2022年醫(yī)學(xué)專題-粗隆間骨折-cz

股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折臨床分型與治療進(jìn)展

Theclinicaltypingandtreatmentprogressoftheintertrochantericfracture主講人：陳治第一頁，共七十二頁。股骨粗隆間骨折(gǔzhé)：intertrochantericfracture，ITF是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，又稱轉(zhuǎn)子間骨折，是臨床上髖部骨折中的常見類型。第二頁，共七十二頁。概述分型治療第三頁，共七十二頁。股骨粗隆間骨折(gǔzhé)好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年高齡患者，發(fā)生率占全身骨折(gǔzhé)的3%～4%。股骨粗隆間骨折發(fā)生的主要原因是外傷和骨質(zhì)疏松。概述----病因?qū)W第四頁，共七十二頁?；颊叨酁槔夏耆?，傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯。無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述(shàngshù)癥狀比較輕微。概述----臨床(línchuánɡ)癥狀第五頁，共七十二頁。檢查時可見患側(cè)大粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛，通常情況下粗隆間骨折和股骨頸骨折局部疼痛均明顯，而前者壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股溝韌帶中點(zhōnɡdiǎn)外下方。概述----體征第六頁，共七十二頁。----關(guān)鍵解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子間區(qū)，是股骨干(gǔgàn)與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大部位。在股骨干(gǔgàn)與股骨頸連接的后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。股骨距前面(qiánmian)觀后面觀概述第七頁，共七十二頁。前傾角：10°-15°----關(guān)鍵(guānjiàn)解剖結(jié)構(gòu)頸干角:120°--135°，但隨著年齡的增加(zēngjiā)，角度會減少，75歲以上者角度多為略小于125°。概述第八頁，共七十二頁。分型Evans分型Evans-Jensen分型AO分型第九頁，共七十二頁。分型----Evans分型

1949年Evans提出了一個股骨粗隆間骨折的簡單(jiǎndān)分型方法，根據(jù)骨折線方向?qū)⒐钦鄯譃榉€(wěn)定型和不穩(wěn)定型2種主要類型，其中I型又進(jìn)一步分出4個亞型。I型：骨折線從小(cóngxiǎo)粗隆向外、向上延伸。II型：骨折線自小粗隆斜向外下方(xiàfānɡ)，骨折不穩(wěn)定。第十頁，共七十二頁。分型----Evans分型

IaIbIcIdI型II型第十一頁，共七十二頁。分型----Evans–Jensen分型

1975年Jensen對Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小粗隆是否受累及復(fù)位是否穩(wěn)定(wěndìng)而分為5型。I型II型III型IV型V型第十二頁，共七十二頁。分型----AO分型

1981AO分型股骨粗隆間骨折屬于股骨近端關(guān)節(jié)外骨折，其順序編號為31A。具體分型依據(jù)如下(rúxià)：31A1型：骨折線單純經(jīng)過粗隆間①骨折線延伸至粗隆間線；②骨折線通過大粗??；③骨折線位于小粗隆下部。第十三頁，共七十二頁。31A2型：骨折(gǔzhé)經(jīng)過粗隆間，但為粉碎性①有一內(nèi)側(cè)骨折塊；②有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；③向小粗隆下延伸超過1cm。分型----AO分型

第十四頁，共七十二頁。31A3型：反粗隆間骨折(gǔzhé)①斜形；②橫形；③粉碎。分型----AO分型

第十五頁，共七十二頁。治療保守(bǎoshǒu)治療

手術(shù)治療內(nèi)固定術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外固定術(shù)第十六頁，共七十二頁。手術(shù)治療內(nèi)固定物主要分為(fēnwéi)兩類：髓外固定：DHS、DCS、股骨近端鎖定板等；髓內(nèi)固定：Gamma釘、PFN、PFNA、INTERTAN等。

治療----內(nèi)固定術(shù)

第十七頁，共七十二頁。治療----髓外固定(gùdìng)DHS

動力(dònglì)髖螺釘（dynamichipscrewDHS）:DHS主釘為一根粗大寬螺紋的拉力螺釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板(gāngbǎn)，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。DHS進(jìn)釘點正位是在股骨頭的中下1/3，側(cè)位在股骨頭正中。第十八頁，共七十二頁。優(yōu)點：結(jié)構(gòu)堅固、內(nèi)固定作用(zuòyòng)強，具有靜力性加壓和動力性加壓的雙重作用(zuòyòng)；通過髓內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤蛡?cè)方鋼板套筒的支撐作用使股骨頭頸段與股骨干成為一體，能保持良好的頸干角角度，從而有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生；治療----髓外固定(gùdìng)DHS

