急性冠脈綜合征(ACS)合并室性心律失常的治療課件

急性冠脈綜合征（ACS）合并

室性心律失常的治療急性冠脈綜合征（ACS）合并

室性心律失常的治療ACS的三大死亡原因惡性心律失常泵衰竭（心源性休克）心臟破裂

ACS的三大死亡原因惡性心律失常2在美國所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%在發(fā)達國家中，SCD是最常見的死亡原因之一大多數(shù)SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.

SCD(suddencardiacdeath)地區(qū)發(fā)病人數(shù)/年生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4在美國所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%3中國人口基數(shù)大，每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過100萬！中國人口基數(shù)大，每年SCD的！不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化性遺傳因素,高血壓遺傳因素,5SCD的病因80%冠心病15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses冠心病已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因SCD的病因80%冠心病15%心肌病5%其他*Huikur6SCD的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常

SCD的原因AlbertCM.Circulation.7BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.SCD的心律失常類型心動過緩17%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉室速

13%單形性VT

62%BAdaptedfromBayesdeLunaA8

心臟性猝死（SCD）高危因素?

冠心病（CAD），心梗后?心梗后伴LVEF低下–LVEF<20%,死亡率為45%/年?LVEF低下?曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件?有SCA家族史?擴張型心肌病伴心衰?遺傳異常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

9SCD的主要原因是室性心律失常SCD的主要病因是冠心病（ACS…）結論結論10ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療電轉律治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療11ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療電轉律治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療12ACS合并室性心律失常的治療治療前需對心律失常的預后做出判斷需區(qū)別：再灌注心律失常缺血性心律失常

ACS合并室性心律失常的治療治療前需對心律失常的預后做出判斷13ACS合并室性心律失常的治療再灌注心律失常臨床特點： 胸痛等癥狀緩解或消失持續(xù)時間：一過性，持續(xù)時間一般較短ECG特點： ST-T改變，頻率較慢（加速性室性自主心律..）預后： 良好處理： 多數(shù)不需要使用抗心律失常藥物ACS合并室性心律失常的治療再灌注心律失常14

加速性室性自主心律加速性室性自主心15男性73歲長時間胸痛后3天男性73歲長時間胸痛后3天16ACS合并室性心律失常的治療缺血性心律失常臨床特點： 胸痛等癥狀不緩解或加重持續(xù)時間：可長可短，反復出現(xiàn)ECG特點： ST-T改變預后： 不良處理： 多數(shù)需要處理ACS合并室性心律失常的治療缺血性心律失常17缺血→室早→室速缺血→室早→室速18ACS合并室早的治療無室早：不需預防用藥偶發(fā)： 觀察頻發(fā)： 需要干預

常用藥物：利多卡因、受體阻斷劑 氨碘酮ACS合并室早的治療無室早：不需預防用藥19急性冠脈綜合征(ACS)合并室性心律失常的治療課件20ACS合并室早的治療利多卡因:

負荷量：50-100mg靜推 維持量：1-4mg/min靜點受體阻斷劑：降低猝死 沒有禁忌癥常規(guī)使用

ACS合并室早的治療利多卡因:21STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/ACC2006)

-阻滯劑的作用：減少室性心律失常、復發(fā)性缺血、再梗死，盡早應用可減少梗死范圍和短期死亡率。無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據(jù)）持續(xù)胸痛患者如無禁忌癥，-阻滯劑應首劑靜脈應用，然后口服維持。STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/A22ACS合并室早的治療胺碘酮：適應癥：頻發(fā)室早、室速及室顫用法：

150mg：10min內靜脈入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時。ACS合并室早的治療23ACS后室性心律失常電解質紊亂誘發(fā)或加重AMI室性心律失常最常見為低血鉀及低血鎂：原因惡心、嘔吐：丟失多攝入減少心肌缺血壞死：細胞內缺鉀鎂ACS后室性心律失常電解質紊亂誘發(fā)或加重AMI室性心律失常24低鉀對心肌電活動的影響對動作電位復極的影響由于細胞內外鉀濃度差膜電位對鉀通透性3相復極延長，坡度緩慢T波平坦QT延長對靜息電位的影響細胞內外鉀濃度差：靜息膜電位（負值）增加心肌興奮性及傳導性均低鉀對心肌電活動的影響對動作電位復極的影響25

