制定中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南的指導(dǎo)意見

制定中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南的指導(dǎo)意見中成藥是我國臨床治療學(xué)不可或缺的重要組成部分，根據(jù)臨床定位，中成藥存在著不同程度的不合理使用和不容易使用的風(fēng)險既往的中醫(yī)各科常見病診療指南（2008年版）關(guān)注了辨證使用中藥方劑，國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2013年版）也依辨證施治原則介紹中成藥至于西醫(yī)臨床治療指南（49個分冊,2009年版）既無中藥方劑推薦，也無中成藥推薦，更無中西藥聯(lián)合使用推薦信息，中成藥的合理應(yīng)用成為亟待解決的科學(xué)問題中成藥的適應(yīng)癥絕大多數(shù)以證候或病證結(jié)合為主，使用者以綜合醫(yī)院醫(yī)生為主體，普遍存在按病種選藥和辨證施治經(jīng)驗不足的問題，不僅給中成藥臨床應(yīng)用帶來一定風(fēng)險，而且存在降低中成藥臨床應(yīng)用價值的隱憂至今為止，既符合西醫(yī)疾病診斷分型分期分癥用藥的臨床思維模式又兼顧中醫(yī)辨證施治原則的中成藥臨床應(yīng)用指南仍然缺乏,迫切需要針對綜合醫(yī)院醫(yī)生的中成藥臨床應(yīng)用指南1指南的目的和意義國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)設(shè)立中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化研究項目（編號：SATCM-2015-BZ[402]）,旨在為未接受系統(tǒng)中醫(yī)藥理論教育和缺乏辨證施治臨床經(jīng)驗的西醫(yī)生提供合理使用中成藥的循證指導(dǎo)這對于降低臨床風(fēng)險和提高臨床療效具有重要意義中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南將提供由承擔(dān)單位中國中藥協(xié)會（ChinaAssociationofTraditionalChineseMedicine,CATCM）任命的指南工作組的觀點它代表經(jīng)過同行評議的基于可獲得最佳證據(jù)指導(dǎo)實踐的最低期望標(biāo)準(zhǔn)，并不意味著在個別情況下具有法律約束力西醫(yī)醫(yī)生可以參考本指南提供的針對某種疾病或該病的某個階段某個亞型或某個證候某個癥狀的中成藥使用證據(jù)提示,在臨床上合理使用中成藥，從而提高療效水平，減少濫用和浪費2指南的科學(xué)依據(jù)該項目所謂“優(yōu)勢病種”是指中成藥在療效安全依從等方面可能具有“相對優(yōu)勢”的病種例如對于病毒性感冒或病毒性感冒的某個階段某個亞型或某個證候某個癥狀,有些中成藥可能具有替代和（或）補充西藥的作用，有些則可能對西藥發(fā)揮減毒和（或）增效作用該項目所涉及的絕大多數(shù)指南通常按照病種來制定這意味著一種疾病可能會涉及多種中成藥的選擇性推薦對于少數(shù)有多個適應(yīng)癥的中成藥而言，也可以按照藥品來制定這意味著一種藥品的應(yīng)用推薦可能會涉及多個適應(yīng)癥，這種多適應(yīng)癥的推薦可能會與藥品說明書有出入，但都必須遵循以下原則CATCM任命的指南工作組發(fā)布了制定中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南的建議（國中藥協(xié)［2015］58號），經(jīng)過首批立項的14個病種專題小組近一年的實踐和探索,這些建議現(xiàn)在已經(jīng)更新和修訂，形成了更加統(tǒng)一的指導(dǎo)意見這些指導(dǎo)意見包括指導(dǎo)原則（循證為主共識為輔經(jīng)驗為鑒）和報告標(biāo)準(zhǔn)（目的方法結(jié)果推薦等12項）等“循證為主”是評審各個病種指南的核心標(biāo)準(zhǔn)循證定義為：根據(jù)預(yù)先設(shè)定的確證性水平評估科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，并根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)質(zhì)量推薦應(yīng)用強度例如，根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟開發(fā)的證據(jù)分類和推薦等級的建議，將證據(jù)水平分為4類（I類II類III類W類），并根據(jù)證據(jù)水平和目般廂折蹣融醐明瞄用瞻占腳般町就，勝雄5孵熬鼬嵋硼融魄概揣傅麒輔誠瓠，憎醴排加攤竦,標(biāo)使用者情況給予推薦強度（A級B級C級般廂折蹣融醐明瞄用瞻占腳般町就，勝雄5孵熬鼬嵋硼融魄概揣傅麒輔誠瓠，憎醴排加攤竦,標(biāo)使用者情況給予推薦強度（A級B級C級D級）（表1）干頊）1做好叫睦齦瞬峭廂蘊踽新翩瞻也嗣酷端，成尊虹蠅明說酸酮我制州H傾郵瞬:"師?