實(shí)踐技能第一站病例分析 課件

實(shí)踐技能第一站病例分析

1解讀考試大綱

帶##

為助理不考一、呼吸系統(tǒng)（7類，13種疾?。?一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支氣管哮喘(四)肺癌##(五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）##

(六)結(jié)核病

肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。(七)胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸。解讀考試大綱

帶##為助理不2二、心血管系統(tǒng)（6類，14種?。?八)高血壓病(九)心律失常（房早、室早、房顫、陣上速、室速）##(十)冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?十一)心力衰竭(十二)心臟瓣膜病（二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）##

(十三)休克##二、心血管系統(tǒng)（6類，14種病）3三、消化系統(tǒng)（12類、36種?。?十四)胃食管反流病##

(十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）(十六)消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）

(十七)潰瘍性結(jié)腸炎##(十八)肛門、直腸良性病變（痔、瘺、肛周膿腫、肛裂）

(十九)肝硬化(二十)膽石病、膽道感染（膽結(jié)石、膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎）

(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹癥(急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)##、卵巢囊腫破裂##、盆腔炎##)

(二十三)消化系統(tǒng)腫瘤食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部閉合性損傷：肝、膽##、脾、腸、腎損傷##

(二十五)腹外疝（直疝、斜疝、股疝）三、消化系統(tǒng)（12類、36種?。?四、傳染?。?類，5種病）(二十六)病毒性肝炎甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎##(二十七)細(xì)菌性痢疾(二十八)艾滋病##四、傳染?。?類，5種?。?五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種病）(二十九)急、慢性腎小球腎炎(三十)尿路感染（腎盂腎炎、下尿路感染）(三十一)慢性腎衰竭##(三十二)尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺增生

##五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?三十三)貧血缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。(三十四)特發(fā)性血小板減少性紫癜

##

(三十五)白血?。毙园籽?、慢性髓細(xì)胞白血病）六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種?。?三十六)甲狀腺疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤##（原發(fā)性醛固酮增多癥）

(三十七)糖尿病(三十八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

##七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種病）8八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（2類，9種?。?四十)四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位脫位：肩、髖、橈骨頭骨折：肱骨干、肱骨髁上、撓骨、股骨頸、脛骨、腓骨八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（2類，9種?。?九、中毒（2類，2種病）(四十一)一氧化碳中毒(四十二)有機(jī)磷中毒九、中毒（2類，2種?。?0十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種病）(四十三)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)##(四十四)腦血管疾?。耗X出血、腦梗死。(四十五)閉合性顱腦損傷：急性硬膜外血腫。##十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?1十一、婦、兒疾病（4類，10種病）(四十六)婦科腫瘤子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌##

(四十七)小兒腹瀉(四十八)營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病##(四十九)小兒常見發(fā)疹性疾?。檎?、急疹、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱）十一、婦、兒疾病（4類，10種病）12十二、其他（2類，7種病）(五十)軟組織急性化膿性感染（癰、癤、蜂窩織炎）(五十一)乳房疾病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤、乳腺纖維瘤十二、其他（2類，7種?。?3病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易！男性，40歲。發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞增多1天?；颊咭惶烨斑M(jìn)食涼拌菜后出現(xiàn)腹瀉，解水樣大便3次，無膿血。在單位衛(wèi)生所就診發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，白細(xì)胞53.4x109/L，故門診就醫(yī)。自述無發(fā)熱，腹瀉癥狀經(jīng)口服“黃連素片”已好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月有時(shí)夜間盜汗。食欲尚佳，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常。既往體健，無藥物過敏及手術(shù)史。查體：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，胸骨下段壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍，肝肋下未觸及，脾肋下I線6.0cm，II線8.0cm，III線+1.0cm，質(zhì)中。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC56.5x109/L，分類見中幼粒細(xì)胞0.04，晚幼粒細(xì)胞0.08，桿狀核粒細(xì)胞0.12，分葉核粒細(xì)胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230x109/L。要求：根據(jù)以上病理摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易14臨床類病歷分析試題答題紙姓名：___________單位:___________________準(zhǔn)考證號(hào)：___________________________________-------------------------------------------------------------------------------------題組號(hào):__________題號(hào):_______醫(yī)師（）助理醫(yī)師（）（請(qǐng)?jiān)诒救丝荚嚰?jí)別后括號(hào)內(nèi)劃“√”）得分：________考官簽名：_______________________答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則

