原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件

原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive1肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤

惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)2一.定義Definition

發(fā)生自肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡數(shù)的45%(每年25萬人)男>女，高發(fā)區(qū)3-4：1，低1-2：140-49歲

高危人群：35歲以上，HBsAg陽性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人發(fā)病的近35倍)一.定義Definition發(fā)生自肝細胞或肝內膽管細胞的癌3原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件4原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件5原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件6HCV病毒可能致癌機制

HCV屬單鏈RNA病毒，在復制中無DNA中間產物，無逆轉錄過程,RNA不能整合到宿主染色體DNA?？赡芡ㄟ^表達產物間接影響細胞的增殖分化而誘導肝細胞癌變。HCV病毒可能致癌機制HCV屬單鏈RNA病毒，在復制7（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大結節(jié)肝硬化多見）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎癥=》組織破壞=》增生=》間變=》癌變危陷因素：年齡、性別、感染時間、程度、酗酒、重疊感染等相關平均每年3-6%發(fā)病（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver8（1）黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產物黃曲霉素B1(AFB1)有強烈的致癌作用，AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動因子和促發(fā)因素（2）飲用水污染藍綠藻產生微囊藻毒素水源污染(三)：環(huán)境、化學、物理因素（1）黃曲霉素Aflatoxin(三)：環(huán)境、化學、物理因9（3）其他化學致癌物亞硝胺類、偶氮芥類、有機磷農藥、華支睪吸蟲感染、長期受輻射(四)、某些遺傳病，遺傳性血色病、高酪氨酸血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏等發(fā)展為肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能與垂直及水平傳播相關（3）其他化學致癌物10病理分型Pathologicalclassification塊狀型：最常見癌塊直徑>5cm，單個或多個

>=10cm稱巨塊結節(jié)型：大小不等數(shù)個，一般不超過5cm左右彌漫型：米粒、黃豆大小滿布小癌型：孤立的直徑小于3cm，或兩個相鄰結節(jié)直徑之和<3cm微小型：結節(jié)直徑<2cm，無周圍血管浸潤病理分型Pathologicalclassificati11小肝癌組織學及生物學特性1.肝癌細胞分化較好，惡性程度低2.癌周有較多淋巴細胞浸潤，包膜多完整3.癌栓發(fā)生率低4.肝硬化程度輕5.DNA倍體分析66.7%為二倍體大肝癌多為異倍體，異倍體易發(fā)生轉移小肝癌組織學及生物學特性1.肝癌細胞分化較好，惡性程度低12細胞分型Celledclassification

1.肝細胞型

多角或圓形，血竇豐富，占90%2.膽管細胞型立方、柱狀、纖維多，5-30%3.混合細胞型同存、過度狀態(tài)，兩者都不象4.特殊類型：纖維板層型、透明細胞癌細胞分型Celledclassification113乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌肝硬化14三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝腫大亞臨床肝癌——無任何癥狀，體征，AFP普查檢出癥狀：1.*肝區(qū)疼痛（相當于腫瘤部位）原因：腫瘤生長，包膜拉緊侵犯橫膈，腫瘤破裂刺激腹膜三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，152.消化道癥狀A.食欲減退、飽脹、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉B.黃疸（多在晚期）肝細胞損害，癌塊壓迫，侵犯膽管，癌栓阻塞

臨床表現(xiàn)：癥狀2.消化道癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀16C.肝硬化征象脾大，腹水，側支循環(huán)腹水——漏出液血性（癌結節(jié)破裂，轉移）3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱……惡病質等臨床表現(xiàn)：癥狀C.肝硬化征象臨床表現(xiàn)：癥狀174.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))

癌代謝或癌組織對機體產生影響而引起內分泌代謝或機體代謝紊亂而產生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn)(1)低血糖占25%，癌產生類胰島素物質，胰島素滅活↓

(2)紅細胞增多癥占11%(3)高鈣血癥(4)高血脂癥(5)其他類癌綜合征、血小板↑、高纖維蛋白原血癥

4.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))癌代謝或癌185.轉移癥狀

(轉移到相應部位，產生相應癥狀）

(1)血行轉移：

最早最常見肝內血行轉移，形成門靜脈瘤栓，引起多發(fā)轉移灶、門脈高壓表現(xiàn)、頑固性腹水肝外轉移肺約50%>腎上腺、骨、腎、腦(2)淋巴轉移：肝門淋巴結最多，其次胰、脾、主動脈旁、鎖骨上(3)種植轉移：少見腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成腫塊5.轉移癥狀

