2022年醫(yī)學專題-但在病程中超聲心動圖或血管造影證明有冠狀動脈瘤者

川崎病

浙江大學(zhèjiānɡdàxué)醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

第一頁，共四十九頁。歷史(lìshǐ)1967年日本川崎富作醫(yī)生首先報導1973年首先在日本國土以外(yǐwài)的朝鮮半島發(fā)現(xiàn)，以后我國及美、澳、歐洲相繼發(fā)現(xiàn)1974年川崎病首次有英文文獻報道，并明確了川崎病與冠狀動脈病變的關系近年來發(fā)病率增高第二頁，共四十九頁。第三頁，共四十九頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)亞裔人較多，日本民族尤多在美國，亞裔嬰兒較黑人(Hēirén)高三倍，較白人高六倍各國統(tǒng)計數字有明顯差異，至今仍以日本民族最多我國的發(fā)病率似較日本為低，非洲撒哈拉沙漠以南國家發(fā)病率最低第四頁，共四十九頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)多發(fā)生于嬰幼兒6~11個月為發(fā)病高峰(gāofēng)，77%發(fā)生于二歲內男性較女性為高(1.35~1.5:1)復發(fā)率約1%~3%第五頁，共四十九頁。病因(bìngyīn)雖經大量的研究，至今未明感染(gǎnrǎn)（EB病毒、逆轉錄病毒、鏈球菌等）環(huán)境污染化學物品過敏遺傳因素第六頁，共四十九頁。發(fā)病(fābìng)機制超抗原學說超抗原(superantigen，sAg)指某些抗原物質(如細菌毒素)只需極低濃度即可過度活化某些亞型的T細胞(xìbāo)克隆，產生極強的免疫應答，異常分泌細胞(xìbāo)因子，導致血管內皮細胞(xìbāo)損傷及血管炎第七頁，共四十九頁。發(fā)病(fābìng)機制熱休克蛋白學說

人類熱休克蛋白(heatshockprotein，HSP)與細菌HSP具有顯著相關和同源性，尤其是HSP65具有極強的免疫活性。推測KD的發(fā)病是由細菌來源(láiyuán)的HSP65和自身HSP65Pt(線粒體P1蛋白)引起免疫反應，免疫細胞活化，細胞因子產生異常，損傷內皮細胞及形成血管炎第八頁，共四十九頁。發(fā)病(fābìng)機制免疫活化細胞(xìbāo)激活是KD的基本免疫病理改變第九頁，共四十九頁。發(fā)病(fābìng)機制基質金屬(jīnshǔ)蛋白酶（MMPs）

MMPs在體內主要降解細胞外基質，動脈血管基質的代謝紊亂是冠狀動脈擴張和動脈瘤形成的重要因素之一第十頁，共四十九頁。病理(bìnglǐ)全身性中小動脈非特異性血管炎，以冠狀動脈為主鏡檢見冠狀動脈管壁中膜及內膜有眾多炎性細胞浸潤(jìnrùn)，并有血小板栓堵塞管腔間質性心肌炎、心包炎、心內膜炎及瓣膜炎竇房結及傳導系統(tǒng)亦可有累及第十一頁，共四十九頁。自然(zìrán)病程

急性期（1~9天）亞急性期（10~21天）恢復期（22~60天）慢性期（數年）第十二頁，共四十九頁。主要臨床(línchuánɡ)特征發(fā)熱：5天以上持續(xù)發(fā)熱，占全部患者的94~100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天之內就會退熱，川崎病一般都要發(fā)熱5天以上，其間如果有其他主要癥狀并存，就可以確診(quèzhěn)或懷疑為川崎病。發(fā)熱多可高達38℃以上甚至40℃，熱型多為馳張熱。與上呼吸道感染相比，發(fā)病初期患者一般狀態(tài)不佳，食欲不振，精神不好，多數在發(fā)病時就比較嚴重

第十三頁，共四十九頁。結膜充血：雙側眼球(yǎnqiú)結膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍第十四頁，共四十九頁。皮疹：皮疹以斑丘疹(qiūzhěn)最多見，也可見到多形性紅斑，但無皰狀皮疹，會陰部明顯，在急性期可出現(xiàn)會陰部脫皮第十五頁，共四十九頁。淋巴結腫大主要臨床特征中相對少見通常(tōngcháng)為單側，以頸前三角多見直徑>1.5cm堅實無波動表明皮膚無發(fā)紅無觸痛或僅輕微觸痛