考試中心印制

15一、初步診斷及診斷依據(jù)7分（一）初步診斷慢性髓（粒）細(xì)胞性白血?。ǘ┰\斷依據(jù)1.慢性隱襲性起病。2.體格檢查：胸骨有壓痛，脾臟腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高，分類出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞，嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞增多，血紅蛋白、血小板正常。二、鑒別診斷5分1.類白血病反應(yīng)2.骨髓纖維化3.其他骨髓增值性疾病4.其他疾病引起的脾臟腫大（寄生蟲、肝臟疾?。┤?、進(jìn)一步檢查5分1.骨髓檢查（包括形態(tài)學(xué)和NAP）2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（Ph染色體）。3.BCR/ABL融合基因檢查。4.JAK2V617F基因突變檢查。四、治療原則5分1.對(duì)癥治療。2.羥基脲，α干擾素。3.有條件者進(jìn)行異基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）分子靶向治療。一、初步診斷及診斷依據(jù)7分16病史摘要女性患者，30歲，G2P1。間斷上腹痛2年，早晨6點(diǎn)突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。上午11：30分就診。近2年來，常于夜間及饑餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。早晨起床漱口時(shí)突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、出大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。查體：P90次／分，BP112／86mmHg，Hb100g/L。急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿其他未見異常。

（總分:22分，考試時(shí)間15分鐘）病史摘要17一、診斷及診斷依據(jù)(9分)1.診斷：（1）消化性潰瘍穿孔（2）急性彌漫性腹膜炎（3）失血性貧血（？）2.診斷依據(jù)：（1）急性彌漫性腹膜炎：腹膜炎體征（板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音），突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性潰瘍穿孔(十二指腸潰瘍穿孔)：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史（3）失血性貧血（？）：Hb100g/L二、鑒別診斷(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)1.急性膽囊炎----右上腹絞痛，墨菲征陽性2.急性胰腺炎----持續(xù)性上腹部疼痛3.急性闌尾炎--轉(zhuǎn)移性右下腹痛)4.異位妊娠---下腹舉痛，一側(cè)隱痛或酸脹感，一側(cè)撕裂樣痛一、診斷及診斷依據(jù)(9分)18三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)1.立位腹部平片---診斷穿孔，可見膈下游離氣體。確診2.B超---除外膽囊炎和異位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得3分)1.一般治療：休息、生活指導(dǎo)2.病因治療：抗感染、胃腸減壓、輸液、觀察3.對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛4.手術(shù)治療：開腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)19答題技巧1.答題時(shí)間合理分配6+92.嚴(yán)格按照答題格式:標(biāo)序號(hào)和豎排3.字跡工整4.診斷要全5.鑒別診斷只要寫出3-5種病名，是否要說明理由，各地評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能有差異；6.進(jìn)一步檢查從確診、病情變化和排除三個(gè)方面展開。7.治療原則表述要求細(xì)化。如，十二指腸潰瘍的治療必須寫明：“促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)行聯(lián)合除菌治療?！倍皇呛唵蔚摹皟?nèi)科藥物治療”。答題技巧1.答題時(shí)間合理分配6+920考官評(píng)卷回顧病例分析部分從2010年開始由20分增加到22分，考試時(shí)間盡管延長到15分鐘，但答題時(shí)間還是比較緊張。大綱涵蓋了120種病。100人同時(shí)進(jìn)場考試，每個(gè)人的試題不重復(fù)。除診斷依據(jù)外，各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯(cuò)誤有：診斷不全面、鑒別診斷偏離方向、進(jìn)一步檢查不完整、治療原則詳略不當(dāng)?shù)取＿m度超綱，病例分析已經(jīng)成為綜合筆試的壓縮版。建議從一起步就按照綜合筆試的要求來學(xué)習(xí)。比如，COPD，完全可以把綜合筆試中COPD的內(nèi)容復(fù)習(xí)完后，回頭再復(fù)習(xí)病例分析的內(nèi)容，然后通過本書的試題舉例體會(huì)答題要求。如果單純就考題死記硬背所謂“分析”不符合新大綱考核要求：必須真正掌握疾病的病因、病理、癥狀、體征，才能掌握診斷的方法和治療的原則。不鼓勵(lì)考生死記硬背答題公式。病例分析部分考題每年更新，但萬變不離其宗。本書總結(jié)的“答題公式”(包括診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則)只要正確領(lǐng)會(huì)，取得理想分?jǐn)?shù)并不難。當(dāng)然，把這些內(nèi)容當(dāng)做投機(jī)取巧的辦法，也就違背當(dāng)初總結(jié)這些公式的初衷。同時(shí)我們總結(jié)的“答題公式”與網(wǎng)上見到有很大不同，也并非每年更新之緣故?？脊僭u(píng)卷回顧21病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯(cuò)！比診斷出錯(cuò)更容易丟分的卻是診斷不全！15分的目標(biāo)并非簡單病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯(cuò)！22病例分析學(xué)習(xí)步驟第一步：把握本系統(tǒng)大綱要求；第二步：掌握答題公式（診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則）；第三步：按照綜合筆試要求學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)把各系統(tǒng)概論部分認(rèn)真聽完；第四步：考題練習(xí)，把握命題思路和答題要求（先做再看答案）

