2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)傷性休克容量復(fù)蘇

容量復(fù)蘇(fùsū)問題FengHuDept.ofTraumaticSurgeryHospitalAffiliatedtoXuZhouMedicalCollege第一頁，共三十五頁。一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復(fù)蘇(fùsū)原則和常用的復(fù)蘇(fùsū)液五節(jié)、復(fù)蘇的監(jiān)測容量(róngliàng)復(fù)蘇第二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)－概述1731年：法國學(xué)者Henri首先提出19世紀中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)的損害，導(dǎo)致生命機體的嚴重失調(diào)20世紀40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流不足，生命細胞運輸系統(tǒng)的停頓20世紀70－80年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致細胞的損害第三頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇－概述近20－30年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負氮平衡

內(nèi)源性阿片肽：抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能

氧自由基：生成(shēnɡchénɡ)增多（生成(shēnɡchénɡ)系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性清除系統(tǒng)的活力下降）近15年藥物治療研究：液體復(fù)蘇（輸血、輸液）是關(guān)鍵性措施，升壓藥物，強心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑第四頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇－概述創(chuàng)傷與失血性概念（略）微循環(huán)最新定義：直接參與組織細胞的物質(zhì)、信息和能量(néngliàng)傳遞的血液、林把和組織液的流動。第五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)－概述休克微循環(huán)變化(biànhuà)特征代償(dàichánɡ)期失代償(dàichánɡ)期難治期1.微動脈、前括約肌、微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及A－V吻合支開放1.血管平滑肌反應(yīng)性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.部分臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反應(yīng)性進一步下降2.微血管麻痺擴張3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌只灌不流不灌不流第六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)－概述創(chuàng)傷與失血性休克(xiūkè)臨床特點：5P征：皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細弱pulselessness呼吸困難pulmonarydeficiency第七頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇二節(jié)失血量的估計1、休克指數(shù)＝脈率收縮壓正常值為0.5左右約為1時血容量喪失(sàngshī)20－30％，約1000ml，為2時血容量喪失30－50％,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時失血達1500ml以上第八頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇二節(jié)3、以下情況之一者，失血達1500ml以上：a.蒼白、口渴(kǒukě)

b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不回升第九頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇二節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)和失血性休克程度的分類項目前期輕度(qīnɡdù)中度重度收縮壓正?；蚱?0－9060－8060以下脈壓30以上20－3010－200－10脈搏100以下100－120120以上數(shù)不清休克指數(shù)0.5－11－1.51.5－22以上失血量750以下750－15001500－25002500以上失血量血容量15％以下15－30％30－40％45％以上CVP5－105上下0－5負數(shù)臨床表現(xiàn)無癥狀冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒激動等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點頭呼吸、昏迷皮膚冷第十頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇三節(jié)低血容量(róngliàng)休克急救程序病情評估：意識障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏(màibó)細速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測護理與監(jiān)測：快速輸液CVP監(jiān)測尿量、相關(guān)檢查、保暖創(chuàng)傷失血性非創(chuàng)傷失血性失血漿為主失水為主

內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動態(tài)監(jiān)測血氣和生命體征、根據(jù)輸液公式精確補液補液以晶體為主；動態(tài)監(jiān)測生化、血氣；根據(jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素原發(fā)病治療：手術(shù)或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應(yīng)用第十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)容量復(fù)蘇原則：先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀及三階段方案原則

目的：恢復(fù)有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分(chōngfèn)的氧供創(chuàng)造必要的條件。

第十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)容量復(fù)蘇的三階段方案第一階段：活動性出血期（傷時到止血，約8小時）主要特點：急性失血或失液治療：平衡液或濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例2－3：1；不主張(zhǔzhāng)高滲液、全血及過多的膠體液高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液、細胞內(nèi)液降低為代價，對組織細胞代謝不利。全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時對后期復(fù)蘇不利。葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補。第十三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)第二階段：強制性細胞外扣押期（歷時(lìshí)1－3天）主要特點：Cap.通透性增加，大量體液進入組織間隙，出現(xiàn)水腫體重增加。治療：在心肺功能耐受下積極復(fù)蘇，維持足夠的有效血容量不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用利尿劑，尿少或無尿是關(guān)鍵是補液。第十四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)第三階段：血管再充盈期

主要特點：機體機能(jīnéng)逐漸恢復(fù)，大量組脂液回流如血管內(nèi)治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測下用利尿劑第十五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)容量復(fù)蘇時機：

即刻復(fù)蘇（ImmediatelyResuscitation）：（傳統(tǒng)觀點）創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性物質(zhì)，盡快提升(tíshēng)血壓。延遲復(fù)蘇（DelayedResuscitation）：對活動性出血休克者，徹底止血前，應(yīng)用少量平衡液維持基本需要，手術(shù)止血后，在大量復(fù)蘇。第十六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)補充液體的量：

