2022年醫(yī)學(xué)專題-第25篇-抗高血壓藥

1第25章抗高血壓藥

(Antihypertensivedrugs)第一節(jié)

常用(chánɡyònɡ)抗高血壓藥第二節(jié)

經(jīng)典抗高血壓藥第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。2高血壓分類原發(fā)性（>90%）：原因不明，一般是與遺傳(yíchuán)、環(huán)境、生活方式等因素有關(guān)家族傾向長(zhǎng)期精神緊張鹽攝入量肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂等繼發(fā)性（5%）：某些疾病的表現(xiàn)，如：腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，妊娠或因藥物所致第二頁(yè)，共四十四頁(yè)?？偟耐庵茏枇?zǔlì)心輸出量血壓(xuèyā)影響血壓(xuèyā)的因素：1、心輸出量；2、外周阻力

(BP) (CO) (TPVR)第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。4影響血壓(xuèyā)（BP）的因素心輸出量(CardiacOutput,CO) =心臟每搏排血量x心率總的外周阻力(TotalPeripheralVascularResistance,TPVR)第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。5~~生理學(xué)知識(shí)回顧~~

影響血壓(xuèyā)的因素

1、心輸出量(cardiacoutput) 心輸出量越大血壓越高； 失血量過(guò)多循環(huán)血量↘，回心血量↘心輸出量↘血壓↘2、外周阻力

(peripheralresistance)

取決于血管的口徑變化:

血管擴(kuò)張，口徑變大外周阻力↘血壓↘血管收縮(shōusuō)，口徑變小外周阻力↗血壓↗第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。6第一節(jié)常用(chánɡyònɡ)抗高血壓藥一、利尿藥——噻嗪類二、鈣拮抗(jiékànɡ)藥——硝苯地平，維拉帕米三、β受體阻斷藥——普萘洛爾四、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥——卡托普利

血管緊張素II阻斷藥——氯沙坦第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。7

一、利尿藥(diuretics)

——?dú)渎揉玎?/p>

[Mechanisms]1、用藥初期藥物抑制腎小管對(duì)Na+重吸收→利尿作用→細(xì)胞(xìbāo)外液及血容量↓→心輸出量↓→降壓第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。8利尿藥使細(xì)胞(xìbāo)外液及血容量↓利尿藥水腫(shuǐzhǒng)無(wú)利尿藥時(shí)，由于(yóuyú)重吸收量大，排除量不多利尿藥有助于排鈉利尿，故細(xì)胞外液↓第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。9

2、長(zhǎng)期用藥血容量恢復(fù)后的降壓機(jī)制:持續(xù)排Na+→胞內(nèi)Na+↓

胞內(nèi)Ca2+

↓→平滑肌舒張→降壓胞內(nèi)Ca2+

↓→誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生(chǎnshēng)擴(kuò)血管物質(zhì)→降壓胞內(nèi)Ca2+

↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)(NA)的反應(yīng)性↓影響(yǐngxiǎng)膜上Na+—Ca2+交換第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。10[Clinicaluses]中效利尿藥(噻嗪類)是治療高血壓最常用的一類單獨(dú)用——治療早期、輕度高血壓與其它降壓藥合用——治療中、重度高血壓作用特點(diǎn)：可降低高血壓并發(fā)癥，且溫和(wēnhé)、副作用少不易產(chǎn)生耐受性，易被病人接受第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。11[Adversereactions]1、長(zhǎng)期使用(shǐyòng)可致低血K+，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)K+2、大劑量可增加血中總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白含量，血糖升高第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。12二、鈣拮抗(jiékànɡ)藥

血管平滑肌收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離(yóulí)鈣。鈣拮抗藥：能選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的L型Ca2+通道進(jìn)入胞內(nèi)，減少胞內(nèi)Ca2+濃度，從而影響細(xì)胞收縮功能。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。13[Mechanisms]1、對(duì)心臟