下面以呼吸系統(tǒng)為例，體會(huì)病例分析的學(xué)習(xí)方法。病例分析學(xué)習(xí)步驟23一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影2.結(jié)核病（1）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（非大綱要求）一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式243.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）。演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正?！匕Y肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）10.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）11.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶25二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動(dòng)圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查26三、治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對(duì)癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。三、治療原則27【考題舉例】男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天。患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上?！究碱}舉例】28一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘2.心力衰竭3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管肺癌一、初步診斷及診斷依據(jù)29三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。5.復(fù)查血?dú)夥治?、肺功能檢查。四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。三、進(jìn)一步檢查（4分）302008年以前考題及答案舉例患者男性，63歲，因咳嗽、咯痰15年，加重伴發(fā)熱6天入院?；颊哂?0年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。5年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕鑼音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10×109/L，N85%，PLT180×109/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。2008年以前考題及答案舉例31評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）COPD（重度）（二）診斷依據(jù)（4分）1老年男性，咳、痰、喘15年。長期吸煙史。2肺功能檢查：FEV1/FVC50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%。3近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞及啰音。二、鑒別診斷（4分）1支氣管擴(kuò)張2支氣管哮喘三、進(jìn)一步檢查（4分）1胸部X線2血?dú)夥治?痰涂片及培養(yǎng)四、治療原則（4分）1控制性氧療2抗生素3支氣管舒張劑4可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）32

消化系統(tǒng)疾病診斷公式1.急、慢性胃炎=飲食刺激物+上腹部隱痛、腹脹+嘔吐+嘔吐后腹痛減輕2.胃食管返流病=燒心、反酸、返食+喉部異物感3.消化性潰瘍病胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便十二指腸潰瘍=上腹饑餓痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便4.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重5.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+抗生素?zé)o效+鋇灌腸可見小龕影。治療：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮質(zhì)激素6.幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音消化系統(tǒng)疾病337.急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測急性胰腺炎（重型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑＋腹穿洗肉水樣液體+血鈣<2mmol/L+血糖>10mmol/L8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+門脈高壓癥體征（脾大、腹水、蜘蛛痣）9.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血（嘔血）+既往肝病史10.膽囊炎=右上腹部疼痛陣發(fā)加劇+疼痛向后肩部放射+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)+墨菲征陽性11.膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)12.膽總管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征（腹痛＋寒顫高熱＋黃疸）13.急?；?急性梗阻性化膿性膽管炎)=夏柯三聯(lián)征＋休克表現(xiàn)＋精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯(lián)征7.急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛3414.急腹癥（1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC↑（2）腸梗阻：腹部痛、吐、脹、閉+X線液平病因:機(jī)械性(器質(zhì)性）和動(dòng)力性(腸麻痹、痙攣）血運(yùn)：單純性和絞窄性（有無血運(yùn)障礙，腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）和低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭味）（3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇痛+腹膜刺激征（4）輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）=停經(jīng)、陰道流血、頭暈并暈倒+下腹劇痛（宮頸舉痛）+尿妊娠試驗(yàn)陽性（5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)一側(cè)腹痛+囊性腫物卵巢囊腫破裂=突發(fā)下腹劇痛+囊性包塊+腹膜炎體征+移動(dòng)性濁音（+）（6）急性盆腔炎=下腹劇痛（宮頸舉痛）+陰道膿性分泌物+宮旁組織增厚+白細(xì)胞增高（7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板狀腹+腹部壓痛伴反跳痛14.急腹癥3514.消化系統(tǒng)腫瘤（1）胃癌=老年人+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大+糞便隱血（+）+黑便+龕影(2)食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽感（早期）（3）肝癌：劍突下脹痛+發(fā)熱、消瘦+AFP＞400+肝大質(zhì)硬（4）直腸癌：直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形（5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+消瘦+無痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢（6）結(jié)腸癌：老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊（左,潰瘍型/,右，腫塊型）14.消化系統(tǒng)腫瘤3615.肛門、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊（2）外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物（3）肛裂=疼痛、便秘和出血（4）肛瘺=間歇少量膿血黏液+直腸肛管周圍膿腫病史（5）直腸肛管周圍膿腫=肛周持續(xù)性跳痛+坐臥不安16.腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音脾破裂=左腹部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺淡黃色液體17.腹外疝斜疝=下腹腫物壓痛+不能還納+可進(jìn)入陰囊直疝=老年男性+下腹腫物+疝內(nèi)容物不進(jìn)入陰囊