做雌1前由有網(wǎng)擔(dān)齦A娜就［湖找散棲隊制觥!1部樞于觥爵1脾.的德淮辨曲躺A胸RfW林辨叫們躺耗正俏定械?就瞞新齡-們腳括對贈-鋤憾贛湖挪無抽捋隅瀏'轍盧,>7■-UjFrv,:城幌瓏觸密鈔州睥懿半隅橢，網(wǎng)翩跚料?糖郵.歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟在《證據(jù)分類和推薦等級的準(zhǔn)備指南》中也采納了《證據(jù)推薦分級的評估制訂與評價》（GRADE）系統(tǒng)，以提高評估質(zhì)量和推薦強度過程的透明度，使所選擇的結(jié)果更為合理,更加以患者為導(dǎo)向，更易于轉(zhuǎn)化為簡單的推薦意見因此，本指導(dǎo)意見也推薦GRADE系統(tǒng)的分級方法（表2）,并應(yīng)用GRADEpro軟件對證據(jù)等級進行編輯分析和制圖對于不同病種也可以選擇所在專業(yè)的證據(jù)分類分級標(biāo)準(zhǔn)sat**的藏腳At*珈蜘甘曲郵催種深!郵心旅■捐做般州麗Ml個觥低甜皿幫獻熱觥忒照1tfUilSSl壽在K林提舸睡螺的卷性瞰時如她tttt鋁略能有IMWit戲罪㈱t律HH忙佃他迎如町枕加艘ii&ifi雙的相職口―蟲2_TtW郵itl姑肺靛:豚堆聯(lián)與如傕燈部“共識為輔”有兩個含義:一是對基于臨床證據(jù)水平的推薦意見采取小組投票方式取得共識，根據(jù)GRADE系統(tǒng)，進行證據(jù)質(zhì)量評估并取得推薦共識（X質(zhì)量證據(jù),X級推薦）可以說，這種共識是基于臨床證據(jù)質(zhì)量評估的推薦二是對于缺乏高質(zhì)量證據(jù)的重要臨床問題，通過德爾菲調(diào)查方式取得共識按照通用做法，無論贊成率多高，都屬于W類證據(jù)，D級推薦共識形成通常包括三個步驟：（1）成立共識小組（2）制定共識意見表將需要形成共識的主題做成結(jié)構(gòu)性調(diào)查問卷，通常采用PICOS原則構(gòu)成PICOS是英文Participants（研究對象）Intervention（干預(yù)）Control（對照）Outcome（結(jié)局）Studydesign（研究設(shè)計）的縮寫，通過PICOS幾個維度，把“臨床問題”這個不容易被定位的問題，用標(biāo)準(zhǔn)化的方法表述出來（3）形成共識意見通過名義群體法形成共識意見盡管有時候“真理在少數(shù)人手里”,但標(biāo)準(zhǔn)是服從大多數(shù)（N75%）,同時關(guān)注少數(shù)人的重要意見“經(jīng)驗為鑒”是指對于缺乏證據(jù)（包括德爾菲調(diào)查結(jié)果）的重要臨床問題，則根據(jù)專題小組的經(jīng)驗，采用“專家觀點:E級推薦”方式表達推薦意見例如中風(fēng)后血壓波動且無需強力降壓的情況下選擇使用某種中成藥，但不容易收集到大量的隨機研究證據(jù)對此，可以根據(jù)專題小組的經(jīng)驗，寫成“建議XX藥用于XXX情況”（專家觀點:E級推薦）但是，這種“專家觀點”不應(yīng)暗示它們是基于W類以上的證據(jù),因為這意味著很大的臨床不確定性，不應(yīng)該以這種“專家觀點”作為具體推薦意見的追求而貶低或回避隨機對照臨床試驗值得關(guān)注的是：由于中成藥的有效性研究絕大多數(shù)是采取“辨證施治”或“病證同治”模式而設(shè)計的主要終點和次要終點，對于一些問題,如將來自大型隨機對照試驗的次要終點分級為第I類第II類證據(jù)如果將它們作為高等級證據(jù)而推薦用于證候癥狀病期亞型治療，一定要仔細分析主要終點和次要終點之間的相關(guān)性因為這些次要終點通常不具有與主要終點相同的科學(xué)份量當(dāng)主要終點和次要終點均為正（或負）時，這一點是相關(guān)的，意味著它們都有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的結(jié)果,有利于（或有悖于）推薦即便如此，次要終點的價值份量也不可高估例如:許多具有腦血管終點的干預(yù)試驗（如腦梗塞）也具有繼發(fā)性認知終點（如認知損害）假設(shè)兩者都是陽性，并不意味著治療對于具有相同科學(xué