阻斷(zǔduàn)Ca2+通道→

進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+↓→心肌收縮力↓→心輸出量↓→降壓2、對(duì)血管阻斷Ca2+通道→進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+↓→小動(dòng)脈平滑肌松弛→外周阻力↓→降壓第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。鈣拮抗(jiékànɡ)藥分類根據(jù)結(jié)構(gòu)不同分類二氫吡啶類非二氫吡啶類代表藥硝苯地平，氨氯地平維拉帕米，地爾硫卓特點(diǎn)主要影響血管平滑肌，較少影響心臟對(duì)心臟和血管均有作用第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。15代表(dàibiǎo)藥

1、硝苯地平短效鈣拮抗藥，降壓效果顯 著，價(jià)格低廉，最為常用由于血管(xuèguǎn)擴(kuò)張明顯→反射性刺激交感神經(jīng)活性↑，伴有心率加快，宜合用β-受體阻斷藥第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。

[Clinicaluses]對(duì)輕、中、重度高血壓均有效適用(shìyòng)于合并心絞痛、糖尿病、高脂血癥患者目前多推薦使用緩釋片劑以減輕心率加快的不良反應(yīng)。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。17代表(dàibiǎo)藥2、氨氯地平長(zhǎng)效鈣拮抗藥,病人耐受性 好，價(jià)格較貴起效和緩，逐步降壓(jiànɡyā)；口服1片/天，降壓持續(xù)24hr第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。18代表(dàibiǎo)藥3、維拉帕米，地爾硫卓擴(kuò)血管(xuèguǎn)作用不及硝苯地平，多用于輕度及中度高血壓降壓效果好，不出現(xiàn)心率加快的現(xiàn)象第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。19鈣拮抗藥對(duì)血管(xuèguǎn)的作用——舒張血管硝苯地平維拉帕米外周阻力(zǔlì)↓血壓(xuèyā)↓第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。20鈣拮抗藥對(duì)心臟(xīnzàng)的作用——抑制心臟維拉帕米硝苯地平心率(xīnlǜ)↓房室(fánɡshì)傳導(dǎo)↓心肌收縮力↓第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。21三、β受體阻斷(zǔduàn)藥——普萘洛爾[Mechanisms]1、減少心輸出量抑制心臟β1-R→心輸出量↓→降壓2、降低(jiàngdī)外周交感神經(jīng)活性抑制NA能神經(jīng)突觸前膜上β2-R，抑制其正反饋?zhàn)饔谩鶱A釋放↓→降壓第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。22 3、抑制腎素分泌

腎交感神經(jīng)通過(guò)β1-R促使球旁細(xì)胞分泌腎素。普萘洛爾抑制腎交感神經(jīng)的β1-R↓

球旁細(xì)胞分泌腎素減少

↓

腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)水平↓（見(jiàn)后）

↓

降壓第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。23[Clinicaluses]1、可單獨(dú)用于各種原發(fā)性高血壓——首選藥2、對(duì)伴有心輸出量大、腎素水平高的患者效果較好3、對(duì)伴心絞痛、心律失常的高血壓患者效果好4、與利尿藥合用(héyòng)效果可增強(qiáng)第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。24[Contraindications]

心衰、竇性心動(dòng)過(guò)緩和(huǎnhé)支氣管哮喘病人禁用。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。25四、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制(yìzhì)藥（卡托普利）和血管緊張素II阻斷藥（氯沙坦）該類藥的開(kāi)發(fā)是抗高血壓治療學(xué)上的一大進(jìn)步。抑制血管緊張素I（AngI）轉(zhuǎn)化酶活性，使血管緊張素II（AngII）的生成減少，擴(kuò)張血管，降低(jiàngdī)血壓。機(jī)體內(nèi)存在：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，對(duì)血壓調(diào)節(jié)有重要作用第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。26腎素—血管(xuèguǎn)緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

血管緊張(jǐnzhāng)素原

腎素（球旁細(xì)胞分泌）血管緊張素I(AngI)卡托普利

AngI轉(zhuǎn)化酶

（—）血管緊張素II (AngII)→CNS飲水→心收縮力↑→心輸出量↑→血管(xuèguǎn)收縮→醛固酮分泌↑→血容量↑氯沙坦（—）與R結(jié)合→血壓↑第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。27血管(xuèguǎn)緊張素I血管(xuèguǎn)緊張素II卡托普利氯沙坦AngI

