經(jīng)橈動脈PCI技術要領課件

經(jīng)橈動脈插管冠狀動脈介入診療福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

福建省冠心病研究所

陳良龍UUFightingCVDCAG-PCI插管途徑經(jīng)典的方法:下肢股動脈可選擇方法:上肢動脈(肱動脈、橈動脈、甚至尺動脈)隨著介入診療器械的進步，選擇上肢動脈(肱動脈、橈動脈甚至尺動脈)作為插管途徑已被日益廣泛的應用于臨床實踐。主題：經(jīng)上肢動脈進行CAG和PCI的操作方法、技巧、優(yōu)點與不足。上肢動脈應用解剖學自腋動脈發(fā)出后，肱動脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達髁間線（相當于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動脈和尺動脈，橈動脈和尺動脈繼續(xù)下行供應手部血運，并形成掌弓循環(huán)。在肘窩皺折水平肱動脈外徑約3.90.9mm，在腕關節(jié)稍上方橈動脈外徑約2.50.4mm、尺動脈直徑約2.00.7mm。肱動脈和尺動脈直徑通常右大于左，男大于女。上肢動脈應用解剖學肱動脈在髁間線稍上方、橈動脈和尺動脈在腕關節(jié)稍上方具有骨性平臺，且該部位血管走行位置較淺表，故容易觸及定位、穿刺插管及壓迫止血。上肢前臂及手部受橈、尺動脈雙重血供及掌弓循環(huán)，橈、尺動脈血管周圍無主要神經(jīng)組織，故擇其之一進行穿刺插管較少發(fā)生缺血及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。上肢動脈穿刺插管器械肱動脈：18G穿刺針，配0.025inch置鞘鋼絲，6F動脈鞘及配套導管；CAG導管4-6FPCI導管6-8F橈動脈：20G帶鞘穿刺針，配0.018inch置鞘鋼絲，6F動脈鞘（23cm長鞘）及配套導管；CAG導管4-6FPCI導管6-7F親水涂層超滑導引鋼絲。A11en試驗+OXIMETRYBASELINEPRESSINGPRESSING2MIN上肢動脈穿刺插管及CAG-PCI要領肱動脈穿刺在相當于肘窩皮膚皺折水平觸及肱動脈最強搏動點作為穿刺點，進針位置略低，針與皮膚呈30夾角略向內(nèi)刺入。肱動脈直徑較大，穿刺進針通常容易；但因穿刺點與正中神經(jīng)關系密切，穿刺時應詢問患者是否有前臂異樣感覺，避免損傷神經(jīng)。上肢動脈穿刺插管及CAG-PCI要領橈動脈穿刺通常選擇腕關節(jié)上方2cm橈動脈最強搏動點作為穿刺點，穿刺時患者上肢保持外展位70，上肢背部以中醫(yī)脈診墊墊起，使腕部盡量保持過伸；通常選擇20G帶鞘穿刺針，針與皮膚呈30-45夾角刺入，見回血后固定針芯、推送外鞘進入血管腔、撤離針芯后可見略呈搏動性回血為穿刺成功的標志，遂可或先推注200ug硝酸甘油或/和維拉帕米200ug（雞尾酒）后置入鋼絲及動脈長鞘。上肢動脈穿刺插管及CAG-PCI要領導管選擇普通JR/L：4.0JR導管可完成RCA及LCA造影共用導管：導管推送滑鋼絲：損傷小、過彎曲及狹窄血管能力強過彎曲：鎖骨下A-頸總A、頭臂干-主動脈弓、進入升、降主動脈找開口：先RCA后LCA，JR導管可完成；配合呼吸及導管操縱。支撐力：不足時選擇特殊導管（如橈動脈專用導管、XB等）及特殊鋼絲或臨時塑型。常見問題解決方法穿刺困難多因反復穿刺失敗或/和血管痙攣引起等待一定時間穿刺點移向近端硝酸甘油靜滴或舌下含服囑患者松緊握拳另取其他入徑導引鋼絲行進困難血管扭曲、痙攣、狹窄、阻塞導引鋼絲進入分支甚至夾層引起透視下轉(zhuǎn)動導引鋼絲前進通過動脈鞘行橈動脈造影使用親水性導引鋼絲使用0.018”PTCA鋼絲鞘內(nèi)注射血管擴張劑拔除動脈鞘管困難少見，由橈動脈嚴重痙攣引起用血管擴張劑和止痛鎮(zhèn)靜劑拔除前輕輕旋轉(zhuǎn)血管鞘導引導管對位冠脈困難導引導管操作技術與股動脈入徑不同前進導引導管至冠狀竇底部使頭部上翹后再緩慢回撤，使導管頂端對位冠脈開口囑患者深吸氣以方便操縱導管常見問題及解決方法上肢動脈穿刺插管及CAG-PCI要領穿刺后處理血管鞘拔除和止血大多數(shù)情況下，術后即刻就可拔除動脈鞘，并使用專用止血帶壓迫止血。單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。去除止血帶后運用繃帶加壓壓迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸動作24h。2周內(nèi)避免在患側(cè)測量血壓。幾種常見介入治療技術比較

