2022年醫(yī)學(xué)專題-第32章-闌尾炎

闌尾炎第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/121外科學(xué)教研室

【本章(běnzhānɡ)重點(diǎn)】急性闌尾炎的病因、類型、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及并發(fā)癥小兒(xiǎoér)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、治療原則第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/122外科學(xué)教研室

【應(yīng)用(yìngyòng)解剖】位于右髂窩，長(zhǎng)約5~10cm，直徑0.5~0.7cm，其體表投影點(diǎn)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney點(diǎn))，沿三條結(jié)腸韌帶可追蹤至闌尾基底部，尖端則有6種指向：①回腸前位；②盆位；③盲腸下位；④盲腸外側(cè)位；⑤盲腸后位；⑥回腸后位（如下圖所示）闌尾動(dòng)脈源于回結(jié)腸動(dòng)脈，是無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，靜脈回流至門靜脈闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓(jǐsuǐ)節(jié)段在T11、T12（約平臍），故當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛傾向于認(rèn)為是淋巴器官第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/123外科學(xué)教研室麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney):臍與右髂前上棘連線的中外(zhōngwài)1\3交點(diǎn)處.第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/124外科學(xué)教研室盲腸(mángcháng)、闌尾第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/125外科學(xué)教研室本圖顯示(xiǎnshì)5個(gè)指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/126外科學(xué)教研室

第一節(jié)急性(jíxìng)闌尾炎1、急性闌尾炎是腹部外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生(fāshēng)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。2、Fitz(1886年)首先命名3、McBurney(1889年)確立手術(shù)治療的觀點(diǎn)第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/127外科學(xué)教研室一、病因闌尾管腔阻塞：

1、淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富(fēngfù)的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。2、糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

3、其它異物：如食物中的殘?jiān)纳x的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞4、盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞細(xì)菌入侵胃腸疾病蔓延第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/128外科學(xué)教研室【病理(bìnglǐ)類型】

（一）臨床類型：

病變分期病變范圍腹膜炎情況臨床表現(xiàn)全身情況

1．急性單純闌尾炎早期粘膜或粘膜下層無(wú)或局限輕度輕度肌緊張好

2．急性化膿闌尾炎中期漿膜(jiānɡm(xù)ó)高度充血局限性腹膜炎中度肌緊張發(fā)熱

（急化蜂窩織炎性闌尾炎）闌尾周圍稀薄膿液

3．壞疽穿孔性闌尾炎晚期管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性腹膜炎重度肌緊張全身中毒癥狀

穿孔多發(fā)生在近端腹痛范圍擴(kuò)大

4．闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊全身中毒癥狀位置固定第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/129外科學(xué)教研室【病理(bìnglǐ)類型】（二）轉(zhuǎn)歸

1、炎癥消退單純性闌尾炎

2、炎癥局限(júxiàn)化化膿壞疽或穿孔性，闌尾周圍膿腫

3、炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎門靜脈炎，中毒性休克

第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1210外科學(xué)教研室

三、臨床(línchuánɡ)診斷癥狀①腹痛，持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性右下腹痛80%；右下腹痛。②胃腸道癥狀：惡心(ěxīn)、嘔吐；③全身癥狀：中毒癥狀、發(fā)熱第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1211外科學(xué)教研室體征①右下腹壓痛；②局部腹膜刺激征；③其它(qítā)體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)右下腹腫塊直腸指檢第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1212外科學(xué)教研室第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1213外科學(xué)教研室實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)B--Rt

Wbc↑粒細(xì)胞上升(shàngshēng)；U—Rt可見(jiàn)紅、白細(xì)胞第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1214外科學(xué)教研室四、【診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】（一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點(diǎn)

1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異(yīnrénéryì)。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1215外科學(xué)教研室【診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部(xiōnɡbù)透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1216外科學(xué)教研室4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。（二）鑒別診斷：

急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4－5％，國(guó)外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要(zhǔyào)的有下列十幾種疾病。1.消化系疾?。何甘改c潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道感染2.泌尿系疾?。河覀?cè)輸尿管結(jié)石3.婦產(chǎn)科疾病：異位妊娠、黃體破裂或囊腫、急性輸卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.其它：右側(cè)肺炎、回盲部腫瘤、局限性回腸炎、美克爾憩室炎、小兒腸套疊第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1217外科學(xué)教研室