低鉀血與心律失常

常見室性心律失常室性早搏：最常見惡性室性心律失常（低于2.5mEq/L)

尖端扭轉型室速、室顫低鉀血與心律失常 常見室性心律失常26

ACS后室性心律失常補充鉀鹽靜脈：一般情況：0.3%當?shù)脱浐喜乐厥倚孕穆墒Сr相對高濃度補（0.6-0.9%，最好中心靜脈給藥）口服：無嚴重室性心律失常ACS后室性心律失常補充鉀鹽27ACS后室性心律失常鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用主要適應性：急性快速性室性心律失常當常規(guī)治療改善缺血無效多形性室速，尤其是尖端扭轉室速首選靜脈鎂劑方法：緊急情況：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩推，之后2.5-4g入500ml液點滴不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1：10稀釋后靜脈點滴之后口服：2-4片，3次/日ACS后室性心律失常鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用28急性冠脈綜合征(ACS)合并室性心律失常的治療課件29VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學穩(wěn)定：藥物治療

-利多卡因：50-100mg靜推，1-4mg/min維持

-胺碘酮

藥物無效：低能直流電復律VT的治療 發(fā)作時的緊急處理30VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學不穩(wěn)定時：立即電復律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復蘇準備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素VT的治療 發(fā)作時的緊急處理31男性一過性意識喪失男性一過性意識喪失32病例報道患者男性、61歲因持續(xù)性胸悶及胸痛1小時收住CCU住院后心電圖及心肌酶均提示ACS合并：心力衰竭室性心律失常病例報道患者男性、61歲33頻發(fā)室早及頻發(fā)非持續(xù)性室速頻發(fā)室早及頻發(fā)非持續(xù)性室速34頻發(fā)多形性VT頻發(fā)多形性VT35如何處理？改善缺血藥物介入抗心律失常藥受體阻斷劑：已使用效果不佳胺碘酮？利多卡因？有無必要？首選哪個藥物？其他藥物治療如何處理？改善缺血36比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治療：不推薦利多卡因胺碘酮ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主張應用I類AAD胺碘酮ACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主張應用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮為首選藥物比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇37VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應用胺碘酮存活率比利多卡因高

(ALIVE)AMI應用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對照組(腎上腺素治療)34個臨床薈萃分析14000例室律失常應用利多卡因：死亡率并沒有明顯降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復發(fā)率高VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應用38胺碘酮治療后ECG→意識消失→電復律靜脈緩推胺碘酮150mg胺碘酮治療后ECG→意識消失→電復律靜脈緩推胺碘酮150mg39使用胺碘酮合適嗎？使用胺碘酮合適嗎？40電復律后ECG:QTI=610ms

電復律后ECG:QTI=610ms

41入院時ECG入院時ECG42頻發(fā)室早及非持續(xù)性室速頻發(fā)室早及非持續(xù)性室速43病例小結對該患者的治療改善缺血：藥物+介入藥物治療靜脈鎂鹽

當常規(guī)抗缺血治療仍然出現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭轉室速（盡管化驗正常）應當使用抗心律失常藥物首選利多卡因，禁用胺碘酮病例小結對該患者的治療44對該患者治療的啟示（1）指南與實踐的關系：不能盲目完全照搬指南注重臨床治療的個體化ACS合并心力衰竭及室性心律失常時：多數(shù)存在電解質異?！毎麅热扁浫辨V當抗缺血及抗心律失常治療無效時：注重補充鉀鹽及鎂鹽（即使血清鉀鎂正常）對該患者治療的啟示（1）指南與實踐的關系：45對該患者治療的啟示（2）該患者為ACS后室早尖端扭轉室速：原因：主要缺血其次可能有心肌細胞內缺鎂藥物處理：首選鎂劑抗心律失常藥物首選利多卡因其它藥物：阿托品、異丙腎上腺素禁忌使用延長QT間期的藥物，如胺碘酮對該患者治療的啟示（2）該患者為ACS后室早尖端扭轉室速：46ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療47SCA的存活=早期除顫SCA唯一有效的治療是電擊:-自動體外除顫器(AED)或-植入式心臟轉復除顫器(ICD)時間是關鍵–除顫每耽擱1分鐘存活率約下降10%SCA的存活=早期除顫SCA唯一有效的治療是電擊:48ICD是什么?