股動脈肱動脈橈動脈應用常見少少經(jīng)驗豐富較少較少導管操作容易較難較難操作者X線照射少多多并發(fā)癥出血較常見少少搏動消失少較常見較常見輸血較多（2%~4%）少罕見（＜0.1%）外科修復罕見（2%~3%）罕見罕見（＜0.1%）操作經(jīng)皮是是是反復應用可可難臥床8h是否否橈動脈入徑和股動脈入徑優(yōu)缺點比較入徑優(yōu)點缺點股動脈應用廣泛穿刺容易無需特殊器材血管內(nèi)徑大、適用于各種介入器材術后臥床嚴格血管封閉器費用昂貴血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見橈動脈缺血并發(fā)癥少見適用于嚴重主動脈、髂動脈病變，背部疾病及肥胖患者早期活動無需血管封閉器、止血容易受患者歡迎操作者經(jīng)驗較少血管內(nèi)徑小器材選擇受限痙攣常見經(jīng)橈動脈介入性診治的適應證股動脈入徑困難包括嚴重肥胖、大范圍手術后癌痕、嚴重外周血管疾病及主動脈狹窄或阻塞。止血困難和凝血障礙患者。需不間斷抗凝治療經(jīng)橈動脈介入診治術后即可拔除動脈鞘而不受抗凝治療影響，對于需不間斷抗凝治療(急性心肌梗死接受直接冠狀動脈支架術者)或應用血小板2b／3a受體拮抗劑患者更為適用。內(nèi)乳動脈介入性診治

嚴重冠狀動脈扭曲左側(cè)橈動脈入徑可使導引導管對左冠狀動脈介入治療提供良好的后坐力，在冠狀動脈靶血管存在嚴重扭曲等情況下行介入治療特別有效。經(jīng)橈動脈介入性診治的禁忌證絕對禁忌證A11en試驗異常，已知上肢血管阻塞性疾病，需要大內(nèi)徑器械治療的操作(8F)，Raynaud現(xiàn)象，橈動脈作為冠脈旁路術橋血管或用于透析治療。相對禁忌證對側(cè)內(nèi)乳動脈造影或介入治療，其他因素包括慢性完全性阻塞、急性心肌梗死、高?；颊呓槿胫委?包括高度懷疑術中可能出現(xiàn)血流動力學異常，需右心導管監(jiān)測和或主動脈內(nèi)球囊泵反搏支持及臨時起搏器植入者)，計劃施行斑塊去除術。經(jīng)橈動脈介入性診治的并發(fā)癥經(jīng)橈動脈介入診治并發(fā)癥少見。較常見的為穿刺處血腫或假性動脈瘤的發(fā)生率（約為1.1%），僅0.15%需外科手術修補，無需輸血；6-10%患者術后發(fā)生無癥狀性橈動脈阻塞，造成這一結(jié)果的原因主要為橈動脈細小(內(nèi)徑2mm)、動脈血管鞘過大(與橈動脈內(nèi)徑比值1)及糖尿病。嚴重肢體缺血罕見。協(xié)