MDR流行病學(xué)資料

警惕多重耐藥菌

XX院感染管理科第一頁，共五十六頁。定義多重耐藥〔multidrug-resistantorganism，MDRO〕:主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥〔extremely-drugresistance，XDR〕:指對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類〔每類中至少有1種〕不敏感，即只對1-2類抗菌藥物敏感。全耐藥〔pandrug-resistant，PDR〕:指對目前所有抗菌藥物分類中的藥物均不敏感。全耐藥給臨床抗感染治療帶來極大的困難與挑戰(zhàn)。第二頁，共五十六頁。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕〔如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌〕、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第三頁，共五十六頁。Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE〞耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視第四頁，共五十六頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)第五頁，共五十六頁。什么是MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA〕只對現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物〔青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類〕耐藥的金黃色葡萄球菌，是最常見的多重耐藥菌之一，可分為社區(qū)內(nèi)MRSA〔CA-MRSA〕、醫(yī)院內(nèi)〔HA-MRSA〕。第六頁，共五十六頁。HA-MRSA是指在醫(yī)療護理機構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株，可出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)院護理機構(gòu)內(nèi)〔醫(yī)院發(fā)病〕或出院后發(fā)生在社區(qū)內(nèi)〔社區(qū)發(fā)病〕。除對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，還會出現(xiàn)對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物〔如林可霉素、喹諾酮類、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、氨基糖甙類和四環(huán)素類〕耐藥。第七頁，共五十六頁。HA-MRSA〔1〕社區(qū)發(fā)病是指具備以下至少一項醫(yī)院內(nèi)感染危險因素：1.入院時帶有侵入性設(shè)備。2.有MRSA定植或感染病史。3.在陽性結(jié)果之前12月內(nèi)有手術(shù)、住院、透析、或在護理機構(gòu)長期居住。〔2〕醫(yī)院發(fā)病從入院48小時后患者的正常無菌部位別離出病菌。第八頁，共五十六頁。CA-MRSA別離自社區(qū)感染患者的一種MRSA菌株，其細(xì)菌耐藥及臨床特征等與以往HA-MRSA有明顯不同。CA-MRSA易感人群為先前從未直接或間接接觸過醫(yī)院、療養(yǎng)院或其他醫(yī)療保健場所的健康人，大多對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物〔如林可霉素、喹諾酮類、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、氨基糖甙類和四環(huán)素類〕敏感。主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性的肺炎或菌血癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.別離自門診或入院48小時內(nèi)的患者。2.該患者在1年內(nèi)無醫(yī)院、護理機構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機構(gòu)接觸史，無手術(shù)及透析史。3.無長期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。4.無MRSA定植或感染的病史。第九頁，共五十六頁。MRSA流行病史

1961年英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA美國1999—2003年ICU病房MRSA的流行率由50%上升到59.5%。國內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)2022-2022年MRSA檢出率51.6%〔衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)〕MRSA由于其高發(fā)病率和高致死率，已被列為三大最難解決感染性疾病的首位。第十頁，共五十六頁。MRSA流行病學(xué)傳染源——MRSA定植者和感染者應(yīng)加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人傳播途徑——接觸傳播(醫(yī)護人員、器械傳播)醫(yī)護人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染1〕1.摘自CDC.Availableat::///ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2〕.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6第十一頁，共五十六頁。易感人群長期住院使用抗生素患者

ICU患者皮膚病患者燒傷病房患者糖尿病(胰島素依賴型)長期腹膜透析/血液透析第十二頁，共五十六頁。

為什么要重視MRSA

1.感染率越來越高，且病情嚴(yán)重2.治療更加困難3.感染其他住院病人

4.不僅存在于醫(yī)院，監(jiān)獄和學(xué)校也有出現(xiàn)第十三頁，共五十六頁。MRSA在全球日益播散摘自CDC.Availableat::///ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者MRSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004*第十四頁，共五十六頁。感染病情嚴(yán)重

MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌肺部感染膿毒性關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎敗血癥等MRSA能引起許多皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)與軟組織感染如膿皰病，燒傷感染，創(chuàng)傷感染燙傷樣皮膚綜合征中毒性休克綜合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的發(fā)病率和病死率北京大學(xué)臨床藥理研究所李家泰第十五頁，共五十六頁。切斷傳播途徑