(轉移到相應部位，產生相應癥狀）

19體征1.肝臟腫大肝臟腫大進行性，質硬，結節(jié)，觸痛2.脾腫大3.腹水4.黃疸5.其他：肝病體征，肝區(qū)血管雜音等體征1.肝臟腫大202001年廣州八屆全國肝癌會議制定臨床分期：

Ia期單個結節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉移;肝功能ChildA級Ib期單個或兩個最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級IIa期單個或兩個最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半肝，無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級IIb期單個或兩個最大直徑之和>=10cm，或多個最大直徑之和>=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結或遠處

轉移之一,肝功能ChildA或B級IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉移情況不論;肝功能ChildC級原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件21四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、潰瘍、糜爛、凝血機制障礙)3.癌結節(jié)破裂占9-14%可自發(fā)破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝臟迅速增大，疼痛4.繼發(fā)感染四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷22五.實驗室Laboratory

腫瘤標記物癌細胞所產生和釋放的某種物質，常以抗原、酶、激素代謝產物的形成存在于腫瘤細胞內和宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特征可識別或診斷腫瘤

理想的腫瘤標記物：特異性高、敏感性高五.實驗室Laboratory腫瘤標記物癌23（一）AFP（甲胎球蛋白測定)（定性檢查標志）

高特異性：肝癌陽性率70~90%敏感性：早于癥狀出現(xiàn)8~11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關定性陽性>500ng/ml特異性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測定法優(yōu)點：靈敏、準確、便捷，無需特殊設備（一）AFP（甲胎球蛋白測定)（定性檢查標志）24陽性結果判斷：1.原發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活動，重癥肝炎（20~45%低濃度陽性）4.孕婦假陽性：一過性，波動性，低濃度<200ng/ml假陰性：10%，與細胞類型、分化程度、纖維化程度、壞死程度有關AFP對發(fā)現(xiàn)早癌，斷定病情、療效、術后，估計預后具有重要意義原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件25AFP異質體：鑒別良性、惡性腫瘤異質AFP肝癌所產生的AFP糖鏈結構與肝炎所產生的AFP糖鏈結構不一致，運用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質等電點不同的AFP被稱之異質AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病變>400ug/L時鑒別AFP異質體：鑒別良性、惡性腫瘤異質AFP26AFP異質體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測（LCA-Aff_RIEP）LCA結合型人體血清AFP分為LCA非結合型LCA結合型：肝癌>25%良性<25%診斷率87.2%假陽性2.5%

AFP異質體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳27

AFP單克隆抗體;

選用針對LCA結合型AFP的單克隆抗體，建立特異性強，敏感性高的方法或抗體用核素標記（二）其他血清腫瘤標記物特異性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、異質凝血酶原（AP）ALD-A遇到困難，聯(lián)合2-3種，提高肝癌診斷率原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件28(三）超聲顯像：（影像定位檢查）

無創(chuàng)性〉2cm（彩色血流描繪，彩色多普勒血流成像）顯示腫瘤的大小、形狀、部位、血管、癌栓廣泛運用臨床及普查(三）超聲顯像：（影像定位檢查）29（四）電子計算機X線體層顯像（CT）陽性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或結合肝血管造影(CTA)：1cm以下檢出率〉80%;經動脈門靜脈成像CT(CTAP)可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）電子計算機X線體層顯像（CT）30（五）X線肝血管造影：

1cm陽性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm陽性率90%以上肝穿刺活檢(超聲或CT引導，細針穿刺，缺點：危險、局限、易出血、破裂、針道轉移)，腹水細胞檢查、剖腹探查影像定位檢查（五）X線肝血管造影：1cm陽性率87%以上影像定31影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;正電子發(fā)射型計算機斷層掃描(PET)、單子光放射計算機體層顯像(SPECT)正在廣泛運用PET：利用放射性核素標記的配體與相應特異性受體相結合，對組織器官的代謝分析，能比解剖影像更早探測出組織代謝異常，從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，監(jiān)測腫瘤發(fā)生發(fā)展，選擇治療方案影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;32巨塊型肝癌超聲影象巨塊型肝癌超聲影象33彌漫型肝癌超聲影象彌漫型肝癌超聲影象34轉移性肝癌超聲影象轉移性肝癌超聲影象35巨塊型肝癌CT影象巨塊型肝癌CT影象36小肝癌CT影象小肝癌CT影象37巨塊型肝癌DSA影象巨塊型肝癌DSA影象38小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象39六、診斷Diagnosis2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂肝癌臨床診斷標準：早期：AFP動態(tài)觀察，部分結合肝血管造影排除假陽性1.AFP>400ug/L+影像有肝臟占位2.AFP<=400ug/L+兩種影像有肝臟占位或兩種腫瘤標記物陽性3.有肝癌臨床表現(xiàn)、轉移病灶、血性腹水找到癌細胞，能排除轉移性肝癌六、診斷Diagnosis2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專40

