護理案例解析總結

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事例一

某日，實習生×××依據(jù)醫(yī)囑〔5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位〕履行加藥操作時，因為未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶〔400單位〕當作4單位所有抽吸，正欲參加藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師實時發(fā)現(xiàn)并馬上遏止操作，進而防備了一宗嚴重護理過錯的發(fā)生。

原由剖析

1、該實習生缺少臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特別性，未意識到因為加藥劑量不妥有可能引起的嚴重結果。

2、護理安全意識差：該同學曾在老師的指導下頻頻加過胰島素，也學會了胰島

素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡漠、當時思想開小差所致

〔據(jù)該同學過后回想，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍認為是在抽吸V佳林〕。

汲取教訓及整頓舉措

1、全科護士會議上通告此事，增強對護生的安全護理意識的培訓。

2、重申帶教老師在帶教過程中固守“松手不放眼〞的原那么。要有謹慎的教課態(tài)度。

3、指導護生在臨床實習過程中，必定要有認真負責，態(tài)度謹慎的學習精神。

事例二

某日，因為一病人心率快〔145次/分〕，醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護士履行準備藥物操作時拿出了4支西地蘭〔西地蘭劑量0.4mg/支〕欲加藥，所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥〔準備次日藥物〕，看

4支西地蘭感覺很迷惑，遂問該護士醫(yī)囑劑量多少，該護士經(jīng)認真核對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此防備了一宗嚴重護理過錯發(fā)生。

