原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件

原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive1肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤

惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)2一.定義Definition

發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡數(shù)的45%(每年25萬(wàn)人)男>女，高發(fā)區(qū)3-4：1，低1-2：140-49歲

高危人群：35歲以上，HBsAg陽(yáng)性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人發(fā)病的近35倍)一.定義Definition發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌3原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件4原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件5原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件6HCV病毒可能致癌機(jī)制

HCV屬單鏈RNA病毒，在復(fù)制中無DNA中間產(chǎn)物，無逆轉(zhuǎn)錄過程,RNA不能整合到宿主染色體DNA?？赡芡ㄟ^表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變。HCV病毒可能致癌機(jī)制HCV屬單鏈RNA病毒，在復(fù)制7（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大結(jié)節(jié)肝硬化多見）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎癥=》組織破壞=》增生=》間變=》癌變危陷因素：年齡、性別、感染時(shí)間、程度、酗酒、重疊感染等相關(guān)平均每年3-6%發(fā)病（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver8（1）黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1(AFB1)有強(qiáng)烈的致癌作用，AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動(dòng)因子和促發(fā)因素（2）飲用水污染藍(lán)綠藻產(chǎn)生微囊藻毒素水源污染(三)：環(huán)境、化學(xué)、物理因素（1）黃曲霉素Aflatoxin(三)：環(huán)境、化學(xué)、物理因9（3）其他化學(xué)致癌物亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)磷農(nóng)藥、華支睪吸蟲感染、長(zhǎng)期受輻射(四)、某些遺傳病，遺傳性血色病、高酪氨酸血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏等發(fā)展為肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能與垂直及水平傳播相關(guān)（3）其他化學(xué)致癌物10病理分型Pathologicalclassification塊狀型：最常見癌塊直徑>5cm，單個(gè)或多個(gè)

>=10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型：大小不等數(shù)個(gè)，一般不超過5cm左右彌漫型：米粒、黃豆大小滿布小癌型：孤立的直徑小于3cm，或兩個(gè)相鄰結(jié)節(jié)直徑之和<3cm微小型：結(jié)節(jié)直徑<2cm，無周圍血管浸潤(rùn)病理分型Pathologicalclassificati11小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性1.肝癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低2.癌周有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，包膜多完整3.癌栓發(fā)生率低4.肝硬化程度輕5.DNA倍體分析66.7%為二倍體大肝癌多為異倍體，異倍體易發(fā)生轉(zhuǎn)移小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性1.肝癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低12細(xì)胞分型Celledclassification

1.肝細(xì)胞型

多角或圓形，血竇豐富，占90%2.膽管細(xì)胞型立方、柱狀、纖維多，5-30%3.混合細(xì)胞型同存、過度狀態(tài)，兩者都不象4.特殊類型：纖維板層型、透明細(xì)胞癌細(xì)胞分型Celledclassification113乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌肝硬化14三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝腫大亞臨床肝癌——無任何癥狀，體征，AFP普查檢出癥狀：1.*肝區(qū)疼痛（相當(dāng)于腫瘤部位）原因：腫瘤生長(zhǎng)，包膜拉緊侵犯橫膈，腫瘤破裂刺激腹膜三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，152.消化道癥狀A(yù).食欲減退、飽脹、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉B.黃疸（多在晚期）肝細(xì)胞損害，癌塊壓迫，侵犯膽管，癌栓阻塞

臨床表現(xiàn)：癥狀2.消化道癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀16C.肝硬化征象脾大，腹水，側(cè)支循環(huán)腹水——漏出液血性（癌結(jié)節(jié)破裂，轉(zhuǎn)移）3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱……惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)：癥狀C.肝硬化征象臨床表現(xiàn)：癥狀174.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))

癌代謝或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響而引起內(nèi)分泌代謝或機(jī)體代謝紊亂而產(chǎn)生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn)(1)低血糖占25%，癌產(chǎn)生類胰島素物質(zhì)，胰島素滅活↓

(2)紅細(xì)胞增多癥占11%(3)高鈣血癥(4)高血脂癥(5)其他類癌綜合征、血小板↑、高纖維蛋白原血癥

4.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))癌代謝或癌185.轉(zhuǎn)移癥狀

(轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀）

(1)血行轉(zhuǎn)移：

最早最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移，形成門靜脈瘤栓，引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、門脈高壓表現(xiàn)、頑固性腹水肝外轉(zhuǎn)移肺約50%>腎上腺、骨、腎、腦(2)淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，其次胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上(3)種植轉(zhuǎn)移：少見腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成腫塊5.轉(zhuǎn)移癥狀

(轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀）

19體征1.肝臟腫大肝臟腫大進(jìn)行性，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)，觸痛2.脾腫大3.腹水4.黃疸5.其他：肝病體征，肝區(qū)血管雜音等體征1.肝臟腫大202001年廣州八屆全國(guó)肝癌會(huì)議制定臨床分期：

