復(fù)雜性腹腔感染診治進展課件

復(fù)雜性腹腔感染診治進展

復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）ComplicatedIntra-abdominalInfections范疇腹腔中空臟器穿孔、損傷

膿腫形成腹膜炎原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起第三級原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）社區(qū)獲得性感染（CAI）

胃、近端小腸、膽系G+、G-兼性需氧遠端小腸G-兼性需氧、厭氧菌闌尾、結(jié)腸穿孔

兼性、專性厭氧菌，腸球菌醫(yī)源性感染HCAI（healthcareassociated）

手術(shù)后感染手術(shù)區(qū)附近菌群，院內(nèi)菌第三級腹膜炎CoNS、PA、念珠菌、腸球菌高病死率的原因與宿主相關(guān)的危險因素與疾病和治療相關(guān)危險的因素識別高危病人-預(yù)后差A(yù)PACHEII積分高營養(yǎng)不良嚴(yán)重心血管病感染控制措施不利移植、腫瘤、使用免疫抑制藥物APACHEIIVariables年齡慢性健康評估平均動脈壓呼吸頻率體溫Glasgow昏迷評分動脈血pHPaO2血清NA＋血清K＋血清CrHctWBC與疾病和治療相關(guān)危險的因素危重病人診斷困難(意識障礙)感染控制措施院內(nèi)感染耐藥株起始抗菌藥物的效果診斷要點感染全身表現(xiàn)T↑、WBC↑腹部術(shù)后3-4d內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，近期腎功能、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶AXR游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑超聲膿腔、腹水CT+強化診斷性腹腔穿刺無菌拭子或手套探察手術(shù)傷口膿性分泌物拭子培養(yǎng)CAI時G染色無價值腸球菌單獨致病性很小

社區(qū)感染經(jīng)驗治療不必覆蓋僅醫(yī)院內(nèi)感染時覆蓋腸桿菌科細(xì)菌大腸菌素（coliform）致病作用需氧菌和厭氧菌結(jié)合—膿腫形成厭氧菌單獨致病性很小真菌穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療僅免疫低下宿主術(shù)后感染時治療

感染控制措施清除感染灶、預(yù)防感染、解剖和功能恢復(fù)GI穿孔的處理膿腫的引流經(jīng)皮/經(jīng)手術(shù)感染組織的清創(chuàng)腸梗死/感染性胰周壞死放置引流筋膜閉合皮膚閉合抗菌藥物的合理應(yīng)用合理應(yīng)用抗生素的關(guān)鍵懷疑感染應(yīng)立即用藥，最好在外科干預(yù)前（減少污染手術(shù)的感染）起始經(jīng)驗治療評價病原菌及耐藥性病情分級抗菌藥物的選擇抗菌藥物的療程2003年IDSA、ASM發(fā)表成人復(fù)雜性腹腔感染抗菌藥物選擇指南2004-2005中華外科雜志應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見IDSA證據(jù)的水平1級來源于1次或以上設(shè)計良好的隨機對照試驗2級來源于1次或以上設(shè)計良好的非隨機試驗,有隊列或病例對照,或無對照但多次臨床試驗3級來自權(quán)威專家的意見

指南中涉及的問題區(qū)分出需要治療性藥物的腹腔感染病人和腹腔有污染僅需預(yù)防用藥的病人療程選擇有效藥物識別高危病人，有效的起始治療

抗生素治療療程一般5-7d（2級）

療程取決于起始干預(yù)時術(shù)中發(fā)現(xiàn)（3級）當(dāng)T、WBC等臨床證據(jù)恢復(fù)可停用藥物（2級）治療計劃末，仍有臨床感染證據(jù)

應(yīng)重新評價診斷，而不是延長抗菌藥物3級）感染源未被有效控制，可能需要較長的抗菌療程（3級）

輕、中度感染推薦藥物