纖維板層型肝癌1多見于年青人,腫瘤呈單發(fā),生長慢,手術切除率高,預后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多為陰性(80%)或低濃度增高,血CEAAAT常升高.3定位檢查常見瘤內鈣化灶.

41

肝癌診斷步驟

AFP異質體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷

42七、鑒別診斷Distinctionofdiagnosis

1.

繼發(fā)性肝癌2.

活動性肝?。?20-45%低濃度增高)肝硬化：ALT-AFP動態(tài)曲線、AFP異質體3.

肝膿腫4.

鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5.肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、肝囊腫、多囊肝

七、鑒別診斷43八、治療Treatment早期：手術治療最好方法〈4.5cm結節(jié)切除5年生成率69.4%手術指征：1.診斷明確，病變在一葉或半肝者2.肝功能代償好，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水、遠處轉移3.心肺、腎功能好，能耐受手術

八、治療Treatment早期：手術治療最好方法〈4.544晚期：（綜合治療）目的:再手術或長期帶瘤生存

放射治療：鈷60、直線加速器腫化療5FU.MMC.ADM.DDP.FT207塊二期手術肝動脈插管灌注+栓塞：縮5年成活率50%肝動脈結扎：小超聲介入治療:酒精注射、射頻消融、氬氣刀、激光、高功率超聲驟焦、電化學療法(高溫、低溫、凝固壞死)生物及免疫治療:白介素2、干擾素、腫瘤壞死因子等中醫(yī)中藥：并發(fā)癥治療晚期：（綜合治療）目的:再手術或長期帶瘤生存45

肝動脈插管灌注+栓塞

肝動脈結扎原理：

肝癌的血供主要來自肝動脈，腫瘤周邊來自門靜脈，肝動脈扎后腫瘤血供可減少90-95%，治療有效。腫瘤周邊血供是復發(fā)的主要原因，需要重復治療。肝動脈插管灌注+栓塞

肝動脈結扎46肝動脈插管灌注+栓塞

經皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經股動脈穿刺致腫瘤分支肝動脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動脈分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微動脈和肝竇，末梢栓塞)不銹鋼圈、含化療藥物的微球、微囊常用化療藥物：順伯、絲裂霉素、表阿霉素、5-FU肝動脈插管灌注+栓塞

經皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經47近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：

為5-FU的前體，可經腫瘤內酶的代謝作用轉化為5-FU，提高了腫瘤內5-FU濃度，適應于廣泛轉移患者近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：48肝癌介入治療后肝癌介入治療后49肝癌治療方法的選擇

根治性切除——亞臨床復發(fā)或轉移——再切除早手術探查姑息性切除——綜合治療中

肝功姑息性外科治療期

代償無切除可能者肝動脈栓塞綜合治療病灶局限二期——————縮小>=50%切除

肝功能病灶小中藥肝動脈栓塞

失代償局限支持瘤內酒精注射晚期中藥門脈主干瘤栓病灶大支持對癥生物治療肝癌治療方法的選擇生物治療50生物治療基本理論依據(jù)：通過調節(jié)或增強機體本來具有的內在性防御機制(免疫監(jiān)視、免疫排斥)來抑制或殺傷腫瘤細胞，促進惡性細胞分化，降低腫瘤惡性程度。常用細胞因子治療：干擾素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效應細胞治療：LAK、TIL、AKM單克隆抗體、基因治療仍在探索階段生物治療基本理論依據(jù)：通過調節(jié)或增強機體本來具有的內在性防御51基因治療（生物治療）需解決問題

1.

非特異性吸附2.

生理屏障3.

腫瘤抗原的異質性和不均勻性4.