第十九頁，共七十二頁。主要缺點：系統(tǒng)缺乏有效的抗旋轉(zhuǎn)能力；對于累及大粗隆的骨折、波及股骨矩與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的不穩(wěn)定骨折或骨折線位于進(jìn)釘處時，應(yīng)力容易集中于釘板結(jié)合處，從而(cóngér)導(dǎo)致螺釘切割股骨頭后松動、斷釘或鋼板的疲勞斷裂等；由于鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不能用于逆粗隆間骨折。治療----髓外固定(gùdìng)DHS

第二十頁，共七十二頁。由于DHS系統(tǒng)缺乏有效的抗旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)能力；所以加用防旋釘。防旋釘?shù)诙豁?，共七十二頁。反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用(shǐyòng)DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會斷。

第二十二頁，共七十二頁。第二十三頁，共七十二頁。拉力螺釘(luódīng)位置不佳第二十四頁，共七十二頁。治療動力(dònglì)髁螺釘（dynamiccondylarscrew，DCS）DCS內(nèi)固定手術(shù)操作基本同DHS，不同的主要是進(jìn)釘點及角度，DCS進(jìn)釘點是在轉(zhuǎn)子頂尖下方(xiàfānɡ)2～3cm及大轉(zhuǎn)子外側(cè)突出的前中1/3交界處。----髓外固定(gùdìng)DCS

第二十五頁，共七十二頁。DCS的優(yōu)點：它可根據(jù)骨折(gǔzhé)的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，更符合髖部的生物力學(xué)要求；DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；DCS入點高，因而可于骨折近端增加數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；DCS近端帶有的2個松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。第二十六頁，共七十二頁。骨折端粉碎，大粗隆部不完整(wánzhěng)，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定；DCS可以用于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折的固定，但穩(wěn)定性不如PFN好。DCS缺點(quēdiǎn)：第二十七頁，共七十二頁。DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)間骨折術(shù)前第二十八頁，共七十二頁。正位(zhènɡwèi)片DCS治療粉碎(fěnsuì)轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后側(cè)位片第二十九頁，共七十二頁。DCS治療反轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)骨折波及轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)下術(shù)前第三十頁，共七十二頁。DCS治療反轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)骨折波及轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)下術(shù)后正位(zhènɡwèi)片側(cè)位片第三十一頁，共七十二頁。此病例骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用(shǐyòng)DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘現(xiàn)象。第三十二頁，共七十二頁。治療----髓外固定(gùdìng)：股骨近端鎖定板股骨(gǔgǔ)近端鎖定板第三十三頁，共七十二頁。治療優(yōu)點：鋼板較薄，使軟組織容易閉合；鋼板頭部有3孔呈倒“品”字形，用拉力螺釘經(jīng)股骨頸成多點固定，固定螺釘直徑(zhíjìng)較小，可朝不同方向進(jìn)釘且接近頸部皮質(zhì)；其中下方2孔也可固定于股骨矩上，對骨折近端有較強的固定作用及對抗股骨頸旋轉(zhuǎn)應(yīng)力與彎曲應(yīng)力的能力。----髓外固定(gùdìng)：股骨近端鎖定板第三十四頁，共七十二頁。缺點：1、由于螺釘和螺紋細(xì)，容易切割(qiēgē)出股骨頭，造成內(nèi)固定失效，導(dǎo)致髖內(nèi)翻。2、螺釘?shù)奈膊渴菓?yīng)力集中部位，易造成螺釘或鋼板松脫甚至疲勞斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然拉力螺釘經(jīng)股骨頸成多點固定，但其方向調(diào)整范圍有限，如操作不當(dāng)易穿出股骨頸外。治療----髓外固定：股骨(gǔgǔ)近端鎖定板第三十五頁，共七十二頁。治療----髓外固定(gùdìng)：股骨近端鎖定板第三十六頁，共七十二頁。治療----髓外固定：股骨(gǔgǔ)近端鎖定板第三十七頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)髓內(nèi)固定：當(dāng)股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞，股骨(gǔgǔ)矩不能承擔(dān)壓應(yīng)力時，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的治療選擇。第三十八頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)優(yōu)點：髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于靠近負(fù)重力線，有利于載荷的傳遞，力臂縮短，有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢；固定堅強牢固，可使患者術(shù)后進(jìn)行早期負(fù)重與功能(gōngnéng)康復(fù)，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)半閉合操作，出血量少不用剝離暴露骨折斷端減少了骨折部位的軟組織損傷符合微創(chuàng)治療的原則。第三十九頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

