三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則之綜合服務能力學習教案課件

會計學1三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則之綜合服務能力會計學1三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則之綜合服務能力綜合服務能力

第1頁/共47頁綜合服務能力第1頁/共47頁內(nèi)容導覽基本要求和醫(yī)院服務患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標第2頁/共47頁內(nèi)容導覽基本要求和醫(yī)院服務患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標第2基本要求和醫(yī)院服務（5）醫(yī)院設置、功能和任務（3）醫(yī)院服務持續(xù)改進（1）應急管理（1）第3頁/共47頁基本要求和醫(yī)院服務（5）醫(yī)院設置、功能和任務（3）第3頁/共醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目，開展或舉辦多種形式社會公益性活動。1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。第4頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾醫(yī)院設置、功能和任務1.1.2.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求。（1分）第5頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.2.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生醫(yī)院設置、功能和任務1.1.3醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（1分）第6頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.3醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和醫(yī)院服務持續(xù)改進（15）診療環(huán)境（8分）急診管理（3分）投訴管理（2分）院內(nèi)服務（2分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進（15）診療環(huán)境（8分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。（8分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.2.1.2開展預約診療服務，提高患者預約就診比例；開設晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢第8頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費。1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。第9頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（2分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第10頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（2分）第11頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥應急管理（10分）承擔任務（2分）救援防控（2分）應急組織（2分）預案機制（2分）培訓演練（2分）第12頁/共47頁應急管理（10分）承擔任務（2分）第12頁/共47頁應急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（2分）1.3.1.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.1.2有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。第13頁/共47頁應急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)應急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行《關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。第14頁/共47頁應急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急管理1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。第15頁/共47頁應急管理1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應應急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（2分）1.3.4.1醫(yī)院有完善的應急指揮系統(tǒng)，各類應急預案完善，有完備的應急響應機制。1.3.4.2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。第16頁/共47頁應急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)應急管理1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（2分）1.3.5.1醫(yī)院有應急培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓并組織考核。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。1.3.5.3相關人員掌握主要應急技能和防災技能。第17頁/共47頁應急管理1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應患者安全（30分）核對制度（11分）核查制度（6分）上報制度（8分）防范意外（5分）第18頁/共47頁患者安全（30分）核對制度（11分）第18頁/共47頁患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者實行唯一標識管理（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。2.1.2執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。第19頁/共47頁患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。2.1.1對就診患患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。第20頁/共47頁患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（8分）2.3.1建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項目表，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。第21頁/共47頁患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關制度、預案和處理流程及報告制度。2.4.2制定壓瘡風險相關制度、預案和處理流程，實施預防壓瘡的有效護理措施。第22頁/共47頁患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）其他科室質(zhì)量管理（100分）病歷管理質(zhì)量（15分）第23頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）第23頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（4分）3.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）3.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（6分）3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（3分）第24頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.2．1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。第25頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分）第26頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（3分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。3.2.3.2有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。第27頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）

3.2.4.1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。第28頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）病理質(zhì)量管理（15分）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）第29頁/共47頁醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）第29臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）設備設施（4分）安全流程（5分）質(zhì)量控制（1分）審核制度（3分）溝通服務（1分）質(zhì)控室內(nèi)（2分）第30頁/共47頁臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）設備設施（4分）第30頁/共47第31頁/共47頁第31頁/共47頁第32頁/共47頁第32頁/共47頁第33頁/共47頁第33頁/共47頁第34頁/共47頁第34頁/共47頁第35頁/共47頁第35頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）麻醉治療管理（15分）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進（20分）感染性疾病管理(15分)

輸血管理與持續(xù)改進（20分）醫(yī)院感染管理(15分)第36頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）第36頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，病案管理人員中非相關專業(yè)的人員比例≤50%。配備相應的設施、設備。（2分）第37頁/共47頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科≥90％，有未歸病歷追蹤記錄。第38頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分）3.5.3.1有病歷書寫質(zhì)控管理目標：新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；年度住院病案檢查率≥70%；病歷甲級率≥90%；無丙級病歷。3.5.3.2有病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3有病歷書寫質(zhì)控管理體系，主持病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上住院病人臨床工作經(jīng)歷。3.5.3.4有病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。第39頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼。3.5.4.3病案庫管理體系符合要求。第40頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10綜合服務功能核心標準核心標準一：明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心標準三：建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。核心標準四：實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第41頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準一：明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事綜合服務功能核心標準核心標準五：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。核心標準七：嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。核心標準八：建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。。第42頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準五：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對綜合服務功能核心標準核心標準九：對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標準十二：重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。第43頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準九：對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風綜合服務功能核心標準核心標準十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標準十四：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。核心標準十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第44頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定綜合服務功能核心標準核心標準十七：有藥品不良反應報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應急預案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。核心標準十八：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。核心標準十九：臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。核心標準二十：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。第45頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準十七：有藥品不良反應報告管理的制綜合服務功能核心標準核心標準二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