抗體載體多為異源性，易產生抗體，影響重復使用(產生安全.有效的載體)5.腫瘤分泌抗原，免疫導向制劑靜脈注射易被“攔截”

基因治療（生物治療）需解決問題52其他治療肝移植.是治療肝功能失代償?shù)男「伟┗蚴苣[瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要問題：腫瘤復發(fā)、供體短缺、價格昂貴(人工肝臟、活體肝移植、肝細胞移植、劈離式肝移植、異種器官移植等)基因克隆工程技術及組織工程技術正飛速發(fā)展，展示一個嶄新的肝移植前景。其他治療肝移植.是治療肝53預后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率約10%60%瘤體小于5cm，有包膜，無瘤栓，無轉移年齡〈25歲，免疫機能好，無肝硬化，肝功能正常預后好，肝癌切除術后5年生存率30-50%預后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—54預防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝、丙肝疫苗）2、

保護水源，改水,防止污染3、糧食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜絕醫(yī)源性感染預防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝55第三章泵站進水設計一、本章的基本內容1．引水渠：①引渠的設計要求；②引渠與進水閘的協(xié)調運用；③引渠與水泵工況的配合。2．前池：①前池的作用和類型；②正向進水前池的尺寸確定；③側向進水前池的類型和特點；④前池內的流態(tài)改善。3．進水池：①池內流態(tài)時對水泵工作的影響；②進水池形狀和尺寸確定；③消除進水池中有害漩渦的措施。4．進水流道：①進水流道的作用與設計要求；②肘形進水流道設計方法；③其它進水流道。第三章泵站進水設計56二、講解重點1．前池內流態(tài)特點及其改善措施。2．進水池中漩渦類型，影響因素及進水池尺寸確定。3．肘形流道的設計方法。原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件57第一節(jié)引渠一、引渠的作用1、使泵房盡可能接近灌區(qū)（或容泄區(qū)），以減小輸水渠道的長度；2、為泵站前池創(chuàng)造良好的進水條件；3、避免泵房與水源直接接觸，簡化泵房結構，便于施工；4、對于從多泥沙的水源中取水的泵站，還可為沉沙提供條件。第一節(jié)引渠58二、引渠路線的確定考慮因素:取水口及泵房位置地形地質條件施工條件挖填方平衡

1、渠線應避開地質構造復雜、滲透性強和有崩塌可能的地段，渠身宜座落在挖方地基上，少占耕地。2、為減少工程量，渠線宜順直，如需設彎道時，土渠彎道半徑不宜小于渠道水面寬度的5倍，石渠及襯砌渠道彎道半徑不宜小于渠道水面寬的3倍，彎道終點與前池進口之間宜有直線段，長度不宜小于渠道水面寬度的8倍。二、引渠路線的確定59三、引渠斷面的設計要求

1．足夠的輸水能力2．V不淤<V<V不沖3．水力損失小4．工程量小，投資省

**對于引渠較長的大型泵站，通常根據(jù)年運行費及工程投資綜合確定斷面。原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件60四、引渠與進水閘的協(xié)調運用1．概念（1）自動調節(jié)渠道——堤頂高程沿程不變，無論渠中流量如何，渠內水位均不會超過渠頂，不需任何人為控制。（2）非自動調節(jié)渠道——堤頂高程沿程降低，在渠道進口，需由進水閘控制水位，否則，當小流量時，有渠水漫溢的可能。四、引渠與進水閘的協(xié)調運用61兩種渠道優(yōu)缺點比較

渠道類型工程量水力損失運行費運行管理自動調節(jié)渠道土方、泵站及連接建筑物工程大小小方便非自動調節(jié)渠道進水閘工程量大大大不方便兩種渠道優(yōu)缺點比較渠道類型工程量水力損失運行費運行管理自動622．自動調節(jié)渠道末端（泵站進口）的水位~流量關系曲線當進口水位一定時：Q=0，水平線；(不開機)Q=Q設，水面線平行渠底（均勻流）；Q<Q設，壅水曲線；Q>Q設，降水曲線。Q設——渠道設計流量。

