糖尿病圍手術(shù)期的管理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期的管理第1頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五概述我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者第2頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)

手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速第3頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足第4頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第5頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五三、糖尿病對手術(shù)的影響

糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療（一）糖尿病增加誤診第6頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率第7頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗、神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性第8頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五常見的糖尿病手術(shù)疾病膽囊炎、膽石癥骨折、骨壞死、骨腫瘤、截肢冠脈搭橋腫瘤：乳腺、消化系統(tǒng)、及其他系統(tǒng)腫瘤其他任何外科疾病，如肝膿瘍甲亢眼科疾病第9頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五糖尿病與骨質(zhì)疏松血糖升高，糖基化產(chǎn)物增多成骨減弱，溶骨增加血管并發(fā)癥使骨的營養(yǎng)下降成骨減弱，溶骨增加，甚至骨壞死氧自由基、白介素6，腫瘤壞死因子破壞骨質(zhì)形成絕經(jīng)后，雌激素分泌減少第10頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五糖尿病與膽囊疾患糖尿病病人易患膽囊炎，因為---高血糖易于細(xì)菌生長---高血糖致代謝紊亂，抵抗力下降糖尿病可導(dǎo)致膽固醇結(jié)石生成增多---糖尿病可引起血脂代謝紊亂膽固醇升高---很多糖尿病為X綜合癥的一部分第11頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五糖尿病與腫瘤由于糖尿病長期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得腫瘤腫瘤病人化療時激素的應(yīng)用，易引起糖尿病第12頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五允許手術(shù)的血糖指針急診：0.1U/kg/hIV---每1~2小時測血糖，并相應(yīng)調(diào)節(jié)劑量---停止IV前30分鐘，皮下注射胰島素?fù)衿冢貉菓?yīng)控制在6.9-11.1mmol/l，如果條件允許，應(yīng)保持血糖良好控制2-3個月以上，以達到糖化血紅蛋白7%左右第13頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五術(shù)前管理手術(shù)時機的選擇：術(shù)前盡量使血糖達到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第14頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五術(shù)前處理

（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第15頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第16頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價第17頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第18頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖血糖控制水平第19頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五（五）術(shù)前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第20頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五手術(shù)日的處理一、飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療第21頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五手術(shù)日的處理二、接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液（第22頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五手術(shù)中的處理血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl應(yīng)監(jiān)測尿酮體第23頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五一、術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg二、術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．3～0．4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量第24頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml第25頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第26頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）術(shù)后處理第27頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)第28頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療4．胰島素應(yīng)用第29頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等第30頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五傷口感染與不愈合的原因血糖過高術(shù)前一定時期內(nèi)血糖控制不良營養(yǎng)不良，進食過少慢性并發(fā)癥：微血管或大血管病變手術(shù)與換藥的原因第31頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五案例1-A李女士（骨折患者），擬與明日行股骨內(nèi)固定術(shù)。因看到王女士每天4次測血糖，亦要求指測血糖。發(fā)現(xiàn)空腹血糖為160mg/dl（8.88mmol/L）。病人問您問題大不大您的措施第32頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五

案例1-B早餐后2小時,病人的血糖為21.2mol//L該病人可否手術(shù)？如何處理？第33頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五案例1-C李女士暫停手術(shù),轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療.醫(yī)囑胰島素0.1U/KG/小時IV微泵維持.中飯后4小時病人有心慌、心跳、出冷汗等，認(rèn)為發(fā)生了低血糖，馬上測血糖，7.8mol/L，病人說血糖機不準(zhǔn)您的對策同時病人訴視力明顯下降，問會不會失明您的處理第34頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五案例1-D經(jīng)過幾天的治療，李女士的血糖平穩(wěn)，擬于今日接臺手術(shù)。清晨6時血糖5.0mol/L。醫(yī)囑5%GS500mlivgtt,慢！病人反應(yīng)強烈，認(rèn)為醫(yī)生用錯了藥。您的處理第35頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五糖尿病與輸液一般情況下不用葡萄糖飲食不足的情況下可用葡萄糖低血糖時可/應(yīng)用葡萄糖請問：術(shù)后用什么第36頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分，星期五案例1-E李女士的傷口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,擬于明日出院。在出院教育中，應(yīng)特別強調(diào)什么第37頁，共44頁，2022年，5月20日，15點58分