Ia期單個(gè)結(jié)節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)Ib期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIa期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個(gè)最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIb期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和>=10cm，或多個(gè)最大直徑之和>=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移之一,肝功能ChildA或B級(jí)IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;肝功能ChildC級(jí)原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件21四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、潰瘍、糜爛、凝血機(jī)制障礙)3.癌結(jié)節(jié)破裂占9-14%可自發(fā)破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝臟迅速增大，疼痛4.繼發(fā)感染四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷22五.實(shí)驗(yàn)室Laboratory

腫瘤標(biāo)記物癌細(xì)胞所產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素代謝產(chǎn)物的形成存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)和宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特征可識(shí)別或診斷腫瘤

理想的腫瘤標(biāo)記物：特異性高、敏感性高五.實(shí)驗(yàn)室Laboratory腫瘤標(biāo)記物癌23（一）AFP（甲胎球蛋白測(cè)定)（定性檢查標(biāo)志）

高特異性：肝癌陽(yáng)性率70~90%敏感性：早于癥狀出現(xiàn)8~11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)定性陽(yáng)性>500ng/ml特異性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測(cè)定法優(yōu)點(diǎn)：靈敏、準(zhǔn)確、便捷，無需特殊設(shè)備（一）AFP（甲胎球蛋白測(cè)定)（定性檢查標(biāo)志）24陽(yáng)性結(jié)果判斷：1.原發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活動(dòng)，重癥肝炎（20~45%低濃度陽(yáng)性）4.孕婦假陽(yáng)性：一過性，波動(dòng)性，低濃度<200ng/ml假陰性：10%，與細(xì)胞類型、分化程度、纖維化程度、壞死程度有關(guān)AFP對(duì)發(fā)現(xiàn)早癌，斷定病情、療效、術(shù)后，估計(jì)預(yù)后具有重要意義原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件25AFP異質(zhì)體：鑒別良性、惡性腫瘤異質(zhì)AFP肝癌所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)與肝炎所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)不一致，運(yùn)用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)不同的AFP被稱之異質(zhì)AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病變>400ug/L時(shí)鑒別AFP異質(zhì)體：鑒別良性、惡性腫瘤異質(zhì)AFP26AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測(cè)（LCA-Aff_RIEP）LCA結(jié)合型人體血清AFP分為L(zhǎng)CA非結(jié)合型LCA結(jié)合型：肝癌>25%良性<25%診斷率87.2%假陽(yáng)性2.5%

AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳27

AFP單克隆抗體;

選用針對(duì)LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體，建立特異性強(qiáng)，敏感性高的方法或抗體用核素標(biāo)記（二）其他血清腫瘤標(biāo)記物特異性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、異質(zhì)凝血酶原（AP）ALD-A遇到困難，聯(lián)合2-3種，提高肝癌診斷率原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件28(三）超聲顯像：（影像定位檢查）

無創(chuàng)性〉2cm（彩色血流描繪，彩色多普勒血流成像）顯示腫瘤的大小、形狀、部位、血管、癌栓廣泛運(yùn)用臨床及普查(三）超聲顯像：（影像定位檢查）29（四）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）陽(yáng)性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或結(jié)合肝血管造影(CTA)：1cm以下檢出率〉80%;經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像CT(CTAP)可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）30（五）X線肝血管造影：

1cm陽(yáng)性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm陽(yáng)性率90%以上肝穿刺活檢(超聲或CT引導(dǎo)，細(xì)針穿刺，缺點(diǎn)：危險(xiǎn)、局限、易出血、破裂、針道轉(zhuǎn)移)，腹水細(xì)胞檢查、剖腹探查影像定位檢查（五）X線肝血管造影：1cm陽(yáng)性率87%以上影像定31影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)、單子光放射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)正在廣泛運(yùn)用PET：利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)特異性受體相結(jié)合，對(duì)組織器官的代謝分析，能比解剖影像更早探測(cè)出組織代謝異常，從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，監(jiān)測(cè)腫瘤發(fā)生發(fā)展，選擇治療方案影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;32巨塊型肝癌超聲影象巨塊型肝癌超聲影象33彌漫型肝癌超聲影象彌漫型肝癌超聲影象34轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象35巨塊型肝癌CT影象巨塊型肝癌CT影象36小肝癌CT影象小肝癌CT影象37巨塊型肝癌DSA影象巨塊型肝癌DSA影象38小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象39六、診斷Diagnosis2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期：AFP動(dòng)態(tài)觀察，部分結(jié)合肝血管造影排除假陽(yáng)性1.AFP>400ug/L+影像有肝臟占位2.AFP<=400ug/L+兩種影像有肝臟占位或兩種腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性3.有肝癌臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移病灶、血性腹水找到癌細(xì)胞，能排除轉(zhuǎn)移性肝癌六、診斷Diagnosis2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專40

纖維板層型肝癌1多見于年青人,腫瘤呈單發(fā),生長(zhǎng)慢,手術(shù)切除率高,預(yù)后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多為陰性(80%)或低濃度增高,血CEAAAT常升高.3定位檢查常見瘤內(nèi)鈣化灶.