2．自動調節(jié)渠道末端（泵站進口）的水位~流量關系曲線633．非自動調節(jié)渠道末端水位~流量(Z~Q)關系曲線

閘前水位一定時：

閘門全開

閘門部門開啟：3．非自動調節(jié)渠道末端水位~流量(Z~Q)關系曲線

64解決如下問題：（1）已知泵站流量Q1，求最佳閘門開啟度：過Q1向上作垂線，得A、B、K→得到開啟度。（2）求各開啟度下的最大流量：當閘前水位一定時，若有最大流量，則渠未有最小水深，即在C、D、E、F時的流量。（3）各開啟度下的最佳引水流量最佳引水流量——即在該流量下，引渠損失最小，因此渠未要有最大水深hmax。(G、H、I、J)上述流量實際上亦是最小引水流量Qmin，當Q<Qmin時要漫溢。解決如下問題：65三、引渠和水泵工況的配合1．hr~QH：水泵流量與凈揚程關系曲線(hr~Q)=(H~Q)－(hw－Q)2．h2~QH：渠末水深與水泵流量關系曲線h2=H0－h(huán)r可由hr~QH改繪而得（h2=0，Q=QA0；h2=H0時有最大流量，曲線遞增）（h2↑，hr↓，Q↑）3．h2~QK：當渠首水深h1為定值時，渠未水深h2與過渠流量QK的關系曲線通過水面曲線計算求得（Q=0，水面曲線的水平線，Q=QK時，h2↓）4．h0~QK：渠道縱坡（i）、斷面尺寸一定時，正常水深與過渠流量關系（與渠道進口水深有關）三、引渠和水泵工況的配合66由圖可知：1．h2~QH與h2~QK的交點A即為引渠與水泵協(xié)同工作的工作點。

此時，Q泵=Q渠，渠內流動是穩(wěn)定的。如h0~QK曲線亦過A點，說明：此流量下，渠道內為均勻流，此時，A點為設計工作點。2．如果渠首水深h'1<h1，且h'1不變時，可繪得新的h'2~QK曲線。

該曲線與h2~QH交于A1，與h0~QK交于A2。由圖可知，QA1>QA2，渠內水面曲線為落水曲線（說明水泵流量>渠道內出現(xiàn)均勻流時的流量）（因為A2表示當渠首水位一定時，當渠道流量QA2時，渠內為均勻流）如果此時h'2<hK（臨界水深），渠內要產生跌水現(xiàn)象，是不允許的由圖可知：67可解決以下問題：1．根據(jù)渠道的輸水能力，結合水泵的性能，找出水泵與引渠協(xié)同工作的工作點，據(jù)此可進行工況校核。2．求出了渠末水深h2，也就求得了進水池水位，據(jù)此可進行安裝高程、吸水管管口高程校核。3．初步判斷進水流態(tài)。4．對堤頂高程進行校核。5．如已知了準確的進口水位情況，對泵型選擇有一定的指導意義?？山鉀Q以下問題：68原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLive69肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤

惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)70一.定義Definition

發(fā)生自肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡數(shù)的45%(每年25萬人)男>女，高發(fā)區(qū)3-4：1，低1-2：140-49歲

高危人群：35歲以上，HBsAg陽性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人發(fā)病的近35倍)一.定義Definition發(fā)生自肝細胞或肝內膽管細胞的癌71原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件72原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件73原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件74HCV病毒可能致癌機制

HCV屬單鏈RNA病毒，在復制中無DNA中間產物，無逆轉錄過程,RNA不能整合到宿主染色體DNA?？赡芡ㄟ^表達產物間接影響細胞的增殖分化而誘導肝細胞癌變。HCV病毒可能致癌機制HCV屬單鏈RNA病毒，在復制75（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大結節(jié)肝硬化多見）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎癥=》組織破壞=》增生=》間變=》癌變危陷因素：年齡、性別、感染時間、程度、酗酒、重疊感染等相關平均每年3-6%發(fā)病（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver76（1）黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產物黃曲霉素B1(AFB1)有強烈的致癌作用，AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動因子和促發(fā)因素（2）飲用水污染藍綠藻產生微囊藻毒素水源污染(三)：環(huán)境、化學、物理因素（1）黃曲霉素Aflatoxin(三)：環(huán)境、化學、物理因77（3）其他化學致癌物亞硝胺類、偶氮芥類、有機磷農藥、華支睪吸蟲感染、長期受輻射(四)、某些遺傳病，遺傳性血色病、高酪氨酸血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏等發(fā)展為肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能與垂直及水平傳播相關（3）其他化學致癌物78病理分型Pathologicalclassification塊狀型：最常見癌塊直徑>5cm，單個或多個