五、治療原則：盡早手術(shù)非手術(shù)治療闌尾切除術(shù)闌尾周圍膿腫：大劑量抗生素，同時(shí)聯(lián)合中藥(zhōngyào)以促進(jìn)膿腫吸收，再按慢性闌尾炎處理第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1218外科學(xué)教研室

六、并發(fā)癥急性(jíxìng)闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫、門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：①出血；②切口感染；③闌尾殘株炎；④粘連性腸梗阻；⑤糞瘺第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1219外科學(xué)教研室特殊(tèshū)類型闌尾炎第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1220外科學(xué)教研室

小兒(xiǎoér)急性闌尾炎

大網(wǎng)膜發(fā)育不全，其臨床特點(diǎn)為：①病情發(fā)展快且重，高熱、嘔吐；②右下腹體征不典型，但有局部壓痛和肌緊張(jǐnzhāng)；③穿孔發(fā)生早，穿孔率高(15~50%)；④發(fā)病率不高。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1221外科學(xué)教研室妊娠(rènshēn)闌尾炎位置上移、易至流產(chǎn)(liúchǎn)、早產(chǎn)診斷困難第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1222外科學(xué)教研室老年(lǎonián)急性闌尾炎由于(yóuyú)老年人的痛覺(jué)遲鈍、腹肌薄弱、防御功能減退，故臨床表現(xiàn)輕而病理改變重感染易擴(kuò)散第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1223外科學(xué)教研室以上(yǐshàng)三種闌尾炎，一經(jīng)診斷均應(yīng)及時(shí)手術(shù)

第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1224外科學(xué)教研室25

第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1225外科學(xué)教研室復(fù)習(xí)(fùxí)要點(diǎn)（一）最多見(jiàn)的外科急腹癥是----急性闌尾炎最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的病因是---急性闌尾炎致病菌多為---闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是---急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征---第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1226外科學(xué)教研室復(fù)習(xí)(fùxí)要點(diǎn)（二）McBurney點(diǎn)——急性(jíxìng)闌尾炎的并發(fā)癥有哪些?闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥有哪些?急性闌尾炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別?第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1227外科學(xué)教研室闌尾(lánwěi)切除術(shù)步驟第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1228外科學(xué)教研室㈠、麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉(mázuì)為佳，也可采用局部浸潤(rùn)麻醉(mázuì)

第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1229外科學(xué)教研室㈡、體位

仰臥位

第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1230外科學(xué)教研室㈢、切口(qiēkǒu)

需視病情而選擇⑴右下腹斜切口（McBurney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾(lánwěi)較近，便于尋找。切口一般長(zhǎng)5～7cm。對(duì)診斷有把握的病人多采用此切口⑵右下腹經(jīng)腹直肌切口⑶妊娠期的切口第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1231外科學(xué)教研室32

第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1232外科學(xué)教研室33

第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1233外科學(xué)教研室34

第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1234外科學(xué)教研室㈣、尋找(xúnzhǎo)闌尾

首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)(liǎnɡcè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1235外科學(xué)教研室㈤、處理(chǔlǐ)系膜

用止血鉗在系膜根部闌尾動(dòng)脈旁無(wú)血管處穿一孔，拉過(guò)兩根4號(hào)絲線(sīxiàn)，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜。近端再結(jié)扎或縫扎一道。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1236外科學(xué)教研室切斷(qiēduàn)系膜近端加縫扎

第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1237外科學(xué)教研室㈥、荷包(hébāo)縫合

提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊(shōujǐn)。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)

第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1238外科學(xué)教研室㈦、結(jié)扎闌尾(lánwěi)根部

用一把直止血鉗在距闌尾根部(ɡēnbù)0.5cm處壓榨一下，防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用4號(hào)絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1239外科學(xué)教研室㈧、切斷(qiēduàn)闌尾

在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾(lánwěi)根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾(lánwěi)，將刀及闌尾(lánwěi)一并棄去第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1240外科學(xué)教研室㈨、闌尾(lánwěi)殘端處理

用3把尖端(jiānduān)夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022/11/1241外科學(xué)教研室㈩、包埋闌尾(lánwěi)殘端助手(zhùshǒu)用左手持無(wú)齒鑷提起荷包縫線線頭對(duì)側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，