精神病患者的麻醉

關(guān)于精神病患者的麻醉第1頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五

病例患者，男性，35歲有精神病史（遲緩性精神發(fā)育障礙），由救助站送往佛山市第三人民醫(yī)院治療約7年；用藥治療史不詳，無家屬；頭顱CT提示：下丘腦及基底節(jié)梗死灶，左眼眶及右側(cè)鼻骨骨折，右側(cè)鼻腔出血，左側(cè)鼻竇積血；下頜骨骨折因進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良，三院營養(yǎng)液治療擬行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)第2頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五

現(xiàn)狀患有外科疾病需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來越多，精神疾病患者的麻醉安全問題逐漸受到重視，合并有精神疾病的手術(shù)病人對麻醉醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。

關(guān)注點(diǎn)精神病患者術(shù)前準(zhǔn)備常用的抗精神病藥物及對麻醉的影響蘇醒期精神患者的管理張國榮、三毛、崔永元第3頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五精神病患者術(shù)前準(zhǔn)備有效溝通：詳細(xì)了解病史，了解精神病的類型、性質(zhì)與誘發(fā)因素，抗精神病的治療措施及藥物使用情況；對病情處于穩(wěn)定期容易溝通配合的患者，除給予必要的心理疏導(dǎo)外。術(shù)前用藥：入室前充分鎮(zhèn)靜，避免突發(fā)過分興奮躁動(dòng)。行擇期較大手術(shù)時(shí)，術(shù)前3d盡量停用氯丙嗪，請精神科醫(yī)生會診，改用其他類抗精神病藥控制病情，減少術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外、心肺復(fù)蘇時(shí)需用腎上腺素的風(fēng)險(xiǎn)。對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用MAOI至少14-21天；對于正處于精神病發(fā)作期的患者應(yīng)在病房內(nèi)征得家屬的協(xié)作對患者進(jìn)行穩(wěn)妥保護(hù)措施，防止意外情況的發(fā)生，同時(shí)加大給予鎮(zhèn)靜類藥物的用藥劑量。癲癇病人常伴有精神和性格上的異常，麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)，可肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇5mg或靜注丙泊酚1～2mg/kg，護(hù)送入室。對于基本安靜合作的手術(shù)患者，可在一般術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，由精神科醫(yī)師陪同，加強(qiáng)心理治療，規(guī)勸其安靜合作。第4頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五DopamineReceptors經(jīng)重組DNA技術(shù),將其分為：D1、D2、D3、D4、D5亞型藥理學(xué)特征：D1、D5－D1

樣受體

D2、D3、D4

－D2樣受體腦內(nèi)四條多巴胺能神經(jīng)通路：

1.黑質(zhì)-紋狀體2.中腦-邊緣系統(tǒng)情緒反應(yīng)3.中腦-皮層系統(tǒng)

認(rèn)知、思想、感覺、理解、推理等活動(dòng)

4.結(jié)節(jié)-漏斗調(diào)控下丘腦激素分泌

此外,在延腦催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)也有D2受體,興奮該受體有催吐作用。

錐體外系的運(yùn)動(dòng)功能多動(dòng)癥帕金森I型精神分裂癥

第5頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五抗精神病藥物—分類抗精神病藥物抗抑郁藥物抗躁狂藥物抗焦慮藥物M1M2M4M3第6頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五主要通過阻斷D2受體發(fā)揮抗精神病作用，也可阻斷

H1受體

α受體

5-HT2受體

M受體.dopaminereceptorantagonistD2氯丙嗪chloropromazine(冬眠靈wintermin)抗精神病藥物-代表吩噻嗪類第7頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五第8頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五抗抑郁藥物分類:5-HT/NA再攝取抑制劑（丙米嗪）選擇性5-HT再攝取抑制劑（氟伏沙明）選擇性NA再攝取抑制劑（馬普替林）單胺氧化酶抑制劑（嗎氯貝胺）第9頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五藥理作用:抑制神經(jīng)末梢對NA和5－HT的再攝取，提高抑郁病人的情緒，使精神振奮（對正常人則有抑制作用）?？鼓憠A作用阿托品樣作用降低血壓、加快心率丙咪嗪（Imipramine，米帕明）第10頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五嗎氯貝胺MoclobemideMAO-A抑制劑抑制5-HT和NA的代謝主要用于治療抑郁癥不良反應(yīng):惡心,頭疼,失眠,便秘