41

肝癌診斷步驟

AFP異質(zhì)體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗(yàn)檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標(biāo)志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷

42七、鑒別診斷Distinctionofdiagnosis

1.

繼發(fā)性肝癌2.

活動(dòng)性肝?。?20-45%低濃度增高)肝硬化：ALT-AFP動(dòng)態(tài)曲線、AFP異質(zhì)體3.

肝膿腫4.

鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5.肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、肝囊腫、多囊肝

七、鑒別診斷43八、治療Treatment早期：手術(shù)治療最好方法〈4.5cm結(jié)節(jié)切除5年生成率69.4%手術(shù)指征：1.診斷明確，病變?cè)谝蝗~或半肝者2.肝功能代償好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.心肺、腎功能好，能耐受手術(shù)

八、治療Treatment早期：手術(shù)治療最好方法〈4.544晚期：（綜合治療）目的:再手術(shù)或長(zhǎng)期帶瘤生存

放射治療：鈷60、直線加速器腫化療5FU.MMC.ADM.DDP.FT207塊二期手術(shù)肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞：縮5年成活率50%肝動(dòng)脈結(jié)扎：小超聲介入治療:酒精注射、射頻消融、氬氣刀、激光、高功率超聲驟焦、電化學(xué)療法(高溫、低溫、凝固壞死)生物及免疫治療:白介素2、干擾素、腫瘤壞死因子等中醫(yī)中藥：并發(fā)癥治療晚期：（綜合治療）目的:再手術(shù)或長(zhǎng)期帶瘤生存45

肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

肝動(dòng)脈結(jié)扎原理：

肝癌的血供主要來自肝動(dòng)脈，腫瘤周邊來自門靜脈，肝動(dòng)脈扎后腫瘤血供可減少90-95%，治療有效。腫瘤周邊血供是復(fù)發(fā)的主要原因，需要重復(fù)治療。肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

肝動(dòng)脈結(jié)扎46肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺致腫瘤分支肝動(dòng)脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動(dòng)脈分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微動(dòng)脈和肝竇，末梢栓塞)不銹鋼圈、含化療藥物的微球、微囊常用化療藥物：順伯、絲裂霉素、表阿霉素、5-FU肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)經(jīng)47近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：

為5-FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5-FU，提高了腫瘤內(nèi)5-FU濃度，適應(yīng)于廣泛轉(zhuǎn)移患者近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：48肝癌介入治療后肝癌介入治療后49肝癌治療方法的選擇

根治性切除——亞臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移——再切除早手術(shù)探查姑息性切除——綜合治療中

肝功姑息性外科治療期

代償無切除可能者肝動(dòng)脈栓塞綜合治療病灶局限二期——————縮小>=50%切除

肝功能病灶小中藥肝動(dòng)脈栓塞

失代償局限支持瘤內(nèi)酒精注射晚期中藥門脈主干瘤栓病灶大支持對(duì)癥生物治療肝癌治療方法的選擇生物治療50生物治療基本理論依據(jù)：通過調(diào)節(jié)或增強(qiáng)機(jī)體本來具有的內(nèi)在性防御機(jī)制(免疫監(jiān)視、免疫排斥)來抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)惡性細(xì)胞分化，降低腫瘤惡性程度。常用細(xì)胞因子治療：干擾素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效應(yīng)細(xì)胞治療：LAK、TIL、AKM單克隆抗體、基因治療仍在探索階段生物治療基本理論依據(jù)：通過調(diào)節(jié)或增強(qiáng)機(jī)體本來具有的內(nèi)在性防御51基因治療（生物治療）需解決問題

1.

非特異性吸附2.

生理屏障3.

腫瘤抗原的異質(zhì)性和不均勻性4.

