內科護理大病歷書寫范文

內科護理大病歷書寫范文內科護理病例分析診斷：胃潰瘍伴上消化道出血，貧血上消化道出血護理措施：1、寧靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使四周血管擴張，血壓下降，避開不必要的搬動，嘔血時應馬上將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而形成窒息。2、賜予精神勸慰，解除病人恐驚心理。 3、馬上建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開頭輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交叉試驗，預備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應親密守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管形成栓塞。4、止血措施： （1）按醫(yī)囑給止血藥，如6—氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。 （2）食脈曲張裂開出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防消失副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。 （3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用一般胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4°C生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量依據病情而定，一般用水量為10,000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。 （4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg,經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張裂開出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。（5）如在緊急狀況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前預備。5、飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的狀況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質的流質飲食，以后再轉變飲食品種和添加食量，食管下端靜脈曲張裂開出血病人的飲食，應依據其肝功妨礙程度予以調整，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識妨礙的病人，應賜予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。6、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。7、嚴密觀看病情：（1）留意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）留意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新奇或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人消失口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時,應考慮有新奇出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如消失意識朦朧或煩躁擔心時，應置床檔，防止墜床。 （4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內汲取，易引起氮質血癥。因而肝硬化病人應按醫(yī)囑仔細做好灌腸內積血，以削減氨的產生和汲取。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張裂開出血的病人，應親密觀看昏迷的前驅癥狀，晚期醫(yī)治是特別重要的，如消失肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。*消化性潰瘍并上消化道出血的護理*在消化性潰瘍活動期，常伴有少量出血，隱血試驗呈陽性反應。假如出血量大于60ML，則產生黑便，即為上消化道出血，是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥。其發(fā)生率約占消化性潰瘍總數(shù)的3.4%左右，十二指腸出血的發(fā)生率高于胃潰瘍，失血后的臨床癥狀與失血程度及速度有關，若出血量在500ML以上，且失血又較快時，患者可有心悸，眩暈，煩躁擔心，膚色慘白，四肢厥冷，脈搏頻數(shù)及血壓降低等征象，隨著出血量添加，癥狀愈加顯著，可以引起出血性休克。因而護理人員要馬上報告醫(yī)生，并勸慰患者，安定心情，解除恐驚心理，囑其靜臥休息留意保暖，同時親密觀看病情變化，觀看嘔血及黑便的性質和量，并精確作好記錄，定時測脈搏，血壓，馬上建立靜脈通路，抽血查血型，備血，若患者煩躁，可用冷靜劑。內科保守醫(yī)治無效需手術醫(yī)治時，應準時協(xié)作醫(yī)師作好手術預備。護理病歷書寫范文運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的材料、護理診斷、護理目標、護理方案及效果評價，構成護理病歷。書寫要求具體記錄、突出重點、主次分明、符合規(guī)律、文字清楚及正確應用醫(yī)學術語。一、首頁首頁多為表格式，次要內容為患者的一般狀況、簡要病史、心理形態(tài)及護理體檢等（表23-2）。在記錄中應留意：1.反映客觀，不行存在任何客觀偏見。從病人及其家屬處取得的客觀材料要用引號括明。避開難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必需了解的共性項目外，還應依據個體狀況進一步收集材料，以推斷確定護理問題。二、 方案護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定方案的指南和評價的依據。3.護理措施是針對護理診斷所制定的詳細方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。護理方案書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理方案;②標準化的護理方案;③計算機制定的護理方案三大類。三、 病程記錄護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展狀況的記錄，包括估量材料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行狀況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應（表23-4）。病程記錄頻率取決于病人的情況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特別狀況隨時記錄。四、 護理小結護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的形態(tài)，護理措施實施狀況，護理效果能否滿足，護理目標能否達到，護理問題能否處理，有否護理并發(fā)癥，護理閱歷教訓和存在的問題等。五、 出院指點出院指點是指在患者出院前夕所賜予的指點和訓練。出院指點是住院護理方案的連續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理力量，鞏固療效，提高健康水平。出院指點的準繩：依據病人的疾病特點、共性特征、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。出院指點的內容:針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的熟悉程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能熬煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的留意事項。責任護士應將對病人出院后的健康指點記錄在護理小結（出院小結）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式:臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院引見：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院緣由：間斷氣喘十一年，加重三個月，消失呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。對光反應：存在、遲鈍、消逝。V全身養(yǎng)分良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自若妨礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。、牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口狀況無V心理形態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐驚、思念。其它：。護理病歷書寫范文運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的材料、護理診斷、護理目標、護理方案及效果評價，構成護理病歷。書寫要求具體記錄、突出重點、主次分明、符合規(guī)律、文字清楚及正確應用醫(yī)學術語。一、首頁首頁多為表格式，次要內容為患者的一般狀況、簡要病史、心理形態(tài)及護理體檢等（表23-2）。在記錄中應留意：反映客觀，不行存在任何客觀偏見。從病人及其家屬處取得的客觀材料要用引號括明。避開難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必需了解的共性項目外，還應依據個體狀況進一步收集材料，以推斷確定護理問題。