，且抑制rRNA的合成較早。第三十五頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所預防預防GCI的主要目的是防止發(fā)生衣原體PID及其不良后果，其它目的包括防止發(fā)生圍產期或產后感染及衣原體感染的其它并發(fā)癥。一級預防對策為預防衣原體感染，提倡行為學改變以降低獲得或傳播感染的危險性，如推遲首次性交年齡，減少性伴數，慎重選擇性伴，使用安全套等。二級預防對策為檢出和治療衣原體感染者，不讓其傳播給性伴：檢出和治療感染的孕婦，不讓其傳播給新生兒。由于有無癥狀者的存在，因此需要積極主動篩查和接觸者追蹤。第三十六頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所三級預防對策為預防感染者發(fā)生并發(fā)癥。最重要的并發(fā)癥為輸卵管炎及其不良后果。這就需要①篩查以檢出和治療無癥狀感染者：②治療男性感染者的女性性伴；③識別可疑臨床表現如粘液膿性宮頸炎及尿道炎，并應用合適的診斷試驗及治療。預防GCI的社區(qū)對策包括：①在社區(qū)開展有效的宣傳，使公眾知曉衣原體及其并發(fā)癥，促進正確求醫(yī)。②在制訂和實施性病艾滋病防治規(guī)劃時需特別強調衣原體感染的危險性，達到有效的行為學改變。③加強對大中學校學生的健康教育，培養(yǎng)其社會和行為學技能，避免感染衣原體、HIV和其它性病。第三十七頁，共三十九頁。浙江省皮膚病防治研究所一些注意事項1.久治不愈又無再感染史者，應考慮白念菌、滴蟲及單純皰疹病毒-2感染的可能。白念菌及滴蟲引起者常有尿道瘙癢、燒灼感或尿頻尿急感，多形核白細胞高。單純皰疹病毒Ⅱ型引起者常有尿道灼痛和間歇發(fā)作，部分有尿頻尿急。滴蟲性陰道炎是女性多發(fā)病，男性與之性接觸，約8％～22％發(fā)生滴蟲性尿道炎，目前涂片法查滴蟲敏感性只有35％～80％。查不出不等于不被感染。第