15.肛門、直腸良性病變37消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1.常規(guī)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋?.糞便檢查：常規(guī)、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲3.一般影像檢查：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡5.HP檢測6.腹腔穿刺7.淋巴結(jié)活檢或肝活檢（病理檢測）8.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血尿淀粉酶、脂肪酶---胰腺炎（2）AFP、CEA、CA19-9糖鏈抗原----腫瘤（3）肝炎病毒相關(guān)性檢查（4）血β-hCG、陰道后穹窿穿刺---宮外孕（5）血清膽紅素檢測、凝血功能檢查---膽管消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1.常規(guī)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、38

實(shí)踐技能第一站病例分析

39解讀考試大綱

帶##

為助理不考一、呼吸系統(tǒng)（7類，13種疾?。?一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支氣管哮喘(四)肺癌##(五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）##

(六)結(jié)核病

肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。(七)胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸。解讀考試大綱

帶##為助理不40二、心血管系統(tǒng)（6類，14種病）(八)高血壓病(九)心律失常（房早、室早、房顫、陣上速、室速）##(十)冠心病（心肌缺血、心肌梗死）(十一)心力衰竭(十二)心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）##

(十三)休克##二、心血管系統(tǒng)（6類，14種?。?1三、消化系統(tǒng)（12類、36種?。?十四)胃食管反流病##

(十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）(十六)消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）

(十七)潰瘍性結(jié)腸炎##(十八)肛門、直腸良性病變（痔、瘺、肛周膿腫、肛裂）

(十九)肝硬化(二十)膽石病、膽道感染（膽結(jié)石、膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎）

(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹癥(急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)##、卵巢囊腫破裂##、盆腔炎##)

(二十三)消化系統(tǒng)腫瘤食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部閉合性損傷：肝、膽##、脾、腸、腎損傷##

(二十五)腹外疝（直疝、斜疝、股疝）三、消化系統(tǒng)（12類、36種?。?2四、傳染?。?類，5種病）(二十六)病毒性肝炎甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎##(二十七)細(xì)菌性痢疾(二十八)艾滋病##四、傳染?。?類，5種?。?3五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?二十九)急、慢性腎小球腎炎(三十)尿路感染（腎盂腎炎、下尿路感染）(三十一)慢性腎衰竭##(三十二)尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺增生

##五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?4六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?三十三)貧血缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。(三十四)特發(fā)性血小板減少性紫癜

##

(三十五)白血?。毙园籽?、慢性髓細(xì)胞白血病）六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?5七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種病）(三十六)甲狀腺疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤##（原發(fā)性醛固酮增多癥）

