結(jié)核病鑒別診斷-第一講課件

第二章臨床知識(shí)第一節(jié)結(jié)核病鑒別診斷

貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院張廷梅

第一講本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航臨床診斷中存在的問(wèn)題誤診漏診延誤診斷結(jié)核病與肺癌病例一病例二病例三病例四病例五病例六小結(jié)病原學(xué)--結(jié)核分枝桿菌病理學(xué)--結(jié)核結(jié)節(jié)（類(lèi)上皮細(xì)胞相融合成Langhans，周?chē)橇馨图?xì)胞，纖維細(xì)胞）結(jié)核病診斷金指標(biāo)結(jié)核病診斷金指標(biāo)痰菌陰性結(jié)核病的臨床診斷【定義】3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核【診斷標(biāo)準(zhǔn)】典型臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床排除其他非結(jié)核性肺疾病PPD皮試(+)，血清結(jié)核抗體(+)痰結(jié)核菌PCR檢測(cè)(+)肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變支氣管肺泡灌洗液檢出結(jié)核菌肺或支氣管病理證實(shí)為結(jié)核病變具備其中三項(xiàng)具備其中任何一項(xiàng)肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷123456

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肺部球形病變肺部浸潤(rùn)病變肺部空洞性病變肺部粟粒病變肺門(mén)縱隔病變胸腔積液肺內(nèi)鈣化病變

肺結(jié)核影像學(xué)診斷異常X線分析方法【形狀】斑片結(jié)節(jié)腫塊球形粟粒狀條狀或網(wǎng)織狀【邊緣及伴隨征】邊緣病變與健康組織間關(guān)系進(jìn)展方式良性腫瘤邊緣光滑、清晰惡性腫瘤多有毛刺、切跡結(jié)核多有衛(wèi)星灶、引流支氣管【部位】縱隔病變（上、中、下）肺（葉、段）胸壁（胸膜）病變與肺內(nèi)病變鑒別

肺結(jié)核影像學(xué)診斷臨床診斷中存在的問(wèn)題30年前今天30年后誤診率為27%誤診率也只能降到10%左右國(guó)內(nèi)外各種疾病總體誤診率約30%誤診是臨床工作中普遍存在的問(wèn)題《中國(guó)醫(yī)學(xué)誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》統(tǒng)計(jì)分析

【定義】主要臨床診斷與尸解診斷相符，但遺漏了重要的或與死亡有關(guān)的重要疾病【易漏診的疾病】糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核肺結(jié)核合并結(jié)腦肺結(jié)核合并肺癌肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核臨床診斷中存在的問(wèn)題漏診【臨床上容易誤診和漏診的結(jié)核病】血行播散結(jié)核中下葉肺結(jié)核氣管-支氣管內(nèi)膜結(jié)核結(jié)核性胸膜炎臨床診斷中存在的問(wèn)題醫(yī)生延誤診斷受發(fā)現(xiàn)方式和診斷手段精確度的限制可能是病人自己延誤,老年及兒童多見(jiàn)指出現(xiàn)結(jié)核病癥狀2-4周以上未及時(shí)確診者臨床診斷中存在的問(wèn)題延誤診斷患肺結(jié)核的人群發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)度升高結(jié)核病變長(zhǎng)期纖維化并異常化生，是構(gòu)成癌變的病理基礎(chǔ)結(jié)核疤痕可演變?yōu)榘毯郯┓谓Y(jié)核病史越長(zhǎng)，并發(fā)肺癌機(jī)會(huì)越多

80年代前易將肺癌誤診為結(jié)核病80年代后易將結(jié)核病誤診為肺癌人類(lèi)壽命延長(zhǎng)，老年結(jié)核發(fā)病率升高肺癌發(fā)病率升高，生存期延長(zhǎng)，免疫力下降結(jié)核病與肺癌結(jié)核病與肺癌病例一病史：男性，63歲，咳嗽，發(fā)熱，乏力胸片：右上肺斑片及結(jié)節(jié)影痰抗酸菌：（2+）肺CT：懷疑氣道病變，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管腫瘤病史：吳XX，男，68歲，1999年8月咳嗽，發(fā)現(xiàn)右上肺部病變，有糖尿病史，2000年3月癥狀加重并痰中帶血，痰菌檢查（-），用HRZE治療2周，因胃部不適自行停藥2000年5月外院TBB檢查：右上葉充血刷檢：可疑癌細(xì)胞放射治療一個(gè)療程后病變未見(jiàn)縮小2000.3.162000年3月16日病例二病例二2001.5.24病史：吳XX，男性，

68歲，2001年5月咯血入院復(fù)查T(mén)BB:肺部右上葉充血水腫，管腔狹窄瘤細(xì)胞：（-）痰結(jié)核菌：（+）胸增強(qiáng)CT顯示左肺病變不規(guī)則強(qiáng)化病例三

病例三TBLB檢查結(jié)果示：肺腺癌病例四病例五1998.11【空洞病變】病史：女，42歲，咳嗽2個(gè)月，無(wú)發(fā)熱及膿痰

X胸片：左肺空腔病變，周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星病變痰菌：（-）抗炎治療效果不佳，抗結(jié)核治療2周無(wú)效TBB檢查顯示：肺腺癌病例六病史：男，33歲，肺結(jié)核病史2年，一直口服HREZ治療2年圖示左上肺密度不均影未見(jiàn)吸收，一直間斷小量咯血，每年因咯血住院治療1-2次19