2022年醫(yī)學(xué)專題-膽囊結(jié)石伴膽囊炎

膽囊結(jié)石教學(xué)(jiāoxué)查房

第二人民(rénmín)醫(yī)院

肝膽外科

第一頁，共二十八頁。2022/11/111

膽道解剖(jiěpōu)生理第二頁，共二十八頁。2022/11/112膽囊管開口(kāikǒu)變異第三頁，共二十八頁。2022/11/113膽囊(dǎnnáng)生理功能

濃縮儲(chǔ)存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液(zhānyè):20ml/d，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。第四頁，共二十八頁。2022/11/114膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助(bāngzhù)脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

第五頁，共二十八頁。2022/11/115膽囊結(jié)石特殊(tèshū)檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食(yǐnshí)檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。第六頁，共二十八頁。2022/11/116第七頁，共二十八頁。2022/11/117膽囊結(jié)石特殊(tèshū)檢查

CT和MRI第八頁，共二十八頁。2022/11/118膽石病cholelithiasis第九頁，共二十八頁。2022/11/119流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際(shíjì)發(fā)病率較臨床為高。第十頁，共二十八頁。2022/11/1110膽石病因膽道感染:代謝因素(yīnsù):膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。第十一頁，共二十八頁。2022/11/1111膽石的類型(lèixíng)

膽固醇類結(jié)石:80%膽囊結(jié)石為此類，外觀白黃，或黃色(huángsè)灰黃色(huángsè)，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素類結(jié)石:膽色素鈣結(jié)石和黑色結(jié)石，前者主要位于膽管內(nèi)，后者幾乎均見于膽囊內(nèi)其它結(jié)石：碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成分的少見結(jié)石第十二頁，共二十八頁。2022/11/1112膽囊炎的病因(bìngyīn)

梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌。化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊(dǎnnáng)。其他因素:如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。第十三頁，共二十八頁。2022/11/1113臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠(shuìmián)時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，第十四頁，共二十八頁。2022/11/1114體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛(téngtòng)而停止呼吸。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸

極少引起黃疸，即使有也較輕第十五頁，共二十八頁。2022/11/1115慢性(mànxìng)膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連(zhānlián)膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)第十六頁，共二十八頁。2022/11/1116膽囊結(jié)石膽囊炎

治療手術(shù)治療(zhìliáo):開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù):

現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)第十七頁，共二十八頁。2022/11/1117膽囊結(jié)石治療(zhìliáo)-膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管(dǎnguǎn)代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)。第十八頁，共二十八頁。2022/11/1118膽囊切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)指證結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于2-3cm膽囊壁鈣化(gàihuà)或瓷性膽囊伴有膽囊息肉大于1cm膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者原則上不手術(shù)第十九頁，共二十八頁。2022/11/1119今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部(fùbù)細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。第二十頁，共二十八頁。2022/11/1120非手術(shù)治療急性(jíxìng)膽囊炎禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。第二十一頁，共二十八頁。2022/11/1121膽結(jié)石有以下(yǐxià)十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性(nǚxìng)激素增高者。(4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。(5)膽囊及膽道感染者。

第二十二頁，共二十八頁。2022/11/1122

膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)(yòufā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥物(yàowù)：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等。第二十三頁，共二十八頁。2022/11/1123切除膽囊(dǎnnáng)能誘發(fā)癌癥嗎？

有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)(yòufā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。

第二十四頁，共二十八頁。2022/11/1124切除膽囊能誘發(fā)(yòufā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對14733例切除膽囊的患者(huànzhě)隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。第二十五頁，共二十八頁。2022/11/1125切除膽囊(dǎnnáng)能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽(gāndǎn)外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會(huì)在餐后人體需要膽汁時(shí)，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會(huì)明顯影響消化功能。第二十六頁，共二十八頁。2022/11/1126謝謝!第二十七頁，共二十八頁。2022/11/1127內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽囊結(jié)石教學(xué)查房。濃縮儲(chǔ)存膽汁功能:容積為40-60毫升