9.心臟檢查2-心-臟-聽-診(5學時)1

復習上次課內(nèi)容第一頁，共三十頁。心臟聽診第二頁，共三十頁。本卷須知環(huán)境安靜，聽診器體件與胸壁間不能隔有衣物醫(yī)生注意力要高度集中，認真仔細，標準有序被檢者多采取仰臥位或坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)選擇適宜的聽診器第三頁，共三十頁。⒋一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動脈瓣第二胸右2肋間主動脈瓣胸左2肋間肺動脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序第四頁，共三十頁。心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心率三、心臟聽診內(nèi)容第五頁，共三十頁。心律正常：常見心律失常：期前收縮〔早搏〕提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇房顫：三個不均一心律絕對不齊第一心音強弱不一脈搏短絀竇性心律、節(jié)律規(guī)整第六頁，共三十頁。0.8s0.1s0.08s0.3s0.5sS2S1S1S4S3S2心音—〔一〕發(fā)生機制及聽診特點下一張第七頁，共三十頁。沉濁低舒張末期心房收縮導致的心肌震動S1之前0.１ｓS4

最響部位之后同時心尖搏動短0.04s較短0.08s較長0.1s歷時重濁而低鈍較S1清脆較鈍性質(zhì)音調(diào)低快速充盈末心室肌被動舒張產(chǎn)生的緊張性震動S2之后0.12-0.18sS3較高主、肺動脈瓣關(guān)閉心室舒張開始S2較低二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始S1特點機制標志意義部分青少年兒童可聞及病理性心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方，運動或抬高下肢可增強上一張第八頁，共三十頁。二尖瓣狹窄完全性房室傳導阻滯心肌收縮力增強二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱房顫、室早Ⅲ度房室阻滯增強減弱強弱不等A2：高血壓、主動脈粥樣硬化P2：二尖瓣狹窄、左心衰A2：主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2：肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全S1S2鐘擺律〔胎心律〕—心肌嚴重受損房室瓣位置心室肌收縮力瓣膜完整性與彈性增強減弱動脈內(nèi)壓力半月瓣彈性好完整性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步〔＞0.04s〕主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步〔＞0.035s〕生理分裂持續(xù)分裂反常分裂固定分裂深吸氣末右心排血延長：二狹左心排血縮短：二不全房間隔缺損完全性左束支傳導阻滯S1分裂S2分裂（二）心音改變及意義心音強度心音性質(zhì)心音分裂第九頁，共三十頁。不同類型S2分裂的特點：生理性分裂：呼無吸有持續(xù)性分裂：呼輕吸重固定性分裂：呼吸一致反常分裂：呼重吸輕第十頁，共三十頁。S1clickS2ejS1S2osS3S4額外心音ej：噴射音click：喀喇音os：開瓣音收縮期舒張期—在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。第十一頁，共三十頁。額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律S3S4S3S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎第十二頁，共三十頁。S1S2S3奔馬律1S4S1S2奔馬律2S3S4S1S2S1S2奔馬律3三種類型奔馬律示意圖第十三頁，共三十頁。左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后室性奔馬律產(chǎn)生機制聽診特點音調(diào)出現(xiàn)時間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低鈍低鈍左：呼強右：吸強重疊奔馬律心室壁的緊張性震動心房壁的緊張性震動室性和房性奔馬律同時存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別第十四頁，共三十頁。較遠較近與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無體位影響＜100次/分＞100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別第十五頁，共三十頁。心臟雜音—指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。1、產(chǎn)生機制流速流向異常湍流血流加速劇烈運動后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低層流第十六頁，共三十頁。瓣膜口狹窄瓣膜口關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物第十七頁，共三十頁。①血流加速②血液粘稠度降低③瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全④異常通道⑤心腔內(nèi)漂浮物具體機制第十八頁，共三十頁。2、雜音聽診的要點①部位④傳導⑥體位、呼吸和運動對雜音的影響③性質(zhì)②時期⑤強度第十九頁，共三十頁。③雜音性質(zhì)收縮期雜音〔SM〕舒張期雜音〔DM〕連續(xù)性雜音房室瓣：吹風樣半月瓣：噴射樣房室瓣：隆隆樣半月瓣：嘆氣樣動脈導管未閉：機器樣病理性功能性器質(zhì)性柔和粗糙第二十頁，共三十頁。④雜音的傳導：沿血流方向傳導。二尖瓣狹窄：局限，不傳導。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。主動脈瓣狹窄：向頸部傳導主動脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。