制定中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南的指導(dǎo)意見

制定中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南的指導(dǎo)意見中成藥是我國(guó)臨床治療學(xué)不可或缺的重要組成部分，根據(jù)臨床定位，中成藥存在著不同程度的不合理使用和不容易使用的風(fēng)險(xiǎn)既往的中醫(yī)各科常見病診療指南（2008年版）關(guān)注了辨證使用中藥方劑，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2013年版）也依辨證施治原則介紹中成藥至于西醫(yī)臨床治療指南（49個(gè)分冊(cè),2009年版）既無(wú)中藥方劑推薦，也無(wú)中成藥推薦，更無(wú)中西藥聯(lián)合使用推薦信息，中成藥的合理應(yīng)用成為亟待解決的科學(xué)問題中成藥的適應(yīng)癥絕大多數(shù)以證候或病證結(jié)合為主，使用者以綜合醫(yī)院醫(yī)生為主體，普遍存在按病種選藥和辨證施治經(jīng)驗(yàn)不足的問題，不僅給中成藥臨床應(yīng)用帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，而且存在降低中成藥臨床應(yīng)用價(jià)值的隱憂至今為止，既符合西醫(yī)疾病診斷分型分期分癥用藥的臨床思維模式又兼顧中醫(yī)辨證施治原則的中成藥臨床應(yīng)用指南仍然缺乏,迫切需要針對(duì)綜合醫(yī)院醫(yī)生的中成藥臨床應(yīng)用指南1指南的目的和意義國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)設(shè)立中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化研究項(xiàng)目（編號(hào)：SATCM-2015-BZ[402]）,旨在為未接受系統(tǒng)中醫(yī)藥理論教育和缺乏辨證施治臨床經(jīng)驗(yàn)的西醫(yī)生提供合理使用中成藥的循證指導(dǎo)這對(duì)于降低臨床風(fēng)險(xiǎn)和提高臨床療效具有重要意義中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南將提供由承擔(dān)單位中國(guó)中藥協(xié)會(huì)（ChinaAssociationofTraditionalChineseMedicine,CATCM）任命的指南工作組的觀點(diǎn)它代表經(jīng)過同行評(píng)議的基于可獲得最佳證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐的最低期望標(biāo)準(zhǔn)，并不意味著在個(gè)別情況下具有法律約束力西醫(yī)醫(yī)生可以參考本指南提供的針對(duì)某種疾病或該病的某個(gè)階段某個(gè)亞型或某個(gè)證候某個(gè)癥狀的中成藥使用證據(jù)提示,在臨床上合理使用中成藥，從而提高療效水平，減少濫用和浪費(fèi)2指南的科學(xué)依據(jù)該項(xiàng)目所謂“優(yōu)勢(shì)病種”是指中成藥在療效安全依從等方面可能具有“相對(duì)優(yōu)勢(shì)”的病種例如對(duì)于病毒性感冒或病毒性感冒的某個(gè)階段某個(gè)亞型或某個(gè)證候某個(gè)癥狀,有些中成藥可能具有替代和（或）補(bǔ)充西藥的作用，有些則可能對(duì)西藥發(fā)揮減毒和（或）增效作用該項(xiàng)目所涉及的絕大多數(shù)指南通常按照病種來制定這意味著一種疾病可能會(huì)涉及多種中成藥的選擇性推薦對(duì)于少數(shù)有多個(gè)適應(yīng)癥的中成藥而言，也可以按照藥品來制定這意味著一種藥品的應(yīng)用推薦可能會(huì)涉及多個(gè)適應(yīng)癥，這種多適應(yīng)癥的推薦可能會(huì)與藥品說明書有出入，但都必須遵循以下原則CATCM任命的指南工作組發(fā)布了制定中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南的建議（國(guó)中藥協(xié)［2015］58號(hào)），經(jīng)過首批立項(xiàng)的14個(gè)病種專題小組近一年的實(shí)踐和探索,這些建議現(xiàn)在已經(jīng)更新和修訂，形成了更加統(tǒng)一的指導(dǎo)意見這些指導(dǎo)意見包括指導(dǎo)原則（循證為主共識(shí)為輔經(jīng)驗(yàn)為鑒）和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（目的方法結(jié)果推薦等12項(xiàng)）等“循證為主”是評(píng)審各個(gè)病種指南的核心標(biāo)準(zhǔn)循證定義為：根據(jù)預(yù)先設(shè)定的確證性水平評(píng)估科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，并根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)質(zhì)量推薦應(yīng)用強(qiáng)度例如，根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟開發(fā)的證據(jù)分類和推薦等級(jí)的建議，將證據(jù)水平分為4類（I類II類III類W類），并根據(jù)證據(jù)水平和目般廂折蹣融醐明瞄用瞻占腳般町就，勝雄5孵熬鼬嵋硼融魄概揣傅麒輔誠(chéng)瓠，憎醴排加攤竦,標(biāo)使用者情況給予推薦強(qiáng)度（A級(jí)B級(jí)C級(jí)般廂折蹣融醐明瞄用瞻占腳般町就，勝雄5孵熬鼬嵋硼融魄概揣傅麒輔誠(chéng)瓠，憎醴排加攤竦,標(biāo)使用者情況給予推薦強(qiáng)度（A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)）（表1）干頊）1做好叫睦齦瞬峭廂蘊(yùn)踽新翩瞻也嗣酷端，成尊虹蠅明說酸酮我制州H傾郵瞬:"師?