核心標準二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。核心標準二十三：建立醫(yī)院保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。核心標準二十四：醫(yī)院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督第46頁/共47頁綜合服務功能核心標準核心標準二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)會計學48三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則之綜合服務能力會計學1三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則之綜合服務能力綜合服務能力

第1頁/共47頁綜合服務能力第1頁/共47頁內(nèi)容導覽基本要求和醫(yī)院服務患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標第2頁/共47頁內(nèi)容導覽基本要求和醫(yī)院服務患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標第2基本要求和醫(yī)院服務（5）醫(yī)院設置、功能和任務（3）醫(yī)院服務持續(xù)改進（1）應急管理（1）第3頁/共47頁基本要求和醫(yī)院服務（5）醫(yī)院設置、功能和任務（3）第3頁/共醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目，開展或舉辦多種形式社會公益性活動。1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。第4頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾醫(yī)院設置、功能和任務1.1.2.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求。（1分）第5頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.2.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生醫(yī)院設置、功能和任務1.1.3醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（1分）第6頁/共47頁醫(yī)院設置、功能和任務1.1.3醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和醫(yī)院服務持續(xù)改進（15）診療環(huán)境（8分）急診管理（3分）投訴管理（2分）院內(nèi)服務（2分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進（15）診療環(huán)境（8分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。（8分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.2.1.2開展預約診療服務，提高患者預約就診比例；開設晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢第8頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費。1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。第9頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（2分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第10頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（2分）第11頁/共47頁醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥應急管理（10分）承擔任務（2分）救援防控（2分）應急組織（2分）預案機制（2分）培訓演練（2分）第12頁/共47頁應急管理（10分）承擔任務（2分）第12頁/共47頁應急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（2分）1.3.1.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.1.2有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。第13頁/共47頁應急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)應急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行《關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。第14頁/共47頁應急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急管理1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。第15頁/共47頁應急管理1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應應急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（2分）1.3.4.1醫(yī)院有完善的應急指揮系統(tǒng)，各類應急預案完善，有完備的應急響應機制。1.3.4.2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。第16頁/共47頁應急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)應急管理1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（2分）1.3.5.1醫(yī)院有應急培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓并組織考核。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。1.3.5.3相關人員掌握主要應急技能和防災技能。第17頁/共47頁應急管理1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應患者安全（30分）核對制度（11分）核查制度（6分）上報制度（8分）防范意外（5分）第18頁/共47頁患者安全（30分）核對制度（11分）第18頁/共47頁患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者實行唯一標識管理（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。2.1.2執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。第19頁/共47頁患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。2.1.1對就診患患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。第20頁/共47頁患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（8分）2.3.1建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項目表，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。第21頁/共47頁患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關制度、預案和處理流程及報告制度。2.4.2制定壓瘡風險相關制度、預案和處理流程，實施預防壓瘡的有效護理措施。第22頁/共47頁患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）其他科室質(zhì)量管理（100分）病歷管理質(zhì)量（15分）第23頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）第23頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（4分）3.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）3.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（6分）3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（3分）第24頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.2．1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。第25頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分）第26頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（3分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。3.2.3.2有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。第27頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）

3.2.4.1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。第28頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）病理質(zhì)量管理（15分）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）第29頁/共47頁醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）第29臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）設備設施（4分）安全流程（5分）質(zhì)量控制（1分）審核制度（3分）溝通服務（1分）質(zhì)控室內(nèi)（2分）第30頁/共47頁臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）設備設施（4分）第30頁/共47第31頁/共47頁第31頁/共47頁第32頁/共47頁第32頁/共47頁第33頁/共47頁第33頁/共47頁第34頁/共47頁第34頁/共47頁第35頁/共47頁第35頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）麻醉治療管理（15分）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進（20分）感染性疾病管理(15分)

輸血管理與持續(xù)改進（20分）醫(yī)院感染管理(15分)第36頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）第36頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，病案管理人員中非相關專業(yè)的人員比例≤50%。配備相應的設施、設備。（2分）第37頁/共47頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科≥90％，有未歸病歷追蹤記錄。第38頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分）3.5.3.1有病歷書寫質(zhì)控管理目標：新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；年度住院病案檢查率≥70%；病歷甲級率≥90%；無丙級病歷。3.5.3.2有病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3有病歷書寫質(zhì)控管理體系，主持病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上住院病人臨床工作經(jīng)歷。3.5.3.4有病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。第39頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼。3.5.4.3病案庫管理體系符合要求。第40頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病