原由剖析

1、未認真履行核對制度，憑主觀臆想行事〔據(jù)該護士過后回想她當時腦海里就誤認為西地蘭是0.1mg/支〕，因此未加多想就拿了4支。

2、臨床經(jīng)驗缺少：固然認識到了西地蘭藥物的特別性，但因為工作中極少使用該藥物，故對該藥劑量不熟習。

3、該護士一向工作麻利，習慣追求工作速度，故不可以做到耐心核對。

汲取教訓及整頓舉措

1、全科護士會議上通告責備，認真履行核對制度，增強低年資護士對某些特別藥物的知識的培訓，并重申其重要性。

2、切忌憑主觀臆想行事。

3、在配藥前要做到二人核對。.精選文檔事例三某日上午來一急診病人，醫(yī)生倉促開好醫(yī)囑后即上手術室做手術〔因手術室催得緊〕，至正午該病人輸液完成，一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見，該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不行能輸液完成，馬上遏止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時通知醫(yī)生，補開了醫(yī)囑。防備了該病人可能因補液量缺少致使脫水現(xiàn)象的發(fā)生。原由剖析1、臨床經(jīng)驗缺少。2、對病人的病情不認識，只顧機械性履行醫(yī)囑。汲取教訓及整頓舉措1、賜予嚴苛的責備并寫檢討，在全科護士會議長進行議論，重申護士對醫(yī)囑把關的重要性。2、護士應掌握禁食病人的補液原那么。3、牢記憑主觀印象行事。4、夸獎高年資護士擁有高度責任心，責備低年資護士不詳盡掌握病人的病情。5、增強低年資護士?？浦R的培訓。事例四某日正午，一低年資護士接診一手術患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是馬上給該患者改換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術室接的液體往常不用排氣管。〞于是連忙跟過去，果真不出所料，新護士接完液體剛走開，病人輸液管內(nèi)就進了一小段空氣，于是連忙關掉補液，拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣，從頭調(diào)好滴速，由此防備了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原由剖析1、臨床經(jīng)驗缺少。2、馬馬虎虎，對病人所用的輸液管道認識缺少。3、高年資護士責任心強，值得夸獎。汲取教訓及整頓舉措1、在全科護士會議上重申安全注射原那么，并要求大家嚴格恪守。2、增強低年資護士?？浦R的培訓。3、低年資護士應向高年資護士學習，討教。.精選文檔事例五患者，陳某，38歲，診療：顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張補助液時未認真履行核對原那么，將29床患者陳某的液體“復方氯化鈉500ml+肌苷0、4g〞的輸液加藥單張貼到“10、3%復方氨基酸注射液200ml〞上，而后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發(fā)現(xiàn)。原由剖析1、工作責任心不強，無嚴格履行“四查七對〞。2、自信憑印象，不謙遜。汲取教訓及整頓舉措1、召開全科護士會議通告此事，并上報護理部，記錄技術檔案，要求人人都要增強“四查七對〞的落實，增強床旁二人核對制度。2、履行任何操作時，不可以違犯操作原那么。3、切忌自信憑印象進行操作。4、中班護士張補助液單，上夜護士核對治療單，履行護士雙人核對，無誤前面可履行。5、要認真巡視病房，不只要察看病情，還要再一次進行核對。6、增強對護士專業(yè)技術培訓，嚴防過錯事故的發(fā)生。事例六2021年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不可以進食，出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)雜亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻木，并有肺部感染、腦擁塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑賜予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不行功，并向醫(yī)生報告，賜予停插。但下午患者仍舊不可以飲水及口服藥物，在經(jīng)得家眷贊同后賜予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經(jīng)喜悅，惹起心跳呼吸驟停，經(jīng)急救無效死亡，惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、缺少臨床經(jīng)驗。2、護理安全意識差，沒有掌握好病情的動向變化。3、心存僥幸心理。汲取教訓及整頓舉措1、上報護理部醫(yī)務科。2、召開護士會議，汲取教訓，要求護士操作前要先評估病人，不可以盲目履行醫(yī)囑。3、病人病情變化時實時與醫(yī)生交流，要獲得相互間的相信與理解。4、危大病人操作時叫醫(yī)生在旁，免得不測發(fā)生時實時辦理。5、要求在操作過程中嚴格履行護理操作規(guī)程，隨時察看病情變化，實時報告醫(yī)生辦理。.精選文檔事例七2006年2月22日，值班護士錯把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了，發(fā)現(xiàn)錯誤后馬上報告值班醫(yī)生，并向護士長、科主任報告了這件事，嚴實察看病情，做好善后的解說工作，經(jīng)過幾小時的嚴實察看和辦理，病人的病情穩(wěn)固，無造成不良影響，也未惹起護理糾葛。原由剖析1、當事人違犯護理操作規(guī)程，未認真履行核對制度。2、當事人憑主觀印象行事。汲取教訓及整頓舉措1、上報護理部，通告此事，記錄技術檔案。2、召開全科護士會議，要大家認識到“四查七對〞的重要性，正視問題，從教訓中汲取經(jīng)驗，鼓舞大家講實話，要認識到安全護理的重要性，一般護理過錯弊端后邊常常隱蔽側(cè)重要的安全隱患，要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零弊端、零缺點。3、每位護士認真學習護理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規(guī)章制度。4、四查七對要牢記在心中，不可以流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好核對工作。5、正午班護士負責抄治療單，晚班護士對治療單，履行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項治療的解說工作，藥物宣教工作，不可以敷然了事。事例八2001年3月，患者因肺部感染住院，住院后護士遵醫(yī)囑賜予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護士在履行推藥時，給病人及家眷介紹說這是消炎藥，當時病人及家眷沒有異議，但在履行注射過程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，神色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，馬上通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行一系列急救舉措，最后患者因過敏性休克經(jīng)急救無效死亡。惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、違犯操作規(guī)程，沒有詳盡咨詢用藥史。2、缺少臨床經(jīng)驗，沒有詳盡介紹藥物的不良反應。.精選文檔汲取教訓及整頓舉措1、咨詢病史應詳盡，特別是抗菌素藥物。給藥前應詳盡咨詢過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應史。評估患者上次用藥后的藥效，副作用，并賜予相應的用藥指導。2、介紹藥物應詳盡。詳細說明該藥藥名。3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗，自覺此過后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，一定準備好急救藥〔如腎上腺素等〕擱置病人床旁30分鐘左右方可撤退。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應謹慎。6、給藥中，給藥后嚴實察看病情變化，做好藥物療效和不良反應的察看和記錄。一旦出現(xiàn)藥物不良反應，馬上停藥，報告醫(yī)生辦理。事例九2004年12月25日12時，值班護士×××為C2床患者抽取血交錯配血標本，配制“B〞型濃縮紅細胞時，錯誤地抽取C1床“O〞型血患者的血標本送到化驗室配血，而化驗室值班人員又錯誤地把“O〞型血患者的血標本與“B〞型血的血標本做交錯配血試驗，當配制的血液取回科室準備給患者輸注時，該護士發(fā)現(xiàn)了自己的錯誤，馬上報告醫(yī)生，實時停止輸血，因C2床患者為“B〞型血于是抽C2床的血標本從頭做交錯配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理過錯事故，也未對病人造成經(jīng)濟損失。原由剖析1、護士憑印象行事，沒認真核實化驗單，違犯三查七對制度。2、違犯輸血操作規(guī)程。汲取教訓及整頓舉措1、增強學習，提升護理人員的安全意識。2、暫時履行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人核對無誤后，方可履行。3、組織全體護士學習核對制度輸血操作規(guī)程。4、要求每個護士熟習所負責病人的病情。.精選文檔事例十2007年2月2日上午10時，當班護士×××為患者×××加藥時，錯誤地把阿托品5mg看作地塞米松5mg參加補液中靜滴，致使患者出現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸虧發(fā)現(xiàn)實時，辦理實時，未造成嚴重結果。原由剖析1、當班護士責任心不強，缺少安全意識。2、違犯操作規(guī)程。汲取教訓及整頓舉措1、增強培訓，增強護士責任心，提升護理安全意識。2、按期組織學習查核護理核心制度。3、在護士長例會上通告，全院護士分科室議論學習，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請認真四查七對〞警告牌，以不時提示護士，不停增強安全護理工作無小事觀點。事例十一2007年2月15日下午3時，當班護士×××為1床患者×××進行霧化吸入治療后，護士為了節(jié)儉時間，便囑咐家眷去沖洗一次性氧氣霧化器，因此遭到到家眷的投訴，家眷認為病人住院家眷有出錢的義務，護理病人是護士的所有工作，病人及家眷無義務輔助做護理過程中的有關工作。原由剖析1、護理監(jiān)察檢查工作不夠是造成這舉事件的主要原由。2、主動效力、優(yōu)良效力認識不夠，行動流于形式。3、根基護理工作不夠扎實。汲取教訓及整頓舉措1、護士長、責任組長增強監(jiān)察檢查力度。2、增強學習，提升護士主動效力意識。3、責任護士增強巡視及增強根基護理。4、組織護士學習有關護理制度。5、全院通告，汲取教訓，引認為戒。.精選文檔事例十二2021年7月10日，護士×××在轉(zhuǎn)抄12床患者暫時醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯誤地寫成10床，另一名護士×××在核對時，只核對該瓶補液，無對床號、姓名，而第三個護士×××在接瓶時，只對床號，沒有對姓名，致使這瓶12床的補液接到10床，該護士當時發(fā)現(xiàn)接錯補液，賜予實時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的結果。原由剖析1、三個護士責任心不強，缺少安全意識。2、違犯操作規(guī)程，無嚴格履行四查七對。汲取教訓及整頓舉措1、當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。2、組織全科護士分享該過錯，剖析原由，總結經(jīng)驗，汲取教訓。3、增強培訓，提升護士的安全意識。4、聯(lián)合全臨床實質(zhì)，進行隨機的查核核對制度。5、在病人許多的時候，尤此正午及夜晚增添值班人員。事例十三2021-5-20日夜晚一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后一定簽上護士名字以表示已履行。但此中一組接瓶后當班護士未實時署名，因為當時病人許多，加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完成，患兒家眷發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未署名，進而懷疑護士未給患兒用此瓶藥，惹起不滿而投訴。原由剖析1、當班護士違犯了履行醫(yī)囑的制度。2、當班護士忽視了護理細節(jié)造成病人不滿。汲取教訓及整頓舉措1、召開科室護士會議，通告此事。2、組織全科護士學習有關制度。3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注狀況。4、要求護士交接班時做到“三清〞，特別是床頭交清。.精選文檔事例十四2021-6-16日小兒輸液區(qū)當班護士叫44號座位××到小兒診床行頭皮穿刺，49號座位家眷聽成是自己兒童的名字走上前來，穿刺前護士再次問其家眷是叫楊××這個名字嗎？患兒家眷回復說是，穿刺完成后巡回護士帶回座位時發(fā)現(xiàn)她是49號的座位的患兒，巡回護士馬上封閉輸液管并拔掉。原由剖析1、當班護士違犯了核對制度。2、短缺護患交流技巧。汲取教訓及整頓舉措1、要求每個護士都要增強“四查七對〞。2、運用科學的核對方法：做各科護理操作時，讓患者和家眷自報姓名，再行核對。以防醫(yī)護人員直接喊名字，患者或家眷在聽不清的狀況下，慣性思想回復“是〞，還可防備因喊錯姓名的發(fā)音而惹起患者不滿的問題。事例十五2007年5月11日上午9點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大概參加5ml舒肝寧，忽然發(fā)現(xiàn)加錯藥馬上拔出，從頭插入貼有舒肝寧標簽的液體中，而這一細節(jié)被病人發(fā)現(xiàn)，進而惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、護理安全意識差，工作不夠?qū)Ｐ摹?、未能做到“四查七對〞，抱著僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有配伍禁忌。3、缺少工作經(jīng)驗，遇到問題沒有實時報告，按自己的主觀想法做事。汲取教訓及整頓舉措1、增強護理人員的工作責任心，在操作過程中，要不時牢記