抗體載體多為異源性，易產(chǎn)生抗體，影響重復(fù)使用(產(chǎn)生安全.有效的載體)5.腫瘤分泌抗原，免疫導(dǎo)向制劑靜脈注射易被“攔截”

基因治療（生物治療）需解決問題52其他治療肝移植.是治療肝功能失代償?shù)男「伟┗蚴苣[瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要問題：腫瘤復(fù)發(fā)、供體短缺、價(jià)格昂貴(人工肝臟、活體肝移植、肝細(xì)胞移植、劈離式肝移植、異種器官移植等)基因克隆工程技術(shù)及組織工程技術(shù)正飛速發(fā)展，展示一個(gè)嶄新的肝移植前景。其他治療肝移植.是治療肝53預(yù)后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率約10%60%瘤體小于5cm，有包膜，無瘤栓，無轉(zhuǎn)移年齡〈25歲，免疫機(jī)能好，無肝硬化，肝功能正常預(yù)后好，肝癌切除術(shù)后5年生存率30-50%預(yù)后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—54預(yù)防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝、丙肝疫苗）2、

保護(hù)水源，改水,防止污染3、糧食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜絕醫(yī)源性感染預(yù)防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝55第三章泵站進(jìn)水設(shè)計(jì)一、本章的基本內(nèi)容1．引水渠：①引渠的設(shè)計(jì)要求；②引渠與進(jìn)水閘的協(xié)調(diào)運(yùn)用；③引渠與水泵工況的配合。2．前池：①前池的作用和類型；②正向進(jìn)水前池的尺寸確定；③側(cè)向進(jìn)水前池的類型和特點(diǎn)；④前池內(nèi)的流態(tài)改善。3．進(jìn)水池：①池內(nèi)流態(tài)時(shí)對(duì)水泵工作的影響；②進(jìn)水池形狀和尺寸確定；③消除進(jìn)水池中有害漩渦的措施。4．進(jìn)水流道：①進(jìn)水流道的作用與設(shè)計(jì)要求；②肘形進(jìn)水流道設(shè)計(jì)方法；③其它進(jìn)水流道。第三章泵站進(jìn)水設(shè)計(jì)56二、講解重點(diǎn)1．前池內(nèi)流態(tài)特點(diǎn)及其改善措施。2．進(jìn)水池中漩渦類型，影響因素及進(jìn)水池尺寸確定。3．肘形流道的設(shè)計(jì)方法。原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件57第一節(jié)引渠一、引渠的作用1、使泵房盡可能接近灌區(qū)（或容泄區(qū)），以減小輸水渠道的長(zhǎng)度；2、為泵站前池創(chuàng)造良好的進(jìn)水條件；3、避免泵房與水源直接接觸，簡(jiǎn)化泵房結(jié)構(gòu)，便于施工；4、對(duì)于從多泥沙的水源中取水的泵站，還可為沉沙提供條件。第一節(jié)引渠58二、引渠路線的確定考慮因素:取水口及泵房位置地形地質(zhì)條件施工條件挖填方平衡

1、渠線應(yīng)避開地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、滲透性強(qiáng)和有崩塌可能的地段，渠身宜座落在挖方地基上，少占耕地。2、為減少工程量，渠線宜順直，如需設(shè)彎道時(shí)，土渠彎道半徑不宜小于渠道水面寬度的5倍，石渠及襯砌渠道彎道半徑不宜小于渠道水面寬的3倍，彎道終點(diǎn)與前池進(jìn)口之間宜有直線段，長(zhǎng)度不宜小于渠道水面寬度的8倍。二、引渠路線的確定59三、引渠斷面的設(shè)計(jì)要求

1．足夠的輸水能力2．V不淤<V<V不沖3．水力損失小4．工程量小，投資省

**對(duì)于引渠較長(zhǎng)的大型泵站，通常根據(jù)年運(yùn)行費(fèi)及工程投資綜合確定斷面。原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件60四、引渠與進(jìn)水閘的協(xié)調(diào)運(yùn)用1．概念（1）自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道——堤頂高程沿程不變，無論渠中流量如何，渠內(nèi)水位均不會(huì)超過渠頂，不需任何人為控制。（2）非自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道——堤頂高程沿程降低，在渠道進(jìn)口，需由進(jìn)水閘控制水位，否則，當(dāng)小流量時(shí)，有渠水漫溢的可能。四、引渠與進(jìn)水閘的協(xié)調(diào)運(yùn)用61兩種渠道優(yōu)缺點(diǎn)比較

渠道類型工程量水力損失運(yùn)行費(fèi)運(yùn)行管理自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道土方、泵站及連接建筑物工程大小小方便非自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道進(jìn)水閘工程量大大大不方便兩種渠道優(yōu)缺點(diǎn)比較渠道類型工程量水力損失運(yùn)行費(fèi)運(yùn)行管理自動(dòng)622．自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道末端（泵站進(jìn)口）的水位~流量關(guān)系曲線當(dāng)進(jìn)口水位一定時(shí)：Q=0，水平線；(不開機(jī))Q=Q設(shè)，水面線平行渠底（均勻流）；Q<Q設(shè)，壅水曲線；Q>Q設(shè)，降水曲線。Q設(shè)——渠道設(shè)計(jì)流量。

2．自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道末端（泵站進(jìn)口）的水位~流量關(guān)系曲線633．非自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道末端水位~流量(Z~Q)關(guān)系曲線