二、 方案護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定方案的指南和評價的依據。護理措施是針對護理診斷所制定的詳細方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。護理方案書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理方案；②標準化的護理方案；③計算機制定的護理方案三大類。三、 病程記錄護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展狀況的記錄，包括估量材料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行狀況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應（表23-4）。病程記錄頻率取決于病人的情況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特別狀況隨時記錄。四、 護理小結護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的形態(tài)，護理措施實施狀況，護理效果能否滿足，護理目標能否達到，護理問題能否處理，有否護理并發(fā)癥，護理閱歷教訓和存在的問題等。五、出院指點出院指點是指在患者出院前夕所賜予的指點和訓練。出院指點是住院護理方案的連續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理力量，鞏固療效，提高健康水平。出院指點的準繩：依據病人的疾病特點、共性特征、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。出院指點的內容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的熟悉程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能熬煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的留意事項。責任護士應將對病人出院后的健康指點記錄在護理小結（出院小結）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院引見：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院緣由：間斷氣喘十一年，加重三個月，消失呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。對光反應：存在、遲鈍、消逝。V全身養(yǎng)分良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自若妨礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口狀況無V心理形態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐驚、思念。其它：【急啊】求一份內科護理病歷范文［內科護理論文］具有合法的執(zhí)業(yè)護士資歷的護理人員依據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應，回答執(zhí)行狀況和結果，不恰當、不明白、不清晰的醫(yī)囑要準時詢問，避開擔當錯誤的直接責任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務護理常規(guī)內容，并與醫(yī)生準時溝通，保持與醫(yī)囑的全都性，不只有陽性表現(xiàn)，還應有重要的陰性表現(xiàn)。3、依據病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采納“問題——處理——效果”三段式的方法記錄;針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得中綴。4、 記錄內容描述要客觀、詳細、真實、準時，不任憑寫客觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫(yī)學術語。5、 不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無緣由）病人不在病房等。6、“八注重”：注重專業(yè)學問和力量的提高（醫(yī)學學問、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；注重病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；注重醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間、效果；注重大事匯報時間、對象、大事和結果的準時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；注重可能的危急、糾紛及大事，進行準時、妥當記錄（必要時另備記事本）；注重敬重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；注重簽字的嚴厲性；注重各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上的全都性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。 8、病情變化時，按問題重要性調整書……。誰有內科各科完整病歷范文啊（病歷舉例二：完整病歷）|呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院住院病歷科別結核內科住院號xxxxxxxxx姓名***性別男、J女年齡：xx歲婚姻：已、J未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX工作單位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時xx分病史陳述者：患者牢靠程度：可靠過敏史：XXX過敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個人史婚姻史家族史（以上項目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無食欲轉變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲特別、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和其次性征轉變等病史。造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。神經系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識妨礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格轉變、視力妨礙、感覺特別史等病史。運動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻痹、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節(jié)腫痛、運動妨礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX體格檢查T:XX.x0C,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。一般狀況：發(fā)育（正常與特別），養(yǎng)分（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉擔心），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情苦痛、憂慮、恐驚、寧靜），神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、慘白、黃染、色素鎮(zhèn)靜），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、痿管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿:。眼：眼瞼（水腫、運動下垂），結膜（充血、出血、慘白、水腫）鞏膜（黃染），角膜（透亮 、混濁、反射），瞳孔（大小、外形、對稱、對光及調整反應）。耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、堵塞、副鼻竇區(qū)壓痛?？冢嚎谇粴馕?，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清楚或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：能否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈特別搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無特別搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。^第2頁呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、清音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、特別呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（留意對稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右清音界（相對清音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側（cm）肋間左側（cm）XXIIXXXXIIIXXXXIVXXXXVXX鎖骨中線距前正中線XXcm聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。