做雌1前由有網(wǎng)擔(dān)齦A娜就［湖找散棲隊(duì)制觥!1部樞于觥爵1脾.的德淮辨曲躺A胸RfW林辨叫們躺耗正俏定械?就瞞新齡-們腳括對(duì)贈(zèng)-鋤憾贛湖挪無(wú)抽捋隅瀏'轍盧,>7■-UjFrv,:城幌瓏觸密鈔州睥懿半隅橢，網(wǎng)翩跚料?糖郵.歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟在《證據(jù)分類和推薦等級(jí)的準(zhǔn)備指南》中也采納了《證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估制訂與評(píng)價(jià)》（GRADE）系統(tǒng)，以提高評(píng)估質(zhì)量和推薦強(qiáng)度過程的透明度，使所選擇的結(jié)果更為合理,更加以患者為導(dǎo)向，更易于轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的推薦意見因此，本指導(dǎo)意見也推薦GRADE系統(tǒng)的分級(jí)方法（表2）,并應(yīng)用GRADEpro軟件對(duì)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行編輯分析和制圖對(duì)于不同病種也可以選擇所在專業(yè)的證據(jù)分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)sat**的藏腳At*珈蜘甘曲郵催種深!郵心旅■捐做般州麗Ml個(gè)觥低甜皿幫獻(xiàn)熱觥忒照1tfUilSSl壽在K林提舸睡螺的卷性瞰時(shí)如她tttt鋁略能有IMWit戲罪㈱t律HH忙佃他迎如町枕加艘ii&ifi雙的相職口―蟲2_TtW郵itl姑肺靛:豚堆聯(lián)與如傕燈部“共識(shí)為輔”有兩個(gè)含義:一是對(duì)基于臨床證據(jù)水平的推薦意見采取小組投票方式取得共識(shí)，根據(jù)GRADE系統(tǒng)，進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估并取得推薦共識(shí)（X質(zhì)量證據(jù),X級(jí)推薦）可以說，這種共識(shí)是基于臨床證據(jù)質(zhì)量評(píng)估的推薦二是對(duì)于缺乏高質(zhì)量證據(jù)的重要臨床問題，通過德爾菲調(diào)查方式取得共識(shí)按照通用做法，無(wú)論贊成率多高，都屬于W類證據(jù)，D級(jí)推薦共識(shí)形成通常包括三個(gè)步驟：（1）成立共識(shí)小組（2）制定共識(shí)意見表將需要形成共識(shí)的主題做成結(jié)構(gòu)性調(diào)查問卷，通常采用PICOS原則構(gòu)成PICOS是英文Participants（研究對(duì)象）Intervention（干預(yù)）Control（對(duì)照）Outcome（結(jié)局）Studydesign（研究設(shè)計(jì)）的縮寫，通過PICOS幾個(gè)維度，把“臨床問題”這個(gè)不容易被定位的問題，用標(biāo)準(zhǔn)化的方法表述出來（3）形成共識(shí)意見通過名義群體法形成共識(shí)意見盡管有時(shí)候“真理在少數(shù)人手里”,但標(biāo)準(zhǔn)是服從大多數(shù)（N75%）,同時(shí)關(guān)注少數(shù)人的重要意見“經(jīng)驗(yàn)為鑒”是指對(duì)于缺乏證據(jù)（包括德爾菲調(diào)查結(jié)果）的重要臨床問題，則根據(jù)專題小組的經(jīng)驗(yàn)，采用“專家觀點(diǎn):E級(jí)推薦”方式表達(dá)推薦意見例如中風(fēng)后血壓波動(dòng)且無(wú)需強(qiáng)力降壓的情況下選擇使用某種中成藥，但不容易收集到大量的隨機(jī)研究證據(jù)對(duì)此，可以根據(jù)專題小組的經(jīng)驗(yàn)，寫成“建議XX藥用于XXX情況”（專家觀點(diǎn):E級(jí)推薦）但是，這種“專家觀點(diǎn)”不應(yīng)暗示它們是基于W類以上的證據(jù),因?yàn)檫@意味著很大的臨床不確定性，不應(yīng)該以這種“專家觀點(diǎn)”作為具體推薦意見的追求而貶低或回避隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)值得關(guān)注的是：由于中成藥的有效性研究絕大多數(shù)是采取“辨證施治”或“病證同治”模式而設(shè)計(jì)的主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)，對(duì)于一些問題,如將來自大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的次要終點(diǎn)分級(jí)為第I類第II類證據(jù)如果將它們作為高等級(jí)證據(jù)而推薦用于證候癥狀病期亞型治療，一定要仔細(xì)分析主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)之間的相關(guān)性因?yàn)檫@些次要終點(diǎn)通常不具有與主要終點(diǎn)相同的科學(xué)份量當(dāng)主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)均為正（或負(fù)）時(shí)，這一點(diǎn)是相關(guān)的，意味著它們都有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的結(jié)果,有利于（或有悖于）推薦即便如此，次要終點(diǎn)的價(jià)值份量也不可高估例如:許多具有腦血管終點(diǎn)的干預(yù)試驗(yàn)（如腦梗塞）也具有繼發(fā)性認(rèn)知終點(diǎn)（如認(rèn)知損害）假設(shè)兩者都是陽(yáng)性，并不意味著治療對(duì)于具有相同科學(xué)確定性的腦血管和認(rèn)知終點(diǎn)都是有效的，因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)?shù)和終點(diǎn)定義在兩個(gè)終點(diǎn)的精準(zhǔn)度和絕對(duì)數(shù)上都有量的不同，且通常會(huì)大大地偏向于主要終點(diǎn)因此必須引起重視3科學(xué)數(shù)據(jù)的收集獲取中成藥治療某種疾病臨床應(yīng)用指南的支持證據(jù)是一項(xiàng)繁重而細(xì)致的工作，包括檢索遴選評(píng)價(jià)分析等重要環(huán)節(jié)，涉及檢索策略納排標(biāo)準(zhǔn)資料提取偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)分析等方法3.1檢索策略通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普,VIP）萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANGDATA）中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館（MEDLINE）和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBASE）中文英文文獻(xiàn)檢索都可采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，檢索截止時(shí)間依指南研究周期而定3.2研究篩選在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上，參照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版》，按照如下步驟進(jìn)行研究篩選：（1）將不同數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)處理軟件Endnote;（2）初步閱讀標(biāo)題和摘要，刪除明顯無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；（3）盡可能獲取相關(guān)研究報(bào)告的全文，閱讀原文全文,根據(jù)報(bào)告內(nèi)容，刪除無(wú)法使用的研究；(4)排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究和符合排除標(biāo)準(zhǔn)的研究;(5)若存在數(shù)據(jù)缺失的情況，通過聯(lián)系主要研究者，以獲得缺失數(shù)據(jù)；(6)做出研究入選的最終決定以上篩選過程由2名研究員獨(dú)立完成并相互核對(duì)，如遇分歧，通過討論或征求第3位研究者的意見解決研究篩選中所采用的納入標(biāo)準(zhǔn)是:(1)原始臨床研究，包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)非隨機(jī)對(duì)照研究(脈controlledstudy)病例系列(caseseries)病例報(bào)告(casereport);(2)薈萃分析(metaanalysis)系統(tǒng)綜述(systematicreview);(3)指南(guideline)和專家共識(shí)(consensus)或?qū)＜矣^點(diǎn)(expertopinion)排除標(biāo)準(zhǔn)是：(1)非原始臨床研究，如理論探討文獻(xiàn)綜述經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等類型文獻(xiàn);(2)非人體研究，如動(dòng)物和細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告;(3)其他排除情況，如同一研究的多篇報(bào)道雷同數(shù)據(jù)的研究等專題小組可更加具有情況調(diào)整和細(xì)化納排標(biāo)準(zhǔn)3.3資料提取對(duì)于擬通過薈萃分析和系統(tǒng)綜述產(chǎn)生的干預(yù)性臨床證據(jù)，通常需要對(duì)原始研究進(jìn)行資料提取提取資料包括：作者發(fā)表時(shí)間研究設(shè)計(jì)研究對(duì)象樣本量采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)化方法盲法治療和對(duì)照措施試驗(yàn)周期用藥劑量結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)等如果原文中對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)提供了不同分析方式的結(jié)果數(shù)據(jù)，則取ITT分析的數(shù)據(jù)3.