慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療課件

COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。

COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征癥狀咳嗽咳痰呼吸困難易感因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能COPD的診斷è癥狀咳嗽易感因素吸煙肺功能COPD的診斷èCOPD的分期分期

特征0:

危險(xiǎn)期

肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%predicted (IIA:50%￡FEV1<80%predicted; IIB:30%￡FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD的分期分期 特征

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)/外空氣污染）戒煙是降低COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。

減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療研究表明，任何形式的尼古丁替代療法肯定能夠提高長(zhǎng)期戒煙率當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施健康教育對(duì)COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物β2激動(dòng)劑茶堿三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3三大類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑作用機(jī)制cGMP抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent（愛(ài)全樂(lè)）支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌上M受體(毒蕈堿受體)結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣Atrovent溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位起作用，無(wú)全身作用15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)

副作用：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、成人

2-4噴X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理鹽水X3-4次/天

Atrovent劑型和用法成人 2-4噴BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維抗膽堿能藥物的發(fā)展——

選擇性強(qiáng)的長(zhǎng)效制劑M1-R：副交感神經(jīng)節(jié)，支氣管收縮M3-R：氣道平滑肌和腺體，支氣管收縮M2-R：膽堿能神經(jīng)末梢，突觸前抑制，支氣管舒張阿托品和溴化異丙托品均為非選擇性抗膽堿能藥。

抗膽堿能藥物的發(fā)展——

噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M2-R、M3-R，但與M2-R迅速解離。因此相當(dāng)于選擇性地結(jié)合M1-R、M3-R。與M-R結(jié)合強(qiáng)度是溴化異丙托品的10倍。臨床研究顯示一次吸入后，支氣管擴(kuò)張作用可持續(xù)24小時(shí)以上。噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M短效β2激動(dòng)劑

MDI

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）、特布他林（喘康速）

1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時(shí)

霧化溶液

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）

口服片

特布他林（博利康尼）短效β2激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

MDI

沙美特羅（Salmeterol，施立穩(wěn)）

福莫特羅（Formoterol，foradil）

班布特羅（Bambuterol，bambec）

口服片

丙卡特羅

（美喘清）藥效強(qiáng)于沙丁胺醇，作用長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，每天使用1-2次長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑MDI沙美特羅（Salmetβ2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖心動(dòng)過(guò)速低鉀長(zhǎng)期大量應(yīng)用的“減敏”現(xiàn)象β2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動(dòng)劑組7組臨床資料回顧性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗膽堿能藥vsβ2激動(dòng)劑PrePostPrePos吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣溶膠或干粉，通過(guò)吸氣動(dòng)作把藥物吸入呼吸道，達(dá)到治療效果吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：直接作用于靶器官和病變部位，避免首過(guò)效應(yīng)，全身副作用小。與口服給藥相比，所需劑量小、起效迅速吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣吸入療法的種類(lèi)定量氣霧吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器霧化器

噴射式霧化吸入

超聲霧化吸入吸入療法的種類(lèi)定量氣霧吸入法MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5～4.5μm。85～90%的藥物被咽下，僅約10%的微粒得以進(jìn)入下呼吸道和肺內(nèi)而起治療作用。優(yōu)點(diǎn)；便于攜帶、可反復(fù)定量給藥、不必定期消毒缺點(diǎn)：正確掌握操作技術(shù)的困難-------

貯物裝置（Spacer）MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，攜帶罐內(nèi)的藥液產(chǎn)生氣霧微粒。霧粒直徑2～4μm。氣溶膠在肺內(nèi)沉積率約10%適應(yīng)證

使用MDI有困難的病人

COPD急性發(fā)作肺功能重度損減呼吸肌無(wú)力噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，支氣管擴(kuò)張劑——茶堿類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑——茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、興奮呼吸中樞的作用。現(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂(lè)輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義血濃度>5μg/ml即有治療作用；>15μg/ml時(shí)副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類(lèi)藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長(zhǎng)效劑型使用更加方便小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征

有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實(shí)對(duì)激素治療有反應(yīng)者

FEV1＜50%pred（IIB和III級(jí)）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療

COPD合并哮喘吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類(lèi)固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無(wú)力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類(lèi)固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD其他藥物治療疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對(duì)部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用