酪胺反應(yīng)急速性高血壓、面色潮紅、腦血管意外等危險(xiǎn)癥狀，

當(dāng)酪胺在體內(nèi)的濃度>150mg時(shí)可以出現(xiàn)，應(yīng)禁食奶酪、雞肝、啤酒等食物。Monoamineoxidaseinhibitors,MAOI

單胺氧化酶抑制劑

第11頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五

酪氨酸羥化酶

MAOI

藥理作用

高香草酸不良反應(yīng)（抗抑郁）（高血壓危相）

外周NA中樞NA第12頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五抗躁狂藥

Antimanicdrugs碳酸鋰LithiumCarbonate藥理作用:對正常人精神活動(dòng)無影響，明顯抑制躁狂癥患者的興奮癥狀（80%有效）。對抑郁也有一定治療作用。作用與機(jī)理:

抑制

Ca2+介導(dǎo)的NA和DA的釋放；促進(jìn)

NA的再攝取。通過抑制PLC介導(dǎo)的IP3/DAG第二信使的生成，減少NA的作用。不良反應(yīng)

（安全安全范圍窄，無特效解救藥）

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等，常見震顫,共濟(jì)失調(diào)等。過量中毒：意識障礙、中毒性精神病、昏迷等，可輸氯化鈉液，促進(jìn)鋰的排泄（在近曲小與

Na+競爭重吸收）。第13頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五精神病患者麻醉管理特點(diǎn)精神分裂癥患者的麻醉特點(diǎn)精神分裂癥等多發(fā)于青壯年,對于躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵樣反應(yīng)的發(fā)病期患者,宜選用全身麻醉麻醉藥物的相互作用：絕大多數(shù)精神病患者由于治療的需要長期服用抗精神安眠藥物如氯丙嗪等，因此對麻醉藥可產(chǎn)生一定的耐受性，綜合評估必要時(shí)可適當(dāng)加大麻醉藥用藥劑量。氯丙嗪為代表的酚噻嗪類藥物有明顯阻斷腎上腺能α受體的作用,可以翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用,抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,因此麻醉中可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。此時(shí)升壓應(yīng)選用直接興奮α受體，氟哌啶醇等可引起錐體外系癥狀，患者可出現(xiàn)強(qiáng)直不能自主運(yùn)動(dòng)。第14頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五氯胺酮易使患者精神疾患加重，禁用；術(shù)中做好肝腎功能的保護(hù)；抗精神病藥物與靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均有不同程度的協(xié)同作用，可至蘇醒延遲；術(shù)前應(yīng)用異丙嗪、苯乙肼者,術(shù)中禁用哌替啶，術(shù)后鎮(zhèn)痛要充分，避免誘發(fā)精神癥狀；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以防自殺(傷)或他傷等意；自我保護(hù)在進(jìn)行麻醉操作時(shí)，要有兩名麻醉醫(yī)師相互配合，要求巡回護(hù)士應(yīng)在患者身旁密切觀察，必要時(shí)固定四肢。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五麻醉方法的選擇：輕型抑郁型的精神病患者只要耐心說服，做好心理護(hù)理，可選擇神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉；服用TCA治療的病人當(dāng)需用血管加壓藥時(shí)，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等；麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中防止血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化引起的兒茶酚胺的釋放；麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。抑郁癥患者的麻醉特點(diǎn)第16頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五MAOI治療的病人：在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應(yīng)的措施：盡量不用或小劑量使用多巴胺、腎上腺素；與氯胺酮合用時(shí)可引起顯著的高血壓及心律失常

此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不良反應(yīng)和副作用，故對每一種藥物的使用，必須謹(jǐn)慎從事術(shù)后止痛盡量避免使用嗎啡和哌替啶，故宜采用替代措施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。對于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，禁止腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓；全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;

術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；癲癇患者的麻醉特點(diǎn)第18頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應(yīng)。術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機(jī)體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波動(dòng)，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準(zhǔn)備充分.其他：抗躁狂碳酸鋰可引起肌無力、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等，并使肌松劑作用時(shí)間延長。麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。

第19頁，共20頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期五蘇醒期管理全身麻醉后蘇醒期可能出現(xiàn)躁動(dòng)，特別是精神分裂癥患者。術(shù)后不宜過早停用丙泊酚，丙泊酚本身就具有鎮(zhèn)靜作用可以預(yù)防和治療躁動(dòng)；術(shù)后要注意拔管時(shí)機(jī),只要患者呼吸恢復(fù)良好,脫氧10minSpO2維持在正常范圍,不管患者清醒與否均應(yīng)盡早拔管,以免導(dǎo)管刺激誘發(fā)精神癥狀；良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是必要的，重癥患者盡可能送往ICU蘇醒