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版》的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)最終納入的研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖這種偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖會(huì)直觀地顯示不同研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)水平，以幫助判斷推薦意見的確定性水平如果推薦意見來源于偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的研究，其推薦強(qiáng)度必須降低，反之則升高3.5數(shù)據(jù)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3.5軟件進(jìn)行干預(yù)性臨床證據(jù)薈萃分析首先對(duì)相同干預(yù)措施及相同療效指標(biāo)的研究進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如果PN0.1,I2W50%,表示研究間異質(zhì)性較小如果P<0.1,I2>50%,表示研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)先分析異質(zhì)性的來源,如研究設(shè)計(jì)研究對(duì)象或干預(yù)措施等的差別，可根據(jù)差異可能的來源進(jìn)行亞組分析，如仍具有較大的異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)局指標(biāo)計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比率(riskratio,RR)來表示效應(yīng)量的大小，計(jì)量資料采用均值差表示(MD),所有資料均采用95%的可信區(qū)間(CI)表達(dá)以上過程參照Amstar及PRISMA聲明，以減少系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程中偏倚的產(chǎn)生,提高系統(tǒng)綜述報(bào)告的質(zhì)量4提出計(jì)劃和編寫指南過程的建議4.1由CATCM指南工作組制定“中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南”4.2中成藥治療某種疾病的臨床應(yīng)用指南課題申請(qǐng)應(yīng)由專題小組提交給CATCM指南工作組辦公室，辦公室收集整理后，報(bào)請(qǐng)CATCM指南工作組的指導(dǎo)委員會(huì)進(jìn)行會(huì)議評(píng)審?fù)ㄟ^評(píng)審的課題申請(qǐng)，由CATCM指南工作組報(bào)請(qǐng)CATCM批準(zhǔn)立項(xiàng)CATCM通常根據(jù)指南工作組提出的建議做出立項(xiàng)決定和專題小組任命各個(gè)病種的中成藥臨床應(yīng)用指南由CATCM指南工作組授權(quán)的專題小組承擔(dān),專題小組接受指南工作組指導(dǎo)委員會(huì)的指導(dǎo)和評(píng)審課題申請(qǐng)應(yīng)填寫《中成藥治療某種疾病臨床應(yīng)用指南課題申請(qǐng)表》，內(nèi)容包括標(biāo)題目標(biāo)小組成員利益沖突簡(jiǎn)要闡述需要編制該指南的理由（100~300字）現(xiàn)有的相同或相關(guān)主題指南搜索策略達(dá)成共識(shí)的方法和完成的時(shí)間周期4.3專題小組通?？捎芍形麽t(yī)各1名擔(dān)任組長(zhǎng)，至少6名但不超過12名成員組成,原則上任何一個(gè)省市自治區(qū)不超過2人如果可行的話，該小組應(yīng)該包括中醫(yī)西醫(yī)等專業(yè)人員和其他有關(guān)專家（如循證醫(yī)學(xué)專家）以及患者代表（通常來自國(guó)內(nèi)患者組織的工作人員）如果小組有預(yù)算，必須提名秘書和司庫(kù)，并向管理委員會(huì)提交年度帳目4.4專題小組負(fù)責(zé)檢索遴選與分析，在研究報(bào)告中應(yīng)包括采用的搜索策略和一個(gè)包含主要結(jié)論的結(jié)構(gòu)性摘要在適當(dāng)情況下，有關(guān)中成藥干預(yù)的證據(jù)必須基于全面的系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索和評(píng)估小組成員之間不可調(diào)和的差異應(yīng)通過組長(zhǎng)轉(zhuǎn)交指南工作組指導(dǎo)委員會(huì)4.5指南的書寫格式采用以下模板：標(biāo)題應(yīng)該是:中成藥治療XX疾病臨床應(yīng)用指南中國(guó)中藥協(xié)會(huì)指南工作組XX專題小組專題小組成員：作者被列為專題小組成員，并按組長(zhǎng)在前和其他作者的字母順序排列摘要：目的方法結(jié)果結(jié)論(含局限性或缺陷說明)；目的：指導(dǎo)西醫(yī)?？漆t(yī)生全科醫(yī)生臨床藥師和護(hù)理人員使用中成藥治療XX病；背景：與臨床問題相關(guān)的中成藥適應(yīng)癥(病期型證癥)證據(jù)質(zhì)量及內(nèi)容臨床應(yīng)用的利與弊患者的價(jià)值觀與意愿等;方法:檢索策略研究篩選資料提取數(shù)據(jù)分析證據(jù)分級(jí)及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)成共識(shí)的方法：采取小組投票方式形成對(duì)于基于臨床證據(jù)水平的推薦意見的共識(shí)，或通過德爾菲調(diào)查方式對(duì)于缺乏高質(zhì)量證據(jù)的推薦意見形成的共識(shí)；結(jié)果:這部分的主要內(nèi)容是臨床證據(jù)的描述，可采取問題引導(dǎo)的方式逐一描述，其中應(yīng)包括檢索結(jié)果與納入研究的基本特征納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析的結(jié)果；推薦:分病分期分型或分證候分癥表述推薦意見(X類證據(jù)或X質(zhì)量證據(jù)或?qū)＜矣^點(diǎn),X級(jí)推薦)；局限性:從證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量以及參與