？其他藥物治療疫苗流感疫苗？COPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并癥（肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥）氧療的目標(biāo)基礎(chǔ)PaO2≥60mmHg/SiO2≥90%氧療的時(shí)間LTOT

：1-2L/min，≥15hs/dayCOPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD0期:危險(xiǎn)期

1期:輕度COPD

2期:中度COPD

3期:重度COPD根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理COPD0期:危險(xiǎn)期

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)

戒煙

減少室內(nèi)空氣污染

減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)COPD0期:高危期

特征推薦治療慢性癥狀

-咳嗽

-咳痰無(wú)肺功能異常COPD0期:高危期COPDI期:輕度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%pred伴或不伴癥狀必要時(shí)給予短效支氣管擴(kuò)張劑COPDI期:輕度COPDCOPDIIA期:中度COPDFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predicted伴或不伴癥狀1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療

特征推薦治療COPDIIA期:中度COPDFEV1/FVC<COPDIIB期:中度COPDFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predicted伴或不伴癥狀1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆或癥狀反復(fù)加重，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療

特征推薦治療COPDIIB期:中度COPDFEV1/FVC<COPDIII期:重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%predicted或存在呼吸和心力衰竭

特征推薦治療1種或多種支氣管舒張劑如可減輕癥狀和肺功能部分可逆或癥狀反復(fù)加重，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療治療并發(fā)癥康復(fù)長(zhǎng)期氧療（呼吸衰竭）手術(shù)治療（減容）COPDIII期:重度COPDFEV1/FVC<COPD急性加重期的處理COPD急性加重期的處理處理急性加重：病因需要醫(yī)療干預(yù)的呼吸道癥狀急性加重是COPD重要的臨床事件。急性加重最常見(jiàn)的原因?yàn)闅夤苤夤軜?shù)的感染和空氣污染。其他原因有使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過(guò)高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，但近1/3患者病因不明。(Tobecontinued)處理急性加重：病因需要醫(yī)療干預(yù)的呼吸道癥狀急性加重是COPD處理急性加重：氧療、藥物氧療是COPD急性加重的基礎(chǔ)治療。原則：持續(xù)低流量吸氧，防止CO2潴留支氣管擴(kuò)張劑

β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合壓縮空氣吸入茶堿：口服或靜脈應(yīng)用，保持其濃度5~15μg/ml糖皮質(zhì)激素

口服或靜脈應(yīng)用激素對(duì)COPD急性加重的治療是有效的（證據(jù)A）?？煽诜?qiáng)的松30-40mg/日，或靜脈點(diǎn)滴氫化可的松100-200mg/日，共7-14天(Tobecontinued)處理急性加重：氧療、藥物氧療是COPD急性加重的基礎(chǔ)治療。(處理急性加重：抗感染對(duì)于氣道感染臨床癥象（如痰量增加，顏色改變，和/或發(fā)熱）的COPD急性加重病人，抗生素治療可能有益（證據(jù)B）抗生素的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整(Tobecontinued)處理急性加重：抗感染對(duì)于氣道感染臨床癥象（如痰量增加，顏色改處理急性加重：輔助通氣無(wú)創(chuàng)通氣

非侵入性的間歇正壓通氣（NIIPV）可改善血?dú)夂蚿H，減少住院期間死亡率，降低侵入性機(jī)械通氣和插管的需求，減少住院天數(shù)有創(chuàng)通氣

嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜40mmHg）、嗜睡和神志障礙、嚴(yán)重酸中毒、NIIPV治療無(wú)效，等。處理急性加重：輔助通氣無(wú)創(chuàng)通氣COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。

COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征癥狀咳嗽咳痰呼吸困難易感因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能COPD的診斷è癥狀咳嗽易感因素吸煙肺功能COPD的診斷èCOPD的分期分期

特征0:

危險(xiǎn)期

肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%predicted (IIA:50%￡FEV1<80%predicted; IIB:30%￡FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD的分期分期 特征

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)/外空氣污染）戒煙是降低COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。

減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療研究表明，任何形式的尼古丁替代療法肯定能夠提高長(zhǎng)期戒煙率當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施健康教育對(duì)COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物β2激動(dòng)劑茶堿三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3三大類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑作用機(jī)制cGMP抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent（愛(ài)全樂(lè)）支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌上M受體(毒蕈堿受體)結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣Atrovent溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位起作用，無(wú)全身作用15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)