)確定性的腦血管和認知終點都是有效的，因為診斷標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)?shù)和終點定義在兩個終點的精準(zhǔn)度和絕對數(shù)上都有量的不同，且通常會大大地偏向于主要終點因此必須引起重視3科學(xué)數(shù)據(jù)的收集獲取中成藥治療某種疾病臨床應(yīng)用指南的支持證據(jù)是一項繁重而細致的工作，包括檢索遴選評價分析等重要環(huán)節(jié)，涉及檢索策略納排標(biāo)準(zhǔn)資料提取偏倚風(fēng)險評估數(shù)據(jù)分析等方法3.1檢索策略通過計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普,VIP）萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（WANFANGDATA）中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（MEDLINE）和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMBASE）中文英文文獻檢索都可采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，檢索截止時間依指南研究周期而定3.2研究篩選在文獻檢索基礎(chǔ)上，參照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊5.1.0版》，按照如下步驟進行研究篩選：（1）將不同數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻處理軟件Endnote;（2）初步閱讀標(biāo)題和摘要，刪除明顯無關(guān)的文獻；（3）盡可能獲取相關(guān)研究報告的全文，閱讀原文全文,根據(jù)報告內(nèi)容，刪除無法使用的研究；(4)排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究和符合排除標(biāo)準(zhǔn)的研究;(5)若存在數(shù)據(jù)缺失的情況，通過聯(lián)系主要研究者，以獲得缺失數(shù)據(jù)；(6)做出研究入選的最終決定以上篩選過程由2名研究員獨立完成并相互核對，如遇分歧，通過討論或征求第3位研究者的意見解決研究篩選中所采用的納入標(biāo)準(zhǔn)是:(1)原始臨床研究，包括隨機臨床試驗(RCT)非隨機對照研究(脈controlledstudy)病例系列(caseseries)病例報告(casereport);(2)薈萃分析(metaanalysis)系統(tǒng)綜述(systematicreview);(3)指南(guideline)和專家共識(consensus)或?qū)＜矣^點(expertopinion)排除標(biāo)準(zhǔn)是：(1)非原始臨床研究，如理論探討文獻綜述經(jīng)驗總結(jié)等類型文獻;(2)非人體研究，如動物和細胞等實驗研究報告;(3)其他排除情況，如同一研究的多篇報道雷同數(shù)據(jù)的研究等專題小組可更加具有情況調(diào)整和細化納排標(biāo)準(zhǔn)3.3資料提取對于擬通過薈萃分析和系統(tǒng)綜述產(chǎn)生的干預(yù)性臨床證據(jù)，通常需要對原始研究進行資料提取提取資料包括：作者發(fā)表時間研究設(shè)計研究對象樣本量采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)隨機化方法盲法治療和對照措施試驗周期用藥劑量結(jié)局評價指標(biāo)安全性評價指標(biāo)等如果原文中對同一結(jié)局指標(biāo)提供了不同分析方式的結(jié)果數(shù)據(jù)，則取ITT分析的數(shù)據(jù)3.4偏倚風(fēng)險評估使用《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊5.1.0版》的偏倚風(fēng)險評估工具，對最終納入的研究進行風(fēng)險評估，制作偏倚風(fēng)險評估圖這種偏倚風(fēng)險評估圖會直觀地顯示不同研究的偏倚風(fēng)險水平，以幫助判斷推薦意見的確定性水平如果推薦意見來源于偏倚風(fēng)險較高的研究，其推薦強度必須降低，反之則升高3.5數(shù)據(jù)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3.5軟件進行干預(yù)性臨床證據(jù)薈萃分析首先對相同干預(yù)措施及相同療效指標(biāo)的研究進行異質(zhì)性評價,采用固定效應(yīng)模型進行分析，如果PN0.1,I2W50%,表示研究間異質(zhì)性較小如果P<0.1,I2>50%,表示研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)先分析異質(zhì)性的來源,如研究設(shè)計研究對象或干預(yù)措施等的差別，可根據(jù)差異可能的來源進行亞組分析，如仍具有較大的異質(zhì)性，可采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)局指標(biāo)計數(shù)資料采用風(fēng)險比率(riskratio,RR)來表示效應(yīng)量的大小，計量資料采用均值差表示(MD),所有資料均采用95%的可信區(qū)間(CI)表達以上過程參照Amstar及PRISMA聲明，以減少系統(tǒng)評價過程中偏倚的產(chǎn)生,提高系統(tǒng)綜述報告的質(zhì)量4提出計劃和編寫指南過程的建議4.1由CATCM指南工作組制定“中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南”4.2中成藥治療某種疾病的臨床應(yīng)用指南課題申請應(yīng)由專題小組提交給CATCM指南工作組辦公室，辦公室收集整理后，報請CATCM指南工作組的指導(dǎo)委員會進行會議評審?fù)ㄟ^評審的課題申請，由CATCM指南工作組報請CATCM批準(zhǔn)立項CATCM通常根據(jù)指南工作組提出的建議做出立項決定和專題小組任命各個病種的中成藥臨床應(yīng)用指南由CATCM指南工作組授權(quán)的專題小組承擔(dān),專題小組接受指南工作組指導(dǎo)委員會的指導(dǎo)和評審課題申請應(yīng)填寫《中成藥治療某種疾病臨床應(yīng)用指南課題申請表》，內(nèi)容包括標(biāo)題目標(biāo)小組成員利益沖突簡要闡述需要編制該指南的理由（100~300字）現(xiàn)有的相同或相關(guān)主題指南搜索策略達成共識的方法和完成的時間周期4.3專題小組通?？捎芍形麽t(yī)各1名擔(dān)任組長，至少6名但不超過12名成員組成,原則上任何一個省市自治區(qū)不超過2人如果可行的話，該小組應(yīng)該包括中醫(yī)西醫(yī)等專業(yè)人員和其他有關(guān)專家（如循證醫(yī)學(xué)專家）以及患者代表（通常來自國內(nèi)患者組織的工作人員）如果小組有預(yù)算，必須提名秘書和司庫，并向管理委員會提交年度帳目4.4專題小組負責(zé)檢索遴選與分析，在研究報告中應(yīng)包括采用的搜索策略和一個包含主要結(jié)論的結(jié)構(gòu)性摘要在適當(dāng)情況下，有關(guān)中成藥干預(yù)的證據(jù)必須基于全面的系統(tǒng)文獻檢索和評估小組成員之間不可調(diào)和的差異應(yīng)通過組長轉(zhuǎn)交指南工作組指導(dǎo)委員會4.5指南的書寫格式采用以下模板：標(biāo)題應(yīng)該是:中成藥治療XX疾病臨床應(yīng)用指南中國中藥協(xié)會指南工作組XX專題小組專題小組成員：作者被列為專題小組成員，并按組長在前和其他作者的字母順序排列摘要：目的方法結(jié)果結(jié)論(含局限性或缺陷說明)；目的：指導(dǎo)西醫(yī)專科醫(yī)生全科醫(yī)生臨床藥師和護理人員使用中成藥治療XX??；背景：與臨床問題相關(guān)的中成藥適應(yīng)癥(病期型證癥)證據(jù)質(zhì)量及內(nèi)容臨床應(yīng)用的利與弊患者的價值觀與意愿等;方法:檢索策略研究篩選資料提取數(shù)據(jù)分析證據(jù)分級及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；達成共識的方法：采取小組投票方式形成對于基于臨床證據(jù)水平的推薦意見的共識，或通過德爾菲調(diào)查方式對于缺乏高質(zhì)量證據(jù)的推薦意見形成的共識；結(jié)果:這部分的主要內(nèi)容是臨床證據(jù)的描述，可采取問題引導(dǎo)的方式逐一描述，其中應(yīng)包括檢索結(jié)果與納入研究的基本特征納入研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果系統(tǒng)評價或薈萃分析的結(jié)果；推薦:分病分期分型或分證候分癥表述推薦意見(X類證據(jù)或X質(zhì)量證據(jù)或?qū)＜矣^點,X級推薦)；局限性:從證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量以及參與