(三十七)糖尿病(三十八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

##七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種病）46八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（2類，9種病）(四十)四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位脫位：肩、髖、橈骨頭骨折：肱骨干、肱骨髁上、撓骨、股骨頸、脛骨、腓骨八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（2類，9種?。?7九、中毒（2類，2種病）(四十一)一氧化碳中毒(四十二)有機(jī)磷中毒九、中毒（2類，2種?。?8十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?四十三)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)##(四十四)腦血管疾?。耗X出血、腦梗死。(四十五)閉合性顱腦損傷：急性硬膜外血腫。##十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?9十一、婦、兒疾?。?類，10種?。?四十六)婦科腫瘤子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌##

(四十七)小兒腹瀉(四十八)營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病##(四十九)小兒常見發(fā)疹性疾?。檎睢⒓闭?、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱）十一、婦、兒疾?。?類，10種?。?0十二、其他（2類，7種病）(五十)軟組織急性化膿性感染（癰、癤、蜂窩織炎）(五十一)乳房疾病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤、乳腺纖維瘤十二、其他（2類，7種?。?1病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易！男性，40歲。發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞增多1天?；颊咭惶烨斑M(jìn)食涼拌菜后出現(xiàn)腹瀉，解水樣大便3次，無膿血。在單位衛(wèi)生所就診發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，白細(xì)胞53.4x109/L，故門診就醫(yī)。自述無發(fā)熱，腹瀉癥狀經(jīng)口服“黃連素片”已好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月有時(shí)夜間盜汗。食欲尚佳，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常。既往體健，無藥物過敏及手術(shù)史。查體：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，胸骨下段壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍，肝肋下未觸及，脾肋下I線6.0cm，II線8.0cm，III線+1.0cm，質(zhì)中。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC56.5x109/L，分類見中幼粒細(xì)胞0.04，晚幼粒細(xì)胞0.08，桿狀核粒細(xì)胞0.12，分葉核粒細(xì)胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230x109/L。要求：根據(jù)以上病理摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易52臨床類病歷分析試題答題紙姓名：___________單位:___________________準(zhǔn)考證號(hào)：___________________________________-------------------------------------------------------------------------------------題組號(hào):__________題號(hào):_______醫(yī)師（）助理醫(yī)師（）（請(qǐng)?jiān)诒救丝荚嚰?jí)別后括號(hào)內(nèi)劃“√”）得分：________考官簽名：_______________________答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則

考試中心印制

53一、初步診斷及診斷依據(jù)7分（一）初步診斷慢性髓（粒）細(xì)胞性白血?。ǘ┰\斷依據(jù)1.慢性隱襲性起病。2.體格檢查：胸骨有壓痛，脾臟腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高，分類出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞，嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞增多，血紅蛋白、血小板正常。二、鑒別診斷5分1.類白血病反應(yīng)2.骨髓纖維化3.其他骨髓增值性疾病4.其他疾病引起的脾臟腫大（寄生蟲、肝臟疾?。┤?、進(jìn)一步檢查5分1.骨髓檢查（包括形態(tài)學(xué)和NAP）2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（Ph染色體）。3.BCR/ABL融合基因檢查。4.JAK2V617F基因突變檢查。四、治療原則5分1.對(duì)癥治療。2.羥基脲，α干擾素。3.有條件者進(jìn)行異基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）分子靶向治療。一、初步診斷及診斷依據(jù)7分54病史摘要女性患者，30歲，G2P1。間斷上腹痛2年，早晨6點(diǎn)突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。上午11：30分就診。近2年來，常于夜間及饑餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。早晨起床漱口時(shí)突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、出大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。查體：P90次／分，BP112／86mmHg，Hb100g/L。急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿其他未見異常。

