營養(yǎng)不良臨床路徑

營養(yǎng)不良臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、營養(yǎng)不良臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為營養(yǎng)不良（ICD-10：E46.x00）。（二）診斷依據(jù)。參照歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會（ESPEN）的共識意見（ClinNutr,2015,34(3):335-340），只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良：1.體重指數(shù)（BMI）<18.5Kg/m2；2.在無明確時間段內(nèi)、體重非人為因素下降>10%，或者３個月內(nèi)體重下降>5%；在此基礎(chǔ)上符合以下兩點之一即可診斷：(1)BMI<20kg/m2（年齡<70歲）或BMI<22kg/m2（年齡≥70歲）；(2)去脂體重指數(shù)（FFMI）<15kg/m2（女性）或FFMI<17kg/m2（男性）。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E46.x00營養(yǎng)不良的患者。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–4日。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）身高、體重、BMI、小腿圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、去脂體重（FFM）、脂肪量（FM）、FFMI；（2）營養(yǎng)評價量表：包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS-2002)、微型營養(yǎng)評價量表(MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查量表(MUST)等;（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)＋潛血、糞便寄生蟲檢查；（4）血糖（空腹、餐后２小時）、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能、血沉、C－反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素D3、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（5）胸片、心電圖、腹部超聲。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目（1）風(fēng)濕性疾病自身抗體檢查；（2）血淀粉酶、脂肪酶；（3）幽門螺桿菌；（4）內(nèi)鏡檢查（活檢病理學(xué)檢查）、消化道鋇餐造影；（5）胸腹部CT（六）治療方案的選擇。1.一般治療：包括調(diào)整生活方式、合理飲食、避免機(jī)體蛋白攝入不足。2.原發(fā)病的治療：積極治療引起營養(yǎng)不良的原發(fā)疾病。3.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：不能完全經(jīng)口攝食,并且胃腸道有功能的患者給予適量的EN。4.腸外營養(yǎng)（PN）：能夠耐受EN且能大概達(dá)到目標(biāo)值的患者不應(yīng)再另外給予PN；經(jīng)EN不能滿足全部營養(yǎng)需求的患者應(yīng)該聯(lián)合使用PN；不能耐受EN的患者，PN僅提供EN不足部分而不應(yīng)超過患者的營養(yǎng)需求。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。無（八）手術(shù)日。無（九）術(shù)后恢復(fù)。無（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷，排除其他疾病。癥狀消失或減輕。（十一）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整治療方案，導(dǎo)致住院時間延長。2.合并其他疾病，導(dǎo)致住院時間延長。3.明確導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原發(fā)疾病，影響營養(yǎng)不良作為第一診斷的臨床路徑流程實施時，退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、營養(yǎng)不良臨床路徑表單適用對象：第一診斷營養(yǎng)不良_（ICD-10：E46.x00）；患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日3-4天時間住院第１天住院第２天住院第3-4天診療工作詢問病史及體格檢查完成營養(yǎng)不良篩查和營養(yǎng)狀態(tài)評價完成病歷書寫安排入院常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房及病情評估上級醫(yī)師查房完成入院檢查完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療藥物治療上級醫(yī)師查房，決定患者能否出院或轉(zhuǎn)科住院醫(yī)師完成病程記錄通知患者及家屬準(zhǔn)備出院，交待出院或轉(zhuǎn)科后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級或二級護(hù)理流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療對癥支持治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、糞便寄生蟲檢查肝功能、腎功能、血糖（空腹、餐后2小時）、糖化血紅蛋白、血脂、血沉、C－反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）胸片、心電圖、腹部超聲長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級或二級護(hù)理流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療對癥支持治療臨時醫(yī)囑：其他項目（酌情）：風(fēng)濕性疾病自身抗體檢查、血淀粉酶、脂肪酶、血胃泌素水平、結(jié)核T-spot檢查酌情完善胸部CT、腹部CT酌情完善幽門螺桿菌檢查、內(nèi)鏡檢查（活檢病理學(xué)檢查）、消化道鋇餐造影長期醫(yī)囑：消化科護(hù)理常規(guī)一級或二級護(hù)理流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療對癥支持治療臨時醫(yī)囑：出院帶藥門診隨訪護(hù)理工作一級或二級護(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估）入院宣教飲食指導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑靜脈取血化驗輔助檢查的宣教一級或二級護(hù)理心理與生活護(hù)理藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥飲食指導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/場外營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑靜脈取血化驗特殊檢查前后的宣教一級或二級