ICD是植入型心律轉復除顫器的簡稱植入上胸部的小型自動除顫器，隨時處于待命狀態(tài)當監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復正常ICD是什么?ICD是植入型心律轉復除顫器的簡稱49ICD的植入過程首先經(jīng)靜脈送入一根或多根電極導線，使其頭端植入心臟內膜，并將電極導線的尾端與ICD連接，然后進行除顫閾值測試，最后ICD埋置于上胸部皮下手術過程約需1-2小時ICD的植入過程50ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室性心動過速或室顫ICD快速識別并發(fā)放治療心臟恢復正常節(jié)律通過電極導線通過電極導線整個過程一般僅需10秒左右心室顫動ICD發(fā)放電擊治療心臟恢復正常節(jié)律ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室ICD快速識別心臟恢復通過通過51直擊猝死！（殘酷的事實）

2006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結局會是什么呢？直擊猝死?。埧岬氖聦崳?/p>

2006年12月20日，72歲的中52發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊?，給予有效預防措施SCA干預的首要環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)SCA的高危患者，給予有效預防措施SCA干預的首要環(huán)節(jié)53SCD預防長期抗心律失常治療???植入心臟轉復除顫器(ICD)VT/VF--SCDICDSCD預防長期抗心律失常治療???VT/VF--SCDICD54心臟性猝死的預防二級預防對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預防亡羊補牢未雨綢繆一級預防對未發(fā)生過心臟驟停的,但有高危人群實施預防心臟性猝死的預防二級預防亡羊補牢未雨綢繆一級預防55心臟性猝死的預防心臟性猝死（SCD）二級預防：是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預防SCD的發(fā)生具有SCD的高危因素，曾經(jīng)發(fā)生過不明原因的暈厥，推測暈厥可能是由于室性心律失常導致者屬于二級預防的范疇JACC2006;48(5):e247-346inChinese(permittedbyDr.ZipesandJournalofAmericanCollegeofCardiology）心臟性猝死的預防心臟性猝死（SCD）二級預防：56

心臟驟停復蘇者，此由非可逆性原因導致的室顫或者血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起

伴有器質性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血液動力學穩(wěn)定或者不穩(wěn)定.

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關的、具有明顯血流動力學障礙的持續(xù)性室速或者室顫.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS

2008

心律失常器械治療指南

ICD

一類適應征（二級預防） IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIII57ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南（一級預防）

心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南58謝謝!謝謝!59急性冠脈綜合征（ACS）合并

室性心律失常的治療急性冠脈綜合征（ACS）合并

室性心律失常的治療ACS的三大死亡原因惡性心律失常泵衰竭（心源性休克）心臟破裂

ACS的三大死亡原因惡性心律失常61在美國所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%在發(fā)達國家中，SCD是最常見的死亡原因之一大多數(shù)SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.

SCD(suddencardiacdeath)地區(qū)發(fā)病人數(shù)/年生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4在美國所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%62中國人口基數(shù)大，每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過100萬！中國人口基數(shù)大，每年SCD的！不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化性遺傳因素,高血壓遺傳因素,64SCD的病因80%冠心病15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses冠心病已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因SCD的病因80%冠心病15%心肌病5%其他*Huikur65SCD的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常

SCD的原因AlbertCM.Circulation.66BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.SCD的心律失常類型心動過緩17%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉室速

13%單形性VT

62%BAdaptedfromBayesdeLunaA67

心臟性猝死（SCD）高危因素?