閘前水位一定時(shí)：

閘門全開

閘門部門開啟：3．非自動(dòng)調(diào)節(jié)渠道末端水位~流量(Z~Q)關(guān)系曲線

64解決如下問題：（1）已知泵站流量Q1，求最佳閘門開啟度：過Q1向上作垂線，得A、B、K→得到開啟度。（2）求各開啟度下的最大流量：當(dāng)閘前水位一定時(shí)，若有最大流量，則渠未有最小水深，即在C、D、E、F時(shí)的流量。（3）各開啟度下的最佳引水流量最佳引水流量——即在該流量下，引渠損失最小，因此渠未要有最大水深hmax。(G、H、I、J)上述流量實(shí)際上亦是最小引水流量Qmin，當(dāng)Q<Qmin時(shí)要漫溢。解決如下問題：65三、引渠和水泵工況的配合1．hr~QH：水泵流量與凈揚(yáng)程關(guān)系曲線(hr~Q)=(H~Q)－(hw－Q)2．h2~QH：渠末水深與水泵流量關(guān)系曲線h2=H0－h(huán)r可由hr~QH改繪而得（h2=0，Q=QA0；h2=H0時(shí)有最大流量，曲線遞增）（h2↑，hr↓，Q↑）3．h2~QK：當(dāng)渠首水深h1為定值時(shí)，渠未水深h2與過渠流量QK的關(guān)系曲線通過水面曲線計(jì)算求得（Q=0，水面曲線的水平線，Q=QK時(shí)，h2↓）4．h0~QK：渠道縱坡（i）、斷面尺寸一定時(shí)，正常水深與過渠流量關(guān)系（與渠道進(jìn)口水深有關(guān)）三、引渠和水泵工況的配合66由圖可知：1．h2~QH與h2~QK的交點(diǎn)A即為引渠與水泵協(xié)同工作的工作點(diǎn)。

此時(shí)，Q泵=Q渠，渠內(nèi)流動(dòng)是穩(wěn)定的。如h0~QK曲線亦過A點(diǎn)，說明：此流量下，渠道內(nèi)為均勻流，此時(shí)，A點(diǎn)為設(shè)計(jì)工作點(diǎn)。2．如果渠首水深h'1<h1，且h'1不變時(shí)，可繪得新的h'2~QK曲線。

該曲線與h2~QH交于A1，與h0~QK交于A2。由圖可知，QA1>QA2，渠內(nèi)水面曲線為落水曲線（說明水泵流量>渠道內(nèi)出現(xiàn)均勻流時(shí)的流量）（因?yàn)锳2表示當(dāng)渠首水位一定時(shí)，當(dāng)渠道流量QA2時(shí)，渠內(nèi)為均勻流）如果此時(shí)h'2<hK（臨界水深），渠內(nèi)要產(chǎn)生跌水現(xiàn)象，是不允許的由圖可知：67可解決以下問題：1．根據(jù)渠道的輸水能力，結(jié)合水泵的性能，找出水泵與引渠協(xié)同工作的工作點(diǎn)，據(jù)此可進(jìn)行工況校核。2．求出了渠末水深h2，也就求得了進(jìn)水池水位，據(jù)此可進(jìn)行安裝高程、吸水管管口高程校核。3．初步判斷進(jìn)水流態(tài)。4．對(duì)堤頂高程進(jìn)行校核。5．如已知了準(zhǔn)確的進(jìn)口水位情況，對(duì)泵型選擇有一定的指導(dǎo)意義。可解決以下問題：68原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive69肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤

惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)70一.定義Definition

發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡數(shù)的45%(每年25萬(wàn)人)男>女，高發(fā)區(qū)3-4：1，低1-2：140-49歲

高危人群：35歲以上，HBsAg陽(yáng)性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人發(fā)病的近35倍)一.定義Definition發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌71原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件72原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件73原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件74HCV病毒可能致癌機(jī)制

HCV屬單鏈RNA病毒，在復(fù)制中無DNA中間產(chǎn)物，無逆轉(zhuǎn)錄過程,RNA不能整合到宿主染色體DNA。可能通過表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變。HCV病毒可能致癌機(jī)制HCV屬單鏈RNA病毒，在復(fù)制75（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大結(jié)節(jié)肝硬化多見）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎癥=》組織破壞=》增生=》間變=》癌變危陷因素：年齡、性別、感染時(shí)間、程度、酗酒、重疊感染等相關(guān)平均每年3-6%發(fā)?。ǘ└斡不疌irrhosisoftheLiver76（1）黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1(AFB1)有強(qiáng)烈的致癌作用，AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動(dòng)因子和促發(fā)因素（2）飲用水污染藍(lán)綠藻產(chǎn)生微囊藻毒素水源污染(三)：環(huán)境、化學(xué)、物理因素（1）黃曲霉素Aflatoxin(三)：環(huán)境、化學(xué)、物理因77（3）其他化學(xué)致癌物亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)磷農(nóng)藥、華支睪吸蟲感染、長(zhǎng)期受輻射(四)、某些遺傳病，遺傳性血色病、高酪氨酸血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏等發(fā)展為肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能與垂直及水平傳播相關(guān)（3）其他化學(xué)致癌物78病理分型Pathologicalclassification塊狀型：最常見癌塊直徑>5cm，單個(gè)或多個(gè)