Gamma釘?shù)谒氖摚财呤?。治?---髓內(nèi)固定(gùdìng)Gamma釘優(yōu)點：具有靜力性加壓作用，克服了由于大粗隆部骨質(zhì)粉碎局部無支撐點這一力學(xué)缺陷，從而增加了骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。因其主釘通過髓腔，其力臂比側(cè)鋼板短（更靠近股骨矩），力線離股骨頭中心(zhōngxīn)更近，因此Gamma釘可承受更大的彎曲應(yīng)力。第四十一頁，共七十二頁。缺點：主釘近端過粗，并且有較大的外翻角度，釘尖部易形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折的危險；由于股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘，抗旋轉(zhuǎn)能力不足，最終(zuìzhōnɡ)導(dǎo)致內(nèi)固定失效等。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

Gamma釘?shù)谒氖?，共七十二頁。治?---髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFN第四十三頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFN優(yōu)點：它和Gamma釘相比，增加了防旋轉(zhuǎn)螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，加強了骨折斷端的防旋、抗拉及抗壓能力；PFN釘近端有2枚股骨頸固定釘，其中下方的為負(fù)重螺釘，上方的為抗旋轉(zhuǎn)螺釘，釘體末端鑄型結(jié)構(gòu)特殊，可以減少應(yīng)力集中；遠(yuǎn)端鎖釘與釘體末端距離較長，以及(yǐjí)末端的凹槽設(shè)計均減少了釘尖部的應(yīng)力集中。第四十四頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFN缺點：拉力螺釘(luódīng)可切割股骨頸以及拉力螺釘(luódīng)或防旋螺釘(luódīng)退出所造成的“z”字效應(yīng)等。第四十五頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第四十六頁，共七十二頁。髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第四十七頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第四十八頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第四十九頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)(shǒushù)操作流程第五十頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)操作(cāozuò)流程第五十一頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)(shǒushù)操作流程第五十二頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)(shǒushù)操作流程第五十三頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)操作(cāozuò)流程第五十四頁，共七十二頁。PFNA手術(shù)(shǒushù)操作流程第五十五頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第五十六頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)

PFNA第五十七頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)INTERTAN第五十八頁，共七十二頁。治療----髓內(nèi)固定(gùdìng)INTERTANINTERTAN特點：INTERTAN主釘(短釘)較短，近端具有4°外翻角提供大轉(zhuǎn)子頂點微創(chuàng)入路，INTERTAN髓內(nèi)釘主釘近端直徑小于PFN的釘尾直徑，進(jìn)釘操作(cāozuò)相對容易，因而減少了術(shù)中對轉(zhuǎn)子部骨質(zhì)的過多破壞和出血量。第五十九頁，共七十二頁。INTERTAN特點(tèdiǎn)：近端聯(lián)合拉力釘?shù)脑O(shè)計比較巧妙，在置入粗釘前，必須用抗旋轉(zhuǎn)桿固定良好的復(fù)位，在置入粗釘后，取出抗旋轉(zhuǎn)桿置入細(xì)的聯(lián)合拉力螺釘，通過兩釘之間的咬合螺紋帶動粗釘軸線移動，達(dá)到最大為15mm的無旋轉(zhuǎn)軸線加壓。而組合釘在頭頸部組合成一個橢圓形聯(lián)合釘，能更好地發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)作用。組合釘上釘粗下釘細(xì)，相互(xiānghù)扣鎖螺紋能夠有效地防止負(fù)重產(chǎn)生的雙釘“Z”效應(yīng)。第六十頁，共七十二頁。治療----人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第六十一頁，共七十二頁。治療----人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換只作為內(nèi)固定方法(fāngfǎ)以外的一種補充手段，而非主要方式。其適應(yīng)癥如下：重度骨質(zhì)疏松并骨折粉碎，移位嚴(yán)重的極高齡病人；骨折不愈合和內(nèi)固定失敗的病人。第六十二頁，共七十二頁。治療----人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第六十三頁，共七十二頁。補充(bǔchōng)內(nèi)容----外側(cè)(wàicè)壁外側(cè)壁的概念：外側(cè)壁即股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，是滑動加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位，也是打入固定(gùdìng)的唯一部位，是影響固定(gùdìng)穩(wěn)定性的重要因素。（2004，以色列）第六十四頁，共七十二頁。補充(bǔchōng)內(nèi)容----外側(cè)(w