第二十一頁，共三十頁。⑤雜音強度：影響因素狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力第二十二頁，共三十頁。收縮期一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全收縮中期遞增遞減型—主動脈瓣狹窄舒張早期遞減型—主動脈瓣關(guān)閉不全舒張中、晚期遞減遞增型—二尖瓣狹窄連續(xù)型—動脈導管未閉圖3-5-24心臟雜音示意圖第二十三頁，共三十頁。極響亮，聽診器體件距胸壁一定距離亦能聽到，有強震顫6很響亮，聽診器體件邊緣接觸胸壁即可聽到，有明顯震顫5響亮，通常伴震顫4不太響亮，中等強度3弱，較易聽到2很弱，安靜環(huán)境下仔細聽1聽診特點級別收縮期雜音(SM)的強度通常分6級記錄方法1/62/63/64/6功能性器質(zhì)性第二十四頁，共三十頁。3、雜音分類功能性相對性器質(zhì)性生理性代償性繼發(fā)改變直接損害功能改變結(jié)構(gòu)異常血流加速心肌收縮↑代謝增強正常兒童青少年發(fā)熱、甲亢貧血病理性特點第二十五頁，共三十頁。收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙，吹風樣或噴射樣持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度一般為2/6級或以下常在3/6級以上，常有震顫傳導局限、傳導不遠傳導廣而遠心臟形態(tài)正常有心房和（或）心室增大第二十六頁，共三十頁。復習思考題房顫的臨床聽診特點是什么？S1、S2的聽診特點?影響S1、S2強度的因素有哪些？心音改變的臨床意義〔特別是心音減弱〕？舒張期奔馬律的臨床意義。心臟雜音的產(chǎn)生機制具體有哪些？各瓣膜區(qū)雜音的聽診特點。功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別。第二十七頁，共三十頁。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄：1、視診：二尖瓣面容，心尖搏動位置？2、觸診：心尖部？期震顫；3、叩診：心濁界呈梨形；4、聽診：1〕心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，2〕S1增強，3〕開瓣音，4〕肺動脈瓣S2增強及分裂，5〕有時可聽到Grahamsteell雜音〔肺動脈瓣相對關(guān)閉不全〕。第二十八頁，共三十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全1、視診：心尖搏動向左下移位；2、觸診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；3、叩診：心濁音界呈靴形；4、聽診：1〕主A瓣第二聽診區(qū)嘆息樣雜音，2〕主動脈瓣區(qū)S2減弱，3〕AustinFlint雜音，〔相對二狹〕。5、周圍血管征：點頭運動〔Musset征〕、水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音、Duroziez雙重雜音。第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)復習上次課內(nèi)容。醫(yī)生注意力要高度集中，認真仔細，標準有序。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)。特點。反常分裂：呼重吸輕。左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)。聽診特點。低鈍。—指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的。不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。④雜音的傳導：沿血流方向傳導。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導第三十頁，共三十頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至會陰部。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細分析這些癥狀的特征對獲得正確的診斷有很大價值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點

1、爭取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應。4、反復檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復多次檢查，反復比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥尽⒈馓殷w炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊⒘餍行阅X脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時以上，應認為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動脈搏動）。嬰幼兒闌尾炎要重復檢查（就診時，查血后，入院后），三次一致，可以確認，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。腸套疊80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩室腫瘤息肉等?；兀ば投嘁娬?0％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時有數(shù)分鐘（隨病程進展有變化），有間歇期，20－60分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁－胃液－膽汁－糞水（漸近過程），病後4－6小時有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。腸套疊查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或