>=10cm稱巨塊結節(jié)型：大小不等數(shù)個，一般不超過5cm左右彌漫型：米粒、黃豆大小滿布小癌型：孤立的直徑小于3cm，或兩個相鄰結節(jié)直徑之和<3cm微小型：結節(jié)直徑<2cm，無周圍血管浸潤病理分型Pathologicalclassificati79小肝癌組織學及生物學特性1.肝癌細胞分化較好，惡性程度低2.癌周有較多淋巴細胞浸潤，包膜多完整3.癌栓發(fā)生率低4.肝硬化程度輕5.DNA倍體分析66.7%為二倍體大肝癌多為異倍體，異倍體易發(fā)生轉移小肝癌組織學及生物學特性1.肝癌細胞分化較好，惡性程度低80細胞分型Celledclassification

1.肝細胞型

多角或圓形，血竇豐富，占90%2.膽管細胞型立方、柱狀、纖維多，5-30%3.混合細胞型同存、過度狀態(tài)，兩者都不象4.特殊類型：纖維板層型、透明細胞癌細胞分型Celledclassification181乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌

肝硬化肝癌乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌肝硬化82三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝腫大亞臨床肝癌——無任何癥狀，體征，AFP普查檢出癥狀：1.*肝區(qū)疼痛（相當于腫瘤部位）原因：腫瘤生長，包膜拉緊侵犯橫膈，腫瘤破裂刺激腹膜三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures肝區(qū)疼痛，832.消化道癥狀A.食欲減退、飽脹、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉B.黃疸（多在晚期）肝細胞損害，癌塊壓迫，侵犯膽管，癌栓阻塞

臨床表現(xiàn)：癥狀2.消化道癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀84C.肝硬化征象脾大，腹水，側支循環(huán)腹水——漏出液血性（癌結節(jié)破裂，轉移）3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱……惡病質等臨床表現(xiàn)：癥狀C.肝硬化征象臨床表現(xiàn)：癥狀854.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))

癌代謝或癌組織對機體產生影響而引起內分泌代謝或機體代謝紊亂而產生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn)(1)低血糖占25%，癌產生類胰島素物質，胰島素滅活↓

(2)紅細胞增多癥占11%(3)高鈣血癥(4)高血脂癥(5)其他類癌綜合征、血小板↑、高纖維蛋白原血癥

4.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))癌代謝或癌865.轉移癥狀

(轉移到相應部位，產生相應癥狀）

(1)血行轉移：

最早最常見肝內血行轉移，形成門靜脈瘤栓，引起多發(fā)轉移灶、門脈高壓表現(xiàn)、頑固性腹水肝外轉移肺約50%>腎上腺、骨、腎、腦(2)淋巴轉移：肝門淋巴結最多，其次胰、脾、主動脈旁、鎖骨上(3)種植轉移：少見腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成腫塊5.轉移癥狀

(轉移到相應部位，產生相應癥狀）

87體征1.肝臟腫大肝臟腫大進行性，質硬，結節(jié)，觸痛2.脾腫大3.腹水4.黃疸5.其他：肝病體征，肝區(qū)血管雜音等體征1.肝臟腫大882001年廣州八屆全國肝癌會議制定臨床分期：

Ia期單個結節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉移;肝功能ChildA級Ib期單個或兩個最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級IIa期單個或兩個最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半肝，無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級IIb期單個或兩個最大直徑之和>=10cm，或多個最大直徑之和>=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉移;肝功能ChildA級，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結或遠處

轉移之一,肝功能ChildA或B級IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉移情況不論;肝功能ChildC級原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件89四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、潰瘍、糜爛、凝血機制障礙)3.癌結節(jié)破裂占9-14%可自發(fā)破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝臟迅速增大，疼痛4.繼發(fā)感染四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷90五.實驗室Laboratory

腫瘤標記物癌細胞所產生和釋放的某種物質，常以抗原、酶、激素代謝產物的形成存在于腫瘤細胞內和宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特征可識別或診斷腫瘤