冠心?。–AD），心梗后?心梗后伴LVEF低下–LVEF<20%,死亡率為45%/年?LVEF低下?曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件?有SCA家族史?擴張型心肌病伴心衰?遺傳異常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

68SCD的主要原因是室性心律失常SCD的主要病因是冠心?。ˋCS…）結論結論69ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療電轉律治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療70ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療電轉律治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療71ACS合并室性心律失常的治療治療前需對心律失常的預后做出判斷需區(qū)別：再灌注心律失常缺血性心律失常

ACS合并室性心律失常的治療治療前需對心律失常的預后做出判斷72ACS合并室性心律失常的治療再灌注心律失常臨床特點： 胸痛等癥狀緩解或消失持續(xù)時間：一過性，持續(xù)時間一般較短ECG特點： ST-T改變，頻率較慢（加速性室性自主心律..）預后： 良好處理： 多數(shù)不需要使用抗心律失常藥物ACS合并室性心律失常的治療再灌注心律失常73

加速性室性自主心律加速性室性自主心74男性73歲長時間胸痛后3天男性73歲長時間胸痛后3天75ACS合并室性心律失常的治療缺血性心律失常臨床特點： 胸痛等癥狀不緩解或加重持續(xù)時間：可長可短，反復出現(xiàn)ECG特點： ST-T改變預后： 不良處理： 多數(shù)需要處理ACS合并室性心律失常的治療缺血性心律失常76缺血→室早→室速缺血→室早→室速77ACS合并室早的治療無室早：不需預防用藥偶發(fā)： 觀察頻發(fā)： 需要干預

常用藥物：利多卡因、受體阻斷劑 氨碘酮ACS合并室早的治療無室早：不需預防用藥78急性冠脈綜合征(ACS)合并室性心律失常的治療課件79ACS合并室早的治療利多卡因:

負荷量：50-100mg靜推 維持量：1-4mg/min靜點受體阻斷劑：降低猝死 沒有禁忌癥常規(guī)使用

ACS合并室早的治療利多卡因:80STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/ACC2006)

-阻滯劑的作用：減少室性心律失常、復發(fā)性缺血、再梗死，盡早應用可減少梗死范圍和短期死亡率。無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據(jù)）持續(xù)胸痛患者如無禁忌癥，-阻滯劑應首劑靜脈應用，然后口服維持。STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/A81ACS合并室早的治療胺碘酮：適應癥：頻發(fā)室早、室速及室顫用法：

150mg：10min內靜脈入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時。ACS合并室早的治療82ACS后室性心律失常電解質紊亂誘發(fā)或加重AMI室性心律失常最常見為低血鉀及低血鎂：原因惡心、嘔吐：丟失多攝入減少心肌缺血壞死：細胞內缺鉀鎂ACS后室性心律失常電解質紊亂誘發(fā)或加重AMI室性心律失常83低鉀對心肌電活動的影響對動作電位復極的影響由于細胞內外鉀濃度差膜電位對鉀通透性3相復極延長，坡度緩慢T波平坦QT延長對靜息電位的影響細胞內外鉀濃度差：靜息膜電位（負值）增加心肌興奮性及傳導性均低鉀對心肌電活動的影響對動作電位復極的影響84

低鉀血與心律失常

常見室性心律失常室性早搏：最常見惡性室性心律失常（低于2.5mEq/L)

尖端扭轉型室速、室顫低鉀血與心律失常 常見室性心律失常85

ACS后室性心律失常補充鉀鹽靜脈：一般情況：0.3%當?shù)脱浐喜乐厥倚孕穆墒Сr相對高濃度補（0.6-0.9%，最好中心靜脈給藥）口服：無嚴重室性心律失常ACS后室性心律失常補充鉀鹽86ACS后室性心律失常鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用主要適應性：急性快速性室性心律失常當常規(guī)治療改善缺血無效多形性室速，尤其是尖端扭轉室速首選靜脈鎂劑方法：緊急情況：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩推，之后2.5-4g入500ml液點滴不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1：10稀釋后靜脈點滴之后口服：2-4片，3次/日ACS后室性心律失常鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用87急性冠脈綜合征(ACS)合并室性心律失常的治療課件88VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學穩(wěn)定：藥物治療