轉(zhuǎn)化酶醛固酮分泌(fēnmì)↑RAAS:1、回心血量↑→心輸出量↑2、血管收縮→外周阻力↑

→

→血壓↑血壓↑血管緊張素原第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。28卡托普利降壓作用(zuòyòng)機(jī)制1、抑制AngI轉(zhuǎn)化酶→AngII合成(héchéng)↓→降壓2、抑制AngI轉(zhuǎn)化酶→阻止緩激肽變成失活肽→NO、EDHF含量↑→擴(kuò)血管效應(yīng)→降壓（見(jiàn)后頁(yè)圖）第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。29卡托普利降壓作用(zuòyòng)機(jī)制2

緩激肽卡托普利

AngI轉(zhuǎn)化酶

（—）

失活肽NO，EDHF

↑

血管(xuèguǎn)擴(kuò)張降壓(jiànɡyā)

血管內(nèi)皮

+激活L-精氨酸-NO途徑EDHF:血管內(nèi)皮超極化因子第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。30[Clinicaluses]適用于各型高血壓，目前為抗高血壓的一線治療藥物。對(duì)伴有左心室肥厚、急性心肌梗死、心衰、糖尿病的高血壓病人為首選藥。約60-70%患者單用本品即可控制(kòngzhì)高血壓，若加用利尿藥，則95%患者有效。對(duì)中、重度高血壓合用利尿藥或β受體阻斷藥，可提高療效，降低不良反應(yīng)。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。氯沙坦降壓作用(zuòyòng)機(jī)制 1、氯沙坦競(jìng)爭(zhēng)性阻斷AngII受體→對(duì)抗(duìkàng)

AngII的藥理作用→降壓 2、氯沙坦代謝產(chǎn)物能非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷該受體

→對(duì)抗AngII的藥理作用→降壓第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。32[Clinicaluses]氯沙坦可用于各型高血壓。若3-6周后血壓下降(xiàjiàng)不理想，可加用利尿藥。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。第二節(jié)經(jīng)典(jīngdiǎn)抗高血壓藥一、中樞性降壓藥：可樂(lè)(kělè)定(clonidine)二、血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉

(sodiumnitroprusside)三、α1受體阻斷藥：哌唑嗪(prazosin)第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。34一、中樞性降壓藥：可樂(lè)(kělè)定(clonidine)[Mechanisms]激動(dòng)延髓孤束核α2受體→抑制交感神經(jīng)中樞的傳出沖動(dòng)(chōngdòng)→外周血管擴(kuò)張→降壓激動(dòng)延髓咪唑啉受體→交感神經(jīng)活性下降→外周血管擴(kuò)張→降壓降壓作用中等偏強(qiáng)。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。[Clinicaluses]治療中度高血壓，用于其它(qítā)降壓藥無(wú)效時(shí)。與利尿藥合用可治療重度高血壓。滴注可用于高血壓危象。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、血管(xuèguǎn)平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉

[Mechanisms]在血管平滑肌內(nèi)產(chǎn)生NO→舒張血管平滑肌→降壓近年研究表明，NO是一種內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)。NO可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cGMP的形成，從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用(zuòyòng)。是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。[Clinicaluses]高血壓急癥治療手術(shù)麻醉時(shí)控制性低血壓高血壓合并心衰或嗜鉻細(xì)胞(xìbāo)瘤發(fā)作引起的血壓升高第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。三、α1受體阻斷(zǔduàn)藥：哌唑嗪

(prazosin)

[Mechanisms]阻斷突觸后膜的α1-R→競(jìng)爭(zhēng)性拮抗α1-R激動(dòng)劑收縮血管作用→小動(dòng)脈、小靜脈(jìngmài)舒張→外周阻力↓→降壓第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。[FeaturesofClinicaluse]可用于各種高血壓治療，與利尿藥或β-R阻斷藥合用可增強(qiáng)降壓(jiànɡyā)效果。最大優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血脂代謝有良好作用首劑效應(yīng)