第十六頁，共四十九頁?？诖胶涂谇桓淖儯嚎诖郊t腫、干燥和皸裂(jūnliè)，甚至有出血。舌常呈楊梅舌，口腔粘膜充血，但無潰瘍第十七頁，共四十九頁。手和腳的變化：手掌(shǒuzhǎng)和腳掌紅斑、手足硬腫、起病后10天左右有指趾脫皮，部分可見肛周脫皮第十八頁，共四十九頁。其他(qítā)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、心內膜炎聽診：心臟(xīnzàng)雜音、心律失常、心音減弱第十九頁，共四十九頁。其他(qítā)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腹瀉、嘔吐、腹痛膽囊(dǎnnáng)腫大麻痹性腸梗阻輕度黃疸、ALT第二十頁，共四十九頁。其他(qítā)臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)蛋白尿、沉渣中白細胞增多呼吸系統(tǒng)咳嗽、流涕、肺部異常陰影骨骼(gǔgé)關節(jié)疼痛、腫脹神經系統(tǒng)

驚厥、意識障礙、面神經麻痹、四肢痛、無菌性腦膜炎第二十一頁，共四十九頁。ClinicalsymptomsandsignsofKawasakidisease

第二十二頁，共四十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)心電圖：PR間期、QT間期延長、異常Q波、QRS低電壓、ST-T改變、心律失常胸片：心影增大超聲心動圖

冠狀動脈擴張冠狀動脈瘤冠狀動脈血栓形成(xíngchéng)心包積液、瓣膜反流、心功能減退第二十三頁，共四十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)WBC伴核左移PLTESRCRPALB2-G輕度(qīnɡdù)貧血第二十四頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)川崎病的診斷主要根據患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項主要臨床特征中4項因為診斷標準(biāozhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，所以KD的診斷還需除外具有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病第二十五頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)－不完全川崎病1)診斷標準(biāozhǔn)6項只有3項，但在病程中超聲心動圖或血管造影證明有冠狀動脈瘤者(多見于<6個月嬰兒或>8歲年長兒)，屬重癥2)診斷標準6項中只有4項，但可見冠狀動脈壁輝度增強(提示有冠狀動脈炎)。應除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性鏈球菌感染、耶爾森菌感染等)第二十六頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)－不完全川崎病對于嬰兒（<1歲），除發(fā)熱外，僅有其他診斷標準(biāozhǔn)5項中的1項或2項，可考慮不完全KD美國2004年KD標準中規(guī)定，小嬰兒除發(fā)熱外，僅有任何一項臨床表現(xiàn)者，無其他原因可解釋發(fā)熱者，應該進行心超檢查Circulation.2004;110:2747-2771第二十七頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)－不完全川崎病多項有關不完全KD的研究均發(fā)現(xiàn)，不完全KD患兒的臨床特征比典型KD患兒要少，但是其實驗室指標卻與典型KD患兒表現(xiàn)一致雖然(suīrán)KD患兒的實驗室指標的改變并非特異，但注重其實驗室指標的改變非常有助于不完全KD的診斷

第二十八頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)不完全川崎病診斷的參考項目(xiàngmù)：①BCG接種處再現(xiàn)紅斑②血小板數顯著增多③C-反應蛋白、血沉明顯增加④超聲心動圖示冠狀動脈擴張或動脈壁輝度增強⑤心臟雜音(二尖瓣關閉不全或心包摩擦音)⑥低白蛋白血癥、低鈉血癥⑦BNP在KD患兒急性期有明顯升高，并且具有一定的特異性第二十九頁，共四十九頁。不完全(wánquán)KD疑似患兒的評估第三十頁，共四十九頁。鑒別(jiànbié)診斷猩紅熱滲出性多形紅斑類風濕病敗血癥出疹性病毒感染第三十一頁，共四十九頁。心血管并發(fā)癥冠狀動脈炎