（總分:22分，考試時(shí)間15分鐘）病史摘要55一、診斷及診斷依據(jù)(9分)1.診斷：（1）消化性潰瘍穿孔（2）急性彌漫性腹膜炎（3）失血性貧血（？）2.診斷依據(jù)：（1）急性彌漫性腹膜炎：腹膜炎體征（板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音），突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性潰瘍穿孔(十二指腸潰瘍穿孔)：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史（3）失血性貧血（？）：Hb100g/L二、鑒別診斷(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)1.急性膽囊炎----右上腹絞痛，墨菲征陽性2.急性胰腺炎----持續(xù)性上腹部疼痛3.急性闌尾炎--轉(zhuǎn)移性右下腹痛)4.異位妊娠---下腹舉痛，一側(cè)隱痛或酸脹感，一側(cè)撕裂樣痛一、診斷及診斷依據(jù)(9分)56三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)1.立位腹部平片---診斷穿孔，可見膈下游離氣體。確診2.B超---除外膽囊炎和異位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得3分)1.一般治療：休息、生活指導(dǎo)2.病因治療：抗感染、胃腸減壓、輸液、觀察3.對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛4.手術(shù)治療：開腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)57答題技巧1.答題時(shí)間合理分配6+92.嚴(yán)格按照答題格式:標(biāo)序號(hào)和豎排3.字跡工整4.診斷要全5.鑒別診斷只要寫出3-5種病名，是否要說明理由，各地評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能有差異；6.進(jìn)一步檢查從確診、病情變化和排除三個(gè)方面展開。7.治療原則表述要求細(xì)化。如，十二指腸潰瘍的治療必須寫明：“促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)行聯(lián)合除菌治療。”而不是簡單的“內(nèi)科藥物治療”。答題技巧1.答題時(shí)間合理分配6+958考官評(píng)卷回顧病例分析部分從2010年開始由20分增加到22分，考試時(shí)間盡管延長到15分鐘，但答題時(shí)間還是比較緊張。大綱涵蓋了120種病。100人同時(shí)進(jìn)場考試，每個(gè)人的試題不重復(fù)。除診斷依據(jù)外，各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯(cuò)誤有：診斷不全面、鑒別診斷偏離方向、進(jìn)一步檢查不完整、治療原則詳略不當(dāng)?shù)?。適度超綱，病例分析已經(jīng)成為綜合筆試的壓縮版。建議從一起步就按照綜合筆試的要求來學(xué)習(xí)。比如，COPD，完全可以把綜合筆試中COPD的內(nèi)容復(fù)習(xí)完后，回頭再復(fù)習(xí)病例分析的內(nèi)容，然后通過本書的試題舉例體會(huì)答題要求。如果單純就考題死記硬背所謂“分析”不符合新大綱考核要求：必須真正掌握疾病的病因、病理、癥狀、體征，才能掌握診斷的方法和治療的原則。不鼓勵(lì)考生死記硬背答題公式。病例分析部分考題每年更新，但萬變不離其宗。本書總結(jié)的“答題公式”(包括診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則)只要正確領(lǐng)會(huì)，取得理想分?jǐn)?shù)并不難。當(dāng)然，把這些內(nèi)容當(dāng)做投機(jī)取巧的辦法，也就違背當(dāng)初總結(jié)這些公式的初衷。同時(shí)我們總結(jié)的“答題公式”與網(wǎng)上見到有很大不同，也并非每年更新之緣故?？脊僭u(píng)卷回顧59病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯(cuò)！比診斷出錯(cuò)更容易丟分的卻是診斷不全！15分的目標(biāo)并非簡單病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯(cuò)！60病例分析學(xué)習(xí)步驟第一步：把握本系統(tǒng)大綱要求；第二步：掌握答題公式（診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則）；第三步：按照綜合筆試要求學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)把各系統(tǒng)概論部分認(rèn)真聽完；第四步：考題練習(xí)，把握命題思路和答題要求（先做再看答案）

下面以呼吸系統(tǒng)為例，體會(huì)病例分析的學(xué)習(xí)方法。病例分析學(xué)習(xí)步驟61一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影2.結(jié)核病（1）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（非大綱要求）一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式623.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）。演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正?！匕Y肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）10.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）11.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶63二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動(dòng)圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查64三、治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對(duì)癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。三、治療原則65【考題舉例】男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上?！究碱}舉例】66一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘2.心力衰竭3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管肺癌一、初步診斷及診斷依據(jù)67三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。5.復(fù)查血?dú)夥治?、肺功能檢查。四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。三、進(jìn)一步檢查（4分）682008年以前考題及答案舉例患者男性，63歲，因咳嗽、咯痰15年，加重伴發(fā)熱6天入院?；颊哂?0年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。5年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕鑼音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10×109/L，N85%，PLT180×109/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。2008年以前考題及答案舉例69評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）COPD（重度）（二）診斷依據(jù)（4分）1老年男性，咳、痰、喘15年。長期吸煙史。2肺功能檢查：FEV1/FVC50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%。