四周血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷）有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。觸診：腹壁緊急度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有、無壓痛和搏動。腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號XXXXXXXXXXXX叩診：肝清音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性清音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增加、減弱或消逝），有無振水音、血管雜音。外生殖器及肛門：無特別狀況可以寫未。內科護理學病例分析題大家?guī)兔ψ鲆幌聠h全一點哈肯定追加分第一題：肺炎球菌肺炎，外加右側胸腔積液。護理診斷：1,體溫過高與肺部感染有關2,清理呼吸道無效與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、稀薄及疲乏有關3,氣體交換受損與肺實質炎癥，呼吸面積削減有關4,痛苦：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關5,潛在并發(fā)癥感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹病情觀看：檢測并記錄生命體征護理措施：1,緩解不適，心理護理，促進身體休息。足量水，蛋白質，維生素，熱量供應。高熱時保暖，物理降溫，小劑量藥物退熱。胸痛時患側臥位。2,促進排痰，改善呼吸。3,觀看病情，準時處理并發(fā)癥。其次題：支氣管哮喘，夜間發(fā)作性呼氣性呼吸困難。護理：1,改善通氣，緩解呼吸困難。2,濕化呼吸道，促進排痰。3,重癥哮喘護理：持續(xù)中低流量吸氧，呼衰時機械通氣，補液2500-3000ml/d搶救(你說的搶救，是不是急性發(fā)作期重度至危重度的醫(yī)治？)：持續(xù)霧化吸入62受體感動劑。靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松。若缺氧不能訂正時，機械通氣。護理病歷書寫范例大神們幫幫忙護理病歷書寫規(guī)范(zt)[2006-8-513:59:00|By:jiangman]名目1.護理病歷書寫一般規(guī)章2.1體溫表2.2長期醫(yī)囑單2.3臨時醫(yī)囑單2.4入院病人評估表2.5初次護理記錄2.6護理記錄2.6.1-般病人護理記錄2.6.2危重（特別觀看）病人護理記錄單2.7護理記錄（送手術記錄）2.8手術護理記錄單2.9出院小結與指點2.10病人健康訓練評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫一般規(guī)章1.1記錄內容客觀、真實、精確 、準時、完整。1.2各種病歷表格除特別規(guī)定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清楚、表達精確 、語句通暢、標點正確。書寫過程中消失錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得實行刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。1.5根據規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資歷證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫(yī)療機構取得合法資歷并注冊的護理技術人員批閱并簽名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構依據其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后書寫護理病歷。1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清楚、可辨。1.7一律采納中華人民共和國法定計量單位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHgo1.8因搶救急危重患者未準時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。1.10書寫時間一律用24小時制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。a-入院日期：年份必需寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時支配的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室后加“T”號，并寫明轉往的床號、科室。例如：內二科1外一科，2T3°2.1.2日期欄：用藍黑色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，兩頭用短橫線隔開（如2000-2-9）,其余6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開頭時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當日。2.1.4手術后（或分娩后）日數(shù)：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇其次次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“11-0”，以回病室時間為手術后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術后第9天，11:45PM其次次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（11-0）”，則寫成“9（11-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術后日數(shù)欄內寫上“11-0”。手術（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術第10日。2.1.542~40°C欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，詳細到時和分，填寫死亡時間應與醫(yī)生全都。手術不寫時間。a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入一五時三非常”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術后接收科室根據手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”準時間，。c-私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護士可在體溫單42C下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)根據體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。2.1.634~36C欄：用藍色簽字筆在34C上填寫重要診療措施和特別用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工幫助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工幫助呼吸”。35C下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍筆繪制符號：口溫“?”,腋溫嘩”，肛溫“O”,相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39°C,處理后半小時復測39.5°C,則在39.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C，若處理后半小時復測體溫38.5C，則在38.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C。在縱行35C以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），假如采納兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經過多次實行降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。d.如體溫柔脈搏堆疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與。內科護理學病例分析診斷；風濕性心臟病護理；風濕性心臟病的護理-風濕性心臟病專題學問風濕性心臟?。ê喎Q風心?。┦浅Ｒ姷囊环N心臟病，是風濕病變侵害心臟的后果，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關閉不全，患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見，也可以幾個瓣膜同時受累，稱為聯(lián)合瓣膜病變。風濕性心臟病的護理方法：?休息。包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當做些輕工作，但不要參與重體力勞動，以免添加心臟負擔。病人伴有心功能不全或風濕活動時應肯定臥床休息，一切生活均應由家人幫助。對病人態(tài)度要和氣、避開不良刺激。?預防呼吸道感染。病室要陽光充分、空氣新奇、溫度相宜，防止因呼吸道感染引起風濕活動、加重病情。?心功能不全者應掌握水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢）以下為宜，切忌食用鹽腌制品。?服用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等。?房顫的病人不宜作猛烈活動。應定期門診隨訪；在適當時期要考慮行外科手術醫(yī)治，何時進行，應由醫(yī)生依據詳細狀況定。?如需拔牙或作其他小手術，術前應采納抗生素預防感染。同時要切記:本病是風濕病的后果，樂觀預防甲型溶血性鏈球菌感染，是預防本病的關鍵。加強體育熬煉，增加機體抗病力量，也有重要的預防作用。樂觀有效的醫(yī)治鏈球菌感染，如根治扁