失血量＋丟失的功能性細胞外液＋擴張的血管(xuèguǎn)內(nèi)容積總量約為失血量的2－4倍

補充液體(yètǐ)的速度：先快后慢，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整第十七頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇四節(jié)幾種晶體(jīngtǐ)、膠體液：

晶體液：（平衡液）乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細胞外液作用：在于補充細胞外液一般不超過1500－2000ml，或者RBC壓積大于30％時仍可用。缺點：保持血容量效果差（2小時，80％達到血管外）第十八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)兩種平衡液的配伍：1.86％乳酸鈉溶液和復(fù)方(fùfāng)氯化鈉溶液之比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2第十九頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇四節(jié)膠體液：常用有：羥乙基淀粉（706代血漿）、全血、血漿、低分子右旋糖酐等維持(wéichí)血容量較晶體效果好

降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán)復(fù)蓋血小板和血管壁，出血(chūxiě)傾向不超過1500ml電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性降低血粘度、疏通微循環(huán)無凝血障礙

RBC壓積小于25％或Hb小于60g/L應(yīng)補充全血或紅細胞第二十頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇四節(jié)高滲液：

常用有7.5％鹽水，安全劑量為4ml/Kg,效果(xiàoguǒ)快適用于大血管輸入可引起組織壞死、血栓形成、細胞脫水、血壓升高過快加重出血3－5％鹽水，臨床上常用，特別(tèbié)在嚴重低鈉血癥時。第二十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(fùsū)四節(jié)容量復(fù)蘇的輔助(fǔzhù)治療：

糾正酸中毒：寧酸勿堿補堿公式：5％NaHCO3(ml)＝[60-CO2CP(容積％)]÷2.24×體重Kg×0.3首次用量為計算量的1／2－1／3應(yīng)用血管活性物質(zhì)激素應(yīng)用體位、休克褲等第二十二頁，共三十五頁。容量(róngliàng)復(fù)蘇五節(jié)容量復(fù)蘇監(jiān)測內(nèi)容：神志、皮膚、心率、脈搏、血壓、尿量、CVP、RBC壓積及特殊監(jiān)測（如：PAWP、心排出量、心臟指數(shù)、血氣分析等）

循環(huán)恢復(fù)(huīfù)良好指標：尿量達到0.5mlKg/h或30ml/h以上；SBP大于100mmHg；脈壓大于30mmHg；CVP5－10cmH2O第二十三頁，共三十五頁。一般監(jiān)測精神狀態(tài)：淡漠(dànmò)、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細血管充血時間延長血壓：-不是反應(yīng)嚴重度的敏感指標-心排出量，收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg容量復(fù)蘇(fùsū)五節(jié)第二十四頁，共三十五頁。脈率：變化在BP之前休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg)<0.5無休克;1.0-1.5有休克;>2.0嚴重休克尿量：反映腎臟灌注情況<25ml/h、比重增加-灌注不足(bùzú)BP正常、尿少、比重低-急性腎衰>30ml/h-休克糾正容量復(fù)蘇(fùsū)五節(jié)第二十五頁，共三十五頁。特殊(tèshū)監(jiān)測中心靜脈壓CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓

正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)

<5cmH2O：血容量不足

>15cmH2O:心功能不全、靜脈血管(xuèguǎn)床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加

>20cmH2O:充血性心力衰竭容量復(fù)蘇(fùsū)五節(jié)第二十六頁，共三十五頁。中心(zhōngxīn)靜脈壓與血壓變化處理原則中心靜脈壓血壓原因處理原則低正常輕度容量不足適當(dāng)補液低低明顯容量不足充分補液高正常容量血管收縮擴張血管高低心功能不全容量過多強心利尿擴血管正常低容量不足心功能不全補液試驗第二十七頁，共三十五頁。肺毛細血管楔壓PAWP：反映左心房平均壓和左心室舒張(shūzhāng)末期壓正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量不足高（大于2.4kPa）：輸液過量或心功能不全大于4.0kPa，出現(xiàn)肺水腫混合靜脈血分析

特殊(tèshū)監(jiān)測容量(róngliàng)復(fù)蘇五節(jié)第二十八頁，共三十五頁。特殊(tèshū)監(jiān)測心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體表面積CO:一般(yībān)休克時降低，感染性休克增高。外周血管阻力(SVR)SVR=(平均動脈-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L容量復(fù)蘇(fùsū)五節(jié)第二十九頁，共三十五頁?；旌响o脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計測定氧供應(yīng)和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低(jiàngdī)：氧供應(yīng)不足-心排出量降低(jiàngdī)、HB或動脈氧飽和度降低(jiàngdī)氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2）的關(guān)系氧供依賴性氧耗：VO2隨DO2相應(yīng)提高DO2=1.34×SaO2

×Hb×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10特殊(tèshū)監(jiān)測容量(ró