首要病變，部分(bùfen)可形成冠脈擴張或動脈瘤心肌缺血或梗死室壁瘤乳狀肌功能失調二尖瓣反流心臟炎(心肌炎、心包炎)充血性心力衰竭心律失常第三十二頁，共四十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影第三十三頁，共四十九頁。冠狀動脈病變(bìngbiàn)高危因素日本(rìběn)Kobayashi應用多元回歸分析方法，初步建立了預測IVIG不反應和并發(fā)冠脈損害的高危評分指標：血鈉≤133mmol／L(2分)

AST≥100IU／L(2分)IVIG初始治療時間<4d(2分)血中性粒細胞分類≥0.8(2分)CRP≥100mg/L(1分)年齡<1歲(1分)PLT≤300×109／L(1分)評估積分在7分以上，則為KD并發(fā)CAL的高危人群

第三十四頁，共四十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤冠狀動脈瘤的診斷:二維超聲心動圖冠狀動脈造影(zàoyǐng)螺旋CT磁共振第三十五頁，共四十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤中國(zhōnɡɡuó)兒童正常冠狀動脈主干內徑(二維超聲心動圖):小于3歲<2.5mm3-9歲<3mm9-14歲<4.5mm冠狀動脈內徑超過正常范圍或局部擴張，即可診斷冠狀動脈擴張或動脈瘤形成第三十六頁，共四十九頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤類型(lèixíng)：彌漫型、球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴張型分級：<5mm為1級，5~8mm為2級，>8mm為3級稱巨大動脈瘤部位：絕大多數發(fā)生于冠狀動脈主干近端，其次為右冠狀動脈近段、左前降支、右冠狀動脈中段及左回旋支第三十七頁，共四十九頁。其他(qítā)并發(fā)癥膽囊炎無菌性腦膜炎無菌性尿道炎關節(jié)炎中耳炎肺炎(fèiyán)第三十八頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)IVIG

劑量：2g/kg/day×1天或1g/kg/day×2天時機：病程10天內（7天內療效更佳）但5天內給予該治療(zhìliáo)并不能更好預防心血管后遺癥

第三十九頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)Aspirin

30~50mg/kg/day，分3次，熱退2－3天后，3~5mg/kg/day，每天1次，如無冠狀動脈病變，血小板正常，炎癥指標正常約持續(xù)(chíxù)6－8周停藥，冠脈有病變者，則維持到冠脈恢復正常第四十頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)腎上腺皮質激素目前有爭議不作為(zuòwéi)首選對于IVIG無反應型KD應用激素爭議較少劑量不統(tǒng)一第四十一頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)潘生丁3~5mg/kg/day，分3次有冠狀動脈輕中度擴張，血小板持續(xù)增高(zēnggāo)，炎癥指標持續(xù)增高(zēnggāo)（ESR，CRP，WBC和中性粒細胞）華法令和溶栓

巨大冠狀動脈瘤形成或血栓形成第四十二頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)－丙球無反應型川崎病定義：在川崎病早期，給予IVIG治療后36h發(fā)熱不退(體溫>38℃)或退熱2～7d后再現(xiàn)(zàixiàn)發(fā)熱并伴至少一項川崎病主要臨床特征，稱之為IVIG無反應型第四十三頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)－丙球無反應型川崎病追加IVGG腎上腺皮質激素烏司他?。ㄖ行粤＜毎鞍酌敢种苿┛辜毎蜃盈煼ǎ貉獫{置換、已酮可可堿、阿昔單抗、英利昔單抗細胞毒性(dúxìnɡ)藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤第四十四頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)－巨大冠狀動脈瘤Aspirin+潘生丁或Aspirin+華法令持續(xù)應用至冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)病變消失介入外科手術第四十五頁，共四十九頁。關于(guānyú)免疫接種一般在川崎病發(fā)生6個月后進行IVIG阻滯(zǔzhì)活的病毒疫苗復制及后天獲得性免疫建立一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎，在應用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化第四十六頁，共四十九頁。隨訪(suífǎnɡ)超聲心動圖：入院時，2周，1月，2月，3月，6月，1年，以后每年1次如病情重，懷疑早期出現(xiàn)冠狀動脈病變，宜盡早進行超聲心動圖和心電圖檢查隨訪過程中根據需要(xūyào)結合心電圖、心血管造影CT、MRA等檢查川崎病隨訪方案(試行)，