>=10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型：大小不等數(shù)個(gè)，一般不超過5cm左右彌漫型：米粒、黃豆大小滿布小癌型：孤立的直徑小于3cm，或兩個(gè)相鄰結(jié)節(jié)直徑之和<3cm微小型：結(jié)節(jié)直徑<2cm，無周圍血管浸潤(rùn)病理分型Pathologicalclassificati79小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性1.肝癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低2.癌周有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，包膜多完整3.癌栓發(fā)生率低4.肝硬化程度輕5.DNA倍體分析66.7%為二倍體大肝癌多為異倍體，異倍體易發(fā)生轉(zhuǎn)移小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性1.肝癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低80細(xì)胞分型Celledclassification

1.肝細(xì)胞型

多角或圓形，血竇豐富，占90%2.膽管細(xì)胞型立方、柱狀、纖維多，5-30%3.混合細(xì)胞型同存、過度狀態(tài)，兩者都不象4.特殊類型：纖維板層型、透明細(xì)胞癌細(xì)胞分型Celledclassification181乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌肝硬化82三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝腫大亞臨床肝癌——無任何癥狀，體征，AFP普查檢出癥狀：1.*肝區(qū)疼痛（相當(dāng)于腫瘤部位）原因：腫瘤生長(zhǎng)，包膜拉緊侵犯橫膈，腫瘤破裂刺激腹膜三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，832.消化道癥狀A(yù).食欲減退、飽脹、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉B.黃疸（多在晚期）肝細(xì)胞損害，癌塊壓迫，侵犯膽管，癌栓阻塞

臨床表現(xiàn)：癥狀2.消化道癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀84C.肝硬化征象脾大，腹水，側(cè)支循環(huán)腹水——漏出液血性（癌結(jié)節(jié)破裂，轉(zhuǎn)移）3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱……惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)：癥狀C.肝硬化征象臨床表現(xiàn)：癥狀854.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))

癌代謝或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響而引起內(nèi)分泌代謝或機(jī)體代謝紊亂而產(chǎn)生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn)(1)低血糖占25%，癌產(chǎn)生類胰島素物質(zhì)，胰島素滅活↓

(2)紅細(xì)胞增多癥占11%(3)高鈣血癥(4)高血脂癥(5)其他類癌綜合征、血小板↑、高纖維蛋白原血癥

4.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))癌代謝或癌865.轉(zhuǎn)移癥狀

(轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀）

(1)血行轉(zhuǎn)移：

最早最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移，形成門靜脈瘤栓，引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、門脈高壓表現(xiàn)、頑固性腹水肝外轉(zhuǎn)移肺約50%>腎上腺、骨、腎、腦(2)淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，其次胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上(3)種植轉(zhuǎn)移：少見腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成腫塊5.轉(zhuǎn)移癥狀

(轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀）

87體征1.肝臟腫大肝臟腫大進(jìn)行性，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)，觸痛2.脾腫大3.腹水4.黃疸5.其他：肝病體征，肝區(qū)血管雜音等體征1.肝臟腫大882001年廣州八屆全國(guó)肝癌會(huì)議制定臨床分期：

Ia期單個(gè)結(jié)節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)Ib期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIa期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個(gè)最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIb期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和>=10cm，或多個(gè)最大直徑之和>=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移之一,肝功能ChildA或B級(jí)IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;肝功能ChildC級(jí)原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件89四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、潰瘍、糜爛、凝血機(jī)制障礙)3.癌結(jié)節(jié)破裂占9-14%可自發(fā)破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝臟迅速增大，疼痛4.繼發(fā)感染四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷90五.實(shí)驗(yàn)室Laboratory

腫瘤標(biāo)記物癌細(xì)胞所產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素代謝產(chǎn)物的形成存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)和宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特征可識(shí)別或診斷腫瘤

理想的腫瘤標(biāo)記物：特異性高、敏感性高五.實(shí)驗(yàn)室Laboratory腫瘤標(biāo)記物癌91（一）AFP（甲胎球蛋白測(cè)定)（定性檢查標(biāo)志）

