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湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表編制僅供參考審核批準生效日期地址:電話:傳真:郵編:附件8湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表申請人:學校:填表時間:2017年8月22日救助特困老師材料清單單位(蓋章):姓名工作單位序號內容頁號備注1申請表2申請報告3身份證復印件4教師證復印件5醫(yī)院診斷證明復印件6醫(yī)藥費收據(jù)(自費金額合計數(shù))7負債證明8患病及優(yōu)秀事跡照片(電子稿)9重大自然災害證明由當?shù)卣块T(民政局/所、居委會/村委會)出具注意事項:1、申請表用簽字筆填寫,字跡要清楚、工整,也可直接打印,不要以剪貼代填;2、申請人填寫的內容必須真實、可靠、所在學校負責審核;3、每個教師的申報材料必須按照裝訂順序單獨裝訂成冊并編寫序號;4、上報材料復印件統(tǒng)一用A4紙張,小于此規(guī)格的證明材料,請粘貼于A4紙張(裝訂順序參照材料清單)。湖南省教育基金會“愛燭行動”救助特困教師申請表姓名性別女年齡教齡工作單位民族郵編通訊地址聯(lián)系電話受助教師本人農業(yè)銀行卡號身份證號教師證號所患疾病患病時間是否病休是治療費用負債數(shù)額重大災害原因申請救助理由申請人簽名:2017年8月22日學校意見情況屬實,公示無異議。蓋章2017年8月26日縣(區(qū))蓋章年月日市(州)蓋章年月日湖南省
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