醫(yī)務(wù)人員的洗手消毒工作為最重要。嚴(yán)格隔離也是控制MRSA爆發(fā)流行的措施之一。多數(shù)人認(rèn)為戴手套和執(zhí)行接觸隔離是可行的。單人病房也被提倡的，但房間和房間的傳播并不常見。第十六頁，共五十六頁。對臨床常用藥物的敏感性敏感率〔%〕耐藥率〔%〕頭孢吡肟14.182.1紅霉素9.387.8克林霉素85.910.3左氧氟沙星11.286.7利奈唑胺100.00替加環(huán)素100.00萬古霉素100.00第十七頁，共五十六頁。防控措施1.對重點科室如ICU、血液透析室等，重點人群如心臟手術(shù)患者、老年患者等進行鼻拭子篩查MRSA，建議對陽性患者進行接觸隔離。2.對重點崗位醫(yī)護人員，如鼻腔攜帶MRSA，建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物。3.制定MRSA監(jiān)測方案，進行MRSA監(jiān)測，監(jiān)測要點：保持監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的一致性；保持實驗室檢驗結(jié)果報告系統(tǒng)完整性和一致性；保持與微生物實驗室的協(xié)作；MRSA監(jiān)測結(jié)果與反響、通告相關(guān)人員。4.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生與合理使用抗菌藥物等。第十八頁，共五十六頁。VRE

耐萬古霉素腸球菌，對萬古霉素等糖肽類抗生素獲得性耐藥的腸球菌。常見于屎腸球菌、糞腸球菌。第十九頁，共五十六頁。流行病學(xué)1988年在倫敦某醫(yī)院首次別離。美國CDC醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)報告VRE已成為第二位的醫(yī)院感染菌。我國別離率＜5%。衛(wèi)生部全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，VRE在屎腸球菌檢出率1.1%-6.4%，以華北和西南地區(qū)較高；在糞腸球菌檢出率0.5%-2.6%第二十頁，共五十六頁。易感人群1.嚴(yán)重疾病，長期入住ICU病房的患者。2.嚴(yán)重免疫抑制，如腫瘤患者。3.外科胸腹腔大手術(shù)后患者。4.侵襲性操作，留置中央導(dǎo)管的患者。5.長期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受廣譜抗菌藥物治療，曾口服、靜脈接受萬古霉素治療的患者。第二十一頁，共五十六頁。對臨床常用藥物的敏感率敏感率〔%〕耐藥率〔%〕氨芐西林11.089.0紅霉素4.092.1左氧氟沙星13.982.4利奈唑胺100.00萬古霉素94.73.8替考拉寧97.02.3四環(huán)素51.046.4磷霉素73.219.1第二十二頁，共五十六頁。防控措施1.合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)癥。2.提高臨床微生物在檢測、報告和控制VRE感染中的作用。3.加強重點部門的主動監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)VRE定植或感染者，并第一時間進行干預(yù)。4.告知工作人員和患者有關(guān)本卷須知，減少工作人員和患者在病房內(nèi)的傳播，患者攜帶護理物品專用。5.攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進行手術(shù)，直至檢出轉(zhuǎn)為陰性。6.接觸隔離、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、消毒和手衛(wèi)生措施。第二十三頁，共五十六頁。MDR-ABMDR即多重耐藥鮑曼不動桿菌，指對下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥的菌株（抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類、含有β-內(nèi)酰胺類抑制劑的復(fù)合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類）XDR(泛耐藥)指僅對1-2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物敏感（替加環(huán)素和/或多粘菌素）的菌株P(guān)DR（全耐藥)指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括替加環(huán)素和/或多粘菌素）均耐藥的菌株第二十四頁，共五十六頁。特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第二十五頁，共五十六頁。特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第二十六頁，共五十六頁。特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951第二十七頁，共五十六頁。鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第二十八頁，共五十六頁。院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的根底疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第二十九頁，共五十六頁。常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第三十頁，共五十六頁。常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第三十一頁，共五十六頁。鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇：

對碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯治療1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第三十二頁，共五十六頁。抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;51(1):79–84第三十三頁，共五十六頁。對亞胺培南敏感的鮑曼不動桿菌感染，亞胺培南是治療的首選治療鮑曼不動桿菌感染時，亞胺培南的給藥劑量可增加至3-4g/天臨床研究進一步證實了亞胺培南治療鮑曼不動桿菌感染的優(yōu)勢1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;51(1):79–84第三十四頁，共五十六頁。亞胺培南可有效治療鮑曼不動桿菌肺炎亞胺培南治療鮑曼不動桿菌VAP患者的臨床治愈率達(dá)57%-83%VAP：呼吸機相關(guān)性肺炎臨床治愈率(n=14)(n=63)1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第三十五頁，共五十六頁。舒巴坦是治療MDR鮑曼不動桿菌感染的二線藥物治療MDR鮑曼不動桿菌感染時，舒巴坦的給藥劑量需達(dá)6g/天頭孢哌酮/舒巴坦的最大給藥劑量不能滿足MDR鮑曼不動桿菌感染治療所需劑量1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;51(1):79–84注射用頭孢哌酮鈉說明書：頭孢哌酮成人每日劑量不能超過9g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書：舒巴坦每日最大劑量推薦為4g臨床中常用的頭孢哌酮/舒巴坦，兩者的比例為2:1，在頭孢哌酮最大給藥劑量時，舒巴坦的劑量僅4.5g第三十六頁，共五十六頁。以碳青霉烯為根底的聯(lián)合治療可作為不動桿菌的治療選擇1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2022;36:243–246鮑曼不動桿菌常對抗菌藥物多重耐藥，且耐藥機制多樣化，增加了治療的困難目前可有效治療MDR鮑曼不動桿菌的抗菌藥物非常有限，因此常需要不同抗菌藥物聯(lián)合治療第三十七頁，共五十六頁。鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2022;36:243–246第三十八頁，共五十六頁。碳青霉烯類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有很好的協(xié)同作用百分比亞胺培南類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合，協(xié)同作用最大，可達(dá)32.5%