-利多卡因：50-100mg靜推，1-4mg/min維持

-胺碘酮

藥物無效：低能直流電復律VT的治療 發(fā)作時的緊急處理89VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學不穩(wěn)定時：立即電復律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復蘇準備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素VT的治療 發(fā)作時的緊急處理90男性一過性意識喪失男性一過性意識喪失91病例報道患者男性、61歲因持續(xù)性胸悶及胸痛1小時收住CCU住院后心電圖及心肌酶均提示ACS合并：心力衰竭室性心律失常病例報道患者男性、61歲92頻發(fā)室早及頻發(fā)非持續(xù)性室速頻發(fā)室早及頻發(fā)非持續(xù)性室速93頻發(fā)多形性VT頻發(fā)多形性VT94如何處理？改善缺血藥物介入抗心律失常藥受體阻斷劑：已使用效果不佳胺碘酮？利多卡因？有無必要？首選哪個藥物？其他藥物治療如何處理？改善缺血95比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治療：不推薦利多卡因胺碘酮ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主張應用I類AAD胺碘酮ACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主張應用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮為首選藥物比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇96VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應用胺碘酮存活率比利多卡因高

(ALIVE)AMI應用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對照組(腎上腺素治療)34個臨床薈萃分析14000例室律失常應用利多卡因：死亡率并沒有明顯降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復發(fā)率高VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應用97胺碘酮治療后ECG→意識消失→電復律靜脈緩推胺碘酮150mg胺碘酮治療后ECG→意識消失→電復律靜脈緩推胺碘酮150mg98使用胺碘酮合適嗎？使用胺碘酮合適嗎？99電復律后ECG:QTI=610ms

電復律后ECG:QTI=610ms

100入院時ECG入院時ECG101頻發(fā)室早及非持續(xù)性室速頻發(fā)室早及非持續(xù)性室速102病例小結對該患者的治療改善缺血：藥物+介入藥物治療靜脈鎂鹽

當常規(guī)抗缺血治療仍然出現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭轉室速（盡管化驗正常）應當使用抗心律失常藥物首選利多卡因，禁用胺碘酮病例小結對該患者的治療103對該患者治療的啟示（1）指南與實踐的關系：不能盲目完全照搬指南注重臨床治療的個體化ACS合并心力衰竭及室性心律失常時：多數(shù)存在電解質異?！毎麅热扁浫辨V當抗缺血及抗心律失常治療無效時：注重補充鉀鹽及鎂鹽（即使血清鉀鎂正常）對該患者治療的啟示（1）指南與實踐的關系：104對該患者治療的啟示（2）該患者為ACS后室早尖端扭轉室速：原因：主要缺血其次可能有心肌細胞內缺鎂藥物處理：首選鎂劑抗心律失常藥物首選利多卡因其它藥物：阿托品、異丙腎上腺素禁忌使用延長QT間期的藥物，如胺碘酮對該患者治療的啟示（2）該患者為ACS后室早尖端扭轉室速：105ACS合并室性心律失常的治療藥物治療ICD治療射頻消融治療

ACS合并室性心律失常的治療藥物治療106SCA的存活=早期除顫SCA唯一有效的治療是電擊:-自動體外除顫器(AED)或-植入式心臟轉復除顫器(ICD)時間是關鍵–除顫每耽擱1分鐘存活率約下降10%SCA的存活=早期除顫SCA唯一有效的治療是電擊:107ICD是什么?

ICD是植入型心律轉復除顫器的簡稱植入上胸部的小型自動除顫器，隨時處于待命狀態(tài)當監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復正常ICD是什么?ICD是植入型心律轉復除顫器的簡稱108ICD的植入過程首先經(jīng)靜脈送入一根或多根電極導線，使其頭端植入心臟內膜，并將電極導線的尾端與ICD連接，然后進行除顫閾值測試，最后ICD埋置于上胸部皮下手術過程約需1-2小時ICD的植入過程109ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室性心動過速或室顫ICD快速識別并發(fā)放治療心臟恢復正常節(jié)律通過電極導線通過電極導線整個過程一般僅需10秒左右心室顫動ICD發(fā)放電擊治療心臟恢復正常節(jié)律ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室ICD快速識別心臟恢復通過通過110直擊猝死?。埧岬氖聦崳?/p>

2006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結局會是什么呢？直擊猝死！（殘酷的事實）

2006年12月20日，72歲的中111發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊撸o予有效預防措施SCA干預的首要環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊?，給予有效預防措施SCA干預的首要環(huán)節(jié)112SCD預防長期抗心律失常治療???植入心臟轉復除顫器(ICD)VT/VF--SCDICDSCD預防長期抗心律失常治療???VT/VF--S