副作用：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、成人

2-4噴X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理鹽水X3-4次/天

Atrovent劑型和用法成人 2-4噴BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維抗膽堿能藥物的發(fā)展——

選擇性強(qiáng)的長(zhǎng)效制劑M1-R：副交感神經(jīng)節(jié)，支氣管收縮M3-R：氣道平滑肌和腺體，支氣管收縮M2-R：膽堿能神經(jīng)末梢，突觸前抑制，支氣管舒張阿托品和溴化異丙托品均為非選擇性抗膽堿能藥。

抗膽堿能藥物的發(fā)展——

噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M2-R、M3-R，但與M2-R迅速解離。因此相當(dāng)于選擇性地結(jié)合M1-R、M3-R。與M-R結(jié)合強(qiáng)度是溴化異丙托品的10倍。臨床研究顯示一次吸入后，支氣管擴(kuò)張作用可持續(xù)24小時(shí)以上。噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M短效β2激動(dòng)劑

MDI

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）、特布他林（喘康速）

1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時(shí)

霧化溶液

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）

口服片

特布他林（博利康尼）短效β2激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

MDI

沙美特羅（Salmeterol，施立穩(wěn)）

福莫特羅（Formoterol，foradil）

班布特羅（Bambuterol，bambec）

口服片

丙卡特羅

（美喘清）藥效強(qiáng)于沙丁胺醇，作用長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，每天使用1-2次長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑MDI沙美特羅（Salmetβ2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖心動(dòng)過(guò)速低鉀長(zhǎng)期大量應(yīng)用的“減敏”現(xiàn)象β2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動(dòng)劑組7組臨床資料回顧性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗膽堿能藥vsβ2激動(dòng)劑PrePostPrePos吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣溶膠或干粉，通過(guò)吸氣動(dòng)作把藥物吸入呼吸道，達(dá)到治療效果吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：直接作用于靶器官和病變部位，避免首過(guò)效應(yīng)，全身副作用小。與口服給藥相比，所需劑量小、起效迅速吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣吸入療法的種類(lèi)定量氣霧吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器霧化器

噴射式霧化吸入

超聲霧化吸入吸入療法的種類(lèi)定量氣霧吸入法MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5～4.5μm。85～90%的藥物被咽下，僅約10%的微粒得以進(jìn)入下呼吸道和肺內(nèi)而起治療作用。優(yōu)點(diǎn)；便于攜帶、可反復(fù)定量給藥、不必定期消毒缺點(diǎn)：正確掌握操作技術(shù)的困難-------

貯物裝置（Spacer）MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，攜帶罐內(nèi)的藥液產(chǎn)生氣霧微粒。霧粒直徑2～4μm。氣溶膠在肺內(nèi)沉積率約10%適應(yīng)證

使用MDI有困難的病人

COPD急性發(fā)作肺功能重度損減呼吸肌無(wú)力噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，支氣管擴(kuò)張劑——茶堿類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑——茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、興奮呼吸中樞的作用?，F(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂(lè)輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義血濃度>5μg/ml即有治療作用；>15μg/ml時(shí)副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類(lèi)藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長(zhǎng)效劑型使用更加方便小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征

有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實(shí)對(duì)激素治療有反應(yīng)者

FEV1＜50%pred（IIB和III級(jí)）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療

COPD合并哮喘吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類(lèi)固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無(wú)力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類(lèi)固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD其他藥物治療疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對(duì)部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用

？其他藥物治療疫苗流感疫苗？COPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并癥（肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥）氧療的目標(biāo)基礎(chǔ)PaO2≥60mmHg/SiO2≥90%氧療的時(shí)間LTOT

：1-2L/min，≥15hs/dayCOPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD0期:危險(xiǎn)期

1期:輕度COPD

2期:中度COPD

3期:重度COPD根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理COPD0期:危險(xiǎn)期

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)

戒煙

減少室內(nèi)空氣污染

減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)COPD0期:高危期

特征推薦治療慢性癥狀

-咳嗽

-咳痰無(wú)肺功能異常COPD0期:高危期COPDI期:輕度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%pred伴或不伴癥狀必要時(shí)給予短效支氣管擴(kuò)張劑COPDI期:輕度COPD