N=40株+頭孢哌酮/舒巴坦4.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2022;36:243–246協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時所得到的效果比兩藥作用相加更好第三十九頁，共五十六頁。碳青霉烯類與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合降低鮑曼不動桿菌感染患者病死率碳青霉烯類聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦治療，MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率最低碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+阿米卡星碳青霉烯類單藥治療病死率1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2022;23:332–339第四十頁，共五十六頁。其他聯(lián)合用藥方案碳靑霉烯類+利福平碳靑霉烯類+替加環(huán)素多粘菌素+利福平多粘菌素+替加環(huán)素碳靑霉烯類+氨芐西林/舒巴坦舒巴坦+利福平國際呼吸雜志202231〔21〕：1646-1648第四十一頁，共五十六頁。臨床防控措施進行有效的抗生素管理防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染醫(yī)護人員正確執(zhí)行感染控制措施等第四十二頁，共五十六頁。MDR-RA即多重耐藥銅綠假單胞菌，指對以下5類抗菌藥物中3類及以上耐藥的菌株，包括頭孢菌素類〔如頭孢他啶或頭孢吡肟〕、碳青霉烯類〔如亞胺培南〕、含有β-內(nèi)酰胺類抑制劑的復(fù)合制劑〔如頭孢哌酮舒巴坦〕、喹諾酮類〔如環(huán)丙沙星〕、氨基糖苷類〔如阿米卡星〕第四十三頁，共五十六頁。流行病學(xué)銅綠假單胞菌廣泛分布于周圍環(huán)境及正常人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是醫(yī)院感染最常見的條件致病菌。適宜在潮濕環(huán)境中生長，氧氣濕化瓶、沐浴頭、牙科治療臺水系統(tǒng)等常有銅綠假單胞菌的污染，常為造成醫(yī)院內(nèi)感染爆發(fā)的主要原因。衛(wèi)生部2022年細(xì)菌耐藥結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌別離率為16.7%，僅次于大腸埃希菌，在革蘭氏陰性菌中排第2位。近年來，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、免疫抑制劑、腫瘤化療等藥物的廣泛使用以及各種侵入性操作的增多，該菌引起的醫(yī)院感染日益突出。第四十四頁，共五十六頁。結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞<1*109/l,營養(yǎng)不良長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、機械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）≥16是MDR-PA感染的獨立危險因素CAPHAPCOPDMDR-PA①最近住院史;②抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物);③嚴(yán)重COPD惡化(Ⅳ級COPD);④以前急性加重期別離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植第四十五頁，共五十六頁。主動外排機制：銅綠假單胞菌細(xì)胞外膜上有主動外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細(xì)菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度缺乏以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進入細(xì)菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細(xì)菌外膜有親水性的外膜孔蛋白(Outermembraneprotein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，一旦Omp缺失，那么導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌Omp的OprO2缺失是亞胺培南耐藥的主要機制。細(xì)菌生物被膜(Bacterialbiologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生BBF的主要常見細(xì)菌。滅活酶與鈍化酶：銅綠假單胞菌通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶及DNA旋轉(zhuǎn)酶等，致相應(yīng)抗菌藥物耐藥。第三代頭孢菌素的不適當(dāng)應(yīng)用具有強烈誘導(dǎo)和篩選超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的作用，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的耐藥。第四十六頁，共五十六頁。目前尚缺乏有效殺滅MDR-PA并控制其播散的方法。依據(jù)臨床特點及其耐藥機制,MDR-PA的預(yù)防與治療需要采用綜合措施。MDR-PA的預(yù)防策略消除感染危險因素：要盡量防止或減少入住ICU、機械通氣、使用多種抗生素等危險因素。

由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDR-PA菌株感染的流行,因此強調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴散。

主動監(jiān)測并隔離MDR-PA感染的患者,實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴散。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少PA侵入時機。強調(diào)對菌株分型及按不同類型進行嚴(yán)格隔離,切斷傳播途徑,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。第四十七頁，共五十六頁。傳統(tǒng)治療藥物新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南(Doripenem)西他沙星〔sitafloxacin〕比阿培南〔Biapenem)銅綠假單胞菌對以下藥物具有天然耐藥性:氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林頭孢他定，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類〔多粘菌素B,E〕藥物治療方案第四十八頁，共五十六頁?？辜賳伟^孢菌素抗假單胞喹諾酮類抗假單胞菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類OROROR第四十九頁，共五十六頁。多粘菌素頭孢他定頭孢哌酮舒巴