理想的腫瘤標記物：特異性高、敏感性高五.實驗室Laboratory腫瘤標記物癌91（一）AFP（甲胎球蛋白測定)（定性檢查標志）

高特異性：肝癌陽性率70~90%敏感性：早于癥狀出現(xiàn)8~11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關定性陽性>500ng/ml特異性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測定法優(yōu)點：靈敏、準確、便捷，無需特殊設備（一）AFP（甲胎球蛋白測定)（定性檢查標志）92陽性結果判斷：1.原發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活動，重癥肝炎（20~45%低濃度陽性）4.孕婦假陽性：一過性，波動性，低濃度<200ng/ml假陰性：10%，與細胞類型、分化程度、纖維化程度、壞死程度有關AFP對發(fā)現(xiàn)早癌，斷定病情、療效、術后，估計預后具有重要意義原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件93AFP異質體：鑒別良性、惡性腫瘤異質AFP肝癌所產生的AFP糖鏈結構與肝炎所產生的AFP糖鏈結構不一致，運用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質等電點不同的AFP被稱之異質AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病變>400ug/L時鑒別AFP異質體：鑒別良性、惡性腫瘤異質AFP94AFP異質體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測（LCA-Aff_RIEP）LCA結合型人體血清AFP分為LCA非結合型LCA結合型：肝癌>25%良性<25%診斷率87.2%假陽性2.5%

AFP異質體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳95

AFP單克隆抗體;

選用針對LCA結合型AFP的單克隆抗體，建立特異性強，敏感性高的方法或抗體用核素標記（二）其他血清腫瘤標記物特異性AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT敏感性A1AT>γ-GTII>SF>AFP>AKPISHCS-P、AFU、CEA、異質凝血酶原（AP）ALD-A遇到困難，聯(lián)合2-3種，提高肝癌診斷率原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver教學講義課件96(三）超聲顯像：（影像定位檢查）

無創(chuàng)性〉2cm（彩色血流描繪，彩色多普勒血流成像）顯示腫瘤的大小、形狀、部位、血管、癌栓廣泛運用臨床及普查(三）超聲顯像：（影像定位檢查）97（四）電子計算機X線體層顯像（CT）陽性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或結合肝血管造影(CTA)：1cm以下檢出率〉80%;經動脈門靜脈成像CT(CTAP)可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法（四）電子計算機X線體層顯像（CT）98（五）X線肝血管造影：

1cm陽性率87%以上（六）核磁共振

1-2cm陽性率90%以上肝穿刺活檢(超聲或CT引導，細針穿刺，缺點：危險、局限、易出血、破裂、針道轉移)，腹水細胞檢查、剖腹探查影像定位檢查（五）X線肝血管造影：1cm陽性率87%以上影像定99影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;正電子發(fā)射型計算機斷層掃描(PET)、單子光放射計算機體層顯像(SPECT)正在廣泛運用PET：利用放射性核素標記的配體與相應特異性受體相結合，對組織器官的代謝分析，能比解剖影像更早探測出組織代謝異常，從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，監(jiān)測腫瘤發(fā)生發(fā)展，選擇治療方案影像定位檢查

（七）放射性核素掃描〉3cm;100巨塊型肝癌超聲影象巨塊型肝癌超聲影象101彌漫型肝癌超聲影象彌漫型肝癌超聲影象102轉移性肝癌超聲影象轉移性肝癌超聲影象103巨塊型肝癌CT影象巨塊型肝癌CT影象104小肝癌CT影象小肝癌CT影象105巨塊型肝癌DSA影象巨塊型肝癌DSA影象106小肝癌DSA影象小肝癌DSA影象107六、診斷Diagnosis2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂肝癌臨床診斷標準：早期：AFP動態(tài)觀察，部分結合肝血管造影排除假陽性1.AFP>400ug/L+影像有肝臟占位2.AFP<=400ug/L+兩種影像有肝臟占位或兩種腫瘤標記物陽性3.有肝癌臨床表現(xiàn)、轉移病灶、血性腹水找到癌細胞，能排除轉移性肝癌六、診斷Diagnosis2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專108

纖維板層型肝癌1多見于年青人,腫瘤呈單發(fā),生長慢,手術切除率高,預后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多為陰性(80%)或低濃度增高,血CEAAAT常升高.3定位檢查常見瘤內鈣化灶.

109

肝癌診斷步驟

AFP異質體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷

110七、鑒別診斷Distinctionofdiagnosis

1.

繼發(fā)性肝癌2.

活動性肝病：(20-45%低濃度增高)肝硬化：ALT-AFP動態(tài)曲線、AFP異質體3.

肝膿腫4.

鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5.肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、肝囊腫、多囊肝

七、鑒別診斷111八、治療Treatment早期：手術治療最好方法〈4.5cm結節(jié)切除5年生成率69.4%手術指征：1.診斷明確，病變在一葉或半肝者2.肝功能代償好，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水、遠處轉移3.心肺、腎功能好，能耐受手術

八、治療Treatment早期：手術治療最好方法〈4.5112晚期：（綜合治療）目的:再手術或長期帶瘤生存

放射治療：鈷60、直線加速器腫化療5FU.MMC.ADM.DDP.FT207塊二期手術肝動脈插管灌注+栓塞：縮5年成活率50%肝動脈結扎：小超聲介入治療:酒精注射、射頻消融、氬氣刀、激光、高功率超聲驟焦、電化學療法(高溫、低溫、凝固壞死)生物及免疫治療:白介素2、干擾素、腫瘤壞死因子等中醫(yī)中藥：并發(fā)癥治療晚期：（綜合治療）目的:再手術或長期帶瘤生存113

肝動脈插管灌注+栓塞

肝動脈結扎原理：

肝癌的血供主要來自肝動脈，腫瘤周邊來自門靜脈，肝動脈扎后腫瘤血供可減少90-95%，治療有效。腫瘤周邊血供是復發(fā)的主要原因，需要重復治療。肝動脈插管灌注+栓塞

肝動脈結扎114肝動脈插管灌注+栓塞

經皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經股動脈穿刺致腫瘤分支肝動脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動脈分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞微動脈和肝竇，末梢栓塞)不銹鋼圈、含化療藥物的微球、微囊常用化療藥物：順伯、絲裂霉素、表阿霉素、5-FU肝動脈插管灌注+栓塞

經皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經115近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：

為5-FU的前體，可經腫瘤內酶的代謝作用轉化為5-FU，提高了腫瘤內5-FU濃度，適應于廣泛轉移患者近年新藥：去氧氟尿苷、卡培他濱：116肝癌介入治療后肝癌介入治療后117肝癌治療方法的選擇

根治性切除——亞臨床復發(fā)或轉移——再切除早手術探查姑息性切除——綜合治療中

肝功姑息性外科治療期

代償無切除可能者肝動脈栓塞綜合治療病灶局限二期——————縮小>=50%切除

肝功能病灶小中藥肝動脈栓塞

失代償局限支持瘤內酒精注射晚期中藥門脈主干瘤栓病灶大支持對癥生物治療肝癌治療方法的選擇生物治療118生物治療基本理論依據(jù)：通過調節(jié)或增強機體本來具有的內在性防御機制(免疫監(jiān)視、免疫排斥)來抑制或殺傷腫瘤細胞，促進惡性細胞分化，降低腫瘤惡性程度。常用細胞因子治療：干擾素(IFN)、胸腺肽、IL-2、、TNF免疫效應細胞治療：LAK、TIL、AKM單克隆抗體、基因治療仍在探索階段生物治療基本理論依據(jù)：通過調節(jié)或增強機體本來具有的內在性防御119基因治療（生物治療）需解決問題

1.

非特異性吸附2.

生理屏障3.

腫瘤抗原的異質性和不均勻性4.

抗體載體多為異源性，易產生抗體，影響重復使用(產生安全.有效的載體)5.腫瘤分泌抗原，免疫導向制劑靜脈注射易被“攔截”

基因治療（生物治療）需解決問題120其他治療肝移植.是治療肝功能失代償?shù)男「伟┗蚴苣[瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望

主要問題：腫瘤復發(fā)、供體短缺、價格昂貴(人工肝臟、活體肝移植、肝細胞移植、劈離式肝移植、異種器官移植等)基因克隆工程技術及組織工程技術正飛速發(fā)展，展示一個嶄新的肝移植前景。其他治療肝移植.是治療肝121預后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—晚期（10月）

（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除5年成活率約10%60%瘤體小于5cm，有包膜，無瘤栓，無轉移年齡〈25歲，免疫機能好，無肝硬化，肝功能正常預后好，肝癌切除術后5年生存率30-50%預后：自然病程3月至2年亞臨床肝癌前期亞臨床期—中期—122預防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝、丙肝疫苗）2、

保護水源，改水,防止污染3、糧食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜絕醫(yī)源性感染預防：Prevention

1、

防治病毒性肝炎（接種乙肝123第三章泵站進水設計一、本章的基本內容1．引水渠：①引渠的設計要求；②引渠與進水閘的協(xié)調運用；③引渠與水泵工況的配合。2．前池：①前池的作用和類型；②正向進水前池的尺寸確定；③側向進水前池的類型和特點；④前池內的流態(tài)改善。3．進水池：①池內流態(tài)時對水泵工作的影響；②進水池形狀和尺寸確