高特異性：肝癌陽(yáng)性率70~90%敏感性：早于癥狀出現(xiàn)8~11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)定性陽(yáng)性>500ng/ml特異性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測(cè)定法優(yōu)點(diǎn)：靈敏、準(zhǔn)確、便捷，無需特殊設(shè)備（一）AFP（甲胎球蛋白測(cè)定)（定性檢查標(biāo)志）92陽(yáng)性結(jié)果判斷：1.原發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活動(dòng)，重癥肝炎（20~45%低濃度陽(yáng)性）4.孕婦假陽(yáng)性：一過性，波動(dòng)性，低濃度<200ng/ml假陰性：10%，與細(xì)胞類型、分化程度、纖維化程度、壞死程度有關(guān)AFP對(duì)發(fā)現(xiàn)早癌，斷定病情、療效、術(shù)后，估計(jì)預(yù)后具有重要意義原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件93AFP異質(zhì)體：鑒別良性、惡性腫瘤異質(zhì)AFP肝癌所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)與肝炎所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)不一致，運(yùn)用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)不同的AFP被稱之異質(zhì)AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病變>400ug/L時(shí)鑒別AFP異質(zhì)體：鑒別良性、惡性腫瘤異質(zhì)AFP94AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測(cè)（LCA-Aff_RIEP）LCA結(jié)合型人體血清AFP分為L(zhǎng)CA非結(jié)合型LCA結(jié)合型：肝癌>25%良性<25%診斷率87.2%假陽(yáng)性2.5%

AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳95

AFP單克隆抗體;

選用針對(duì)LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體，建立特異性強(qiáng)，敏感性高的方法或抗體用核素標(biāo)記（二）其他血清腫瘤標(biāo)記物特異性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、異質(zhì)凝血酶原（AP）ALD-A遇到困難，聯(lián)合2-3種，提高肝癌診斷率原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學(xué)講義課件96(三）超聲顯像：（影像定位檢查）

無創(chuàng)性〉2cm（彩色血流描繪，彩色多普勒血流成像）顯示腫瘤的大小、形狀、部位、血管、癌栓廣泛運(yùn)用臨床及普查(三）超聲顯像：（影像定位檢查）97（四）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）陽(yáng)性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或結(jié)合肝血管造影(CTA)：1cm以下檢出率〉80%;經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像CT(CTAP)可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）98（五）X線肝血管造影：

1cm陽(yáng)性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm陽(yáng)性率90%以上肝穿刺活檢(超聲或CT引導(dǎo)，細(xì)針穿刺，缺點(diǎn)：危險(xiǎn)、局限、易出血、破裂、針道轉(zhuǎn)移)，腹水細(xì)胞檢查、剖腹探查影像定位檢查（五）X線肝血管造影：1cm陽(yáng)性率87%以上影像定99影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)、單子光放射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)正在廣泛運(yùn)用PET：利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)特異性受體相結(jié)合，對(duì)組織器官的代謝分析，能比解剖影像更早探測(cè)出組織代謝異常，從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，監(jiān)測(cè)腫瘤發(fā)生發(fā)展，選擇治療方案影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;100巨塊型肝癌超聲影象巨塊型肝癌超聲影象101彌漫型肝癌超聲影象彌漫型肝癌超聲影象102轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象103巨塊型肝癌CT影象巨塊型肝癌CT影象104小肝癌CT影象小肝癌CT影象105巨塊型肝癌DSA影象巨塊型肝癌DSA影象106小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象107六、診斷Diagnosis2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期：AFP動(dòng)態(tài)觀察，部分結(jié)合肝血管造影排除假陽(yáng)性1.AFP>400ug/L+影像有肝臟占位2.AFP<=400ug/L+兩種影像有肝臟占位或兩種腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性3.有肝癌臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移病灶、血性腹水找到癌細(xì)胞，能排除轉(zhuǎn)移性肝癌六、診斷Diagnosis2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專108

纖維板層型肝癌1多見于年青人,腫瘤呈單發(fā),生長(zhǎng)慢,手術(shù)切除率高,預(yù)后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多為陰性(80%)或低濃度增高,血CEAAAT常升高.3定位檢查常見瘤內(nèi)鈣化灶.

109

肝癌診斷步驟

AFP異質(zhì)體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗(yàn)檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標(biāo)志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷

110七、鑒別診斷Distinctionofdiagnosis

1.

繼發(fā)性肝癌2.

活動(dòng)性肝?。?20-45%低濃度增高)肝硬化：ALT-AFP動(dòng)態(tài)曲線、AFP異質(zhì)體3.

肝膿腫4.

鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5.肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、肝囊腫、多囊肝

七、鑒別診斷111八、治療Treatment早期：手術(shù)治療最好方法〈4.5cm結(jié)節(jié)切除5年生成率69.4%手術(shù)指征：1.診斷明確，病變?cè)谝蝗~或半肝者2.肝功能代償好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.心肺、腎功能好，能耐受手術(shù)

八、治療Treatment早期：手術(shù)治療最好方法〈4.5112晚期：（綜合治療）目的:再手術(shù)或長(zhǎng)期帶瘤生存

放射治療：鈷60、直線加速器腫化療5FU.MMC.ADM.DDP.FT207塊二期手術(shù)肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞：縮5年成活率50%肝動(dòng)脈結(jié)扎：小超聲介入治療:酒精注射、射頻消融、氬氣刀、激光、高功率超聲驟焦、電化學(xué)療法(高溫、低溫、凝固壞死)生物及免疫治療:白介素2、干擾素、腫瘤壞死因子等中醫(yī)中藥：并發(fā)癥治療晚期：（綜合治療）目的:再手術(shù)或長(zhǎng)期帶瘤生存113

肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

肝動(dòng)脈結(jié)扎原理：

肝癌的血供主要來自肝動(dòng)脈，腫瘤周邊來自門靜脈，肝動(dòng)脈扎后腫瘤血供可減少90-95%，治療有效。腫瘤周邊血供是復(fù)發(fā)的主要原因，需要重復(fù)治療。肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

肝動(dòng)脈結(jié)扎114肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺致腫瘤分支肝動(dòng)脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動(dòng)脈分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微動(dòng)脈和肝竇，末梢栓塞)不銹鋼圈、含化療藥物的微球、微囊常用化療藥物：順伯、絲裂霉素、表阿霉素、5-FU肝動(dòng)脈插管灌注+栓塞

經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)經(jīng)115近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：

為5-FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5-FU，提高了腫瘤內(nèi)5-FU濃度，適應(yīng)于廣泛轉(zhuǎn)移患者近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：116肝癌介入治療后肝癌介入治療后117肝癌治療方法的選擇

根治性切除——亞臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移——再切除早手術(shù)探查姑息性切除——綜合治療中

肝功姑息性外科治療期

代償無切除可能者肝動(dòng)脈栓塞綜合治療病灶局限二期——————縮小>=50%切除

肝功能病灶小中藥肝動(dòng)脈栓塞

失代償局限支持瘤內(nèi)酒精注射晚期中藥門脈主干瘤栓病灶大支持對(duì)癥生物治療肝癌治療方法的選擇生物治療118生物治療基本理論依據(jù)：通過調(diào)節(jié)或增強(qiáng)機(jī)體本來具有的內(nèi)在性防御機(jī)制(免疫監(jiān)視、免疫排斥)來抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)惡性細(xì)胞分化，降低腫瘤惡性程度。常用細(xì)胞因子治療：干擾素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效應(yīng)細(xì)胞治療：LAK、TIL、AKM單克隆抗體、基因治療仍在探索階段生物治療基本理論依據(jù)：通過調(diào)節(jié)或增強(qiáng)機(jī)體本來具有的內(nèi)在性防御119基因治療（生物治療）需解決問題

1.

非特異性吸附2.

生理屏障3.

腫瘤抗原的異質(zhì)性和不均勻性4.

抗體載體多為異源性，易產(chǎn)生抗體，影響重復(fù)使用(產(chǎn)生安全.有效的載體)5.腫瘤分泌抗原，免疫導(dǎo)向制劑靜脈注射易被“攔截”

基因治療（生物治療）需解決問題120其他治療肝移植.是治療肝功能失代償?shù)男「伟┗蚴苣[瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要問題：腫瘤復(fù)發(fā)、供體短缺、價(jià)格昂貴(人工肝臟、活體肝移植、肝細(xì)胞移植、劈離式肝移植、異種器官移植等)基因克隆工程技術(shù)及組織工程技術(shù)正飛速發(fā)展，展示一個(gè)嶄新的肝移植前景。其他治療肝移植.是治療肝121預(yù)后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率約10%60%瘤體小于5cm，有包膜，無瘤栓，無轉(zhuǎn)移年齡〈25歲，免疫機(jī)能好，無肝硬化，肝功能正常預(yù)后好，肝癌切除術(shù)后5年生存率30-50%預(yù)后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—122預(yù)防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝、丙肝疫苗）2、

保護(hù)水源，改水,防止污染3、糧食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜絕醫(yī)源性感染預(yù)防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝123第三章泵站進(jìn)水設(shè)計(jì)一、本章的基本內(nèi)容1．引水渠：①引渠的設(shè)計(jì)要求；②引渠與進(jìn)水閘的協(xié)調(diào)運(yùn)用；③引渠與水泵工況的配合。2．前池：①前池的作用和類型；②正向進(jìn)水前池的尺寸確定；③側(cè)向進(jìn)水前池的類型和特點(diǎn)；④前池內(nèi)的流態(tài)改善。3．進(jìn)水池：①池內(nèi)流態(tài)時(shí)對(duì)水泵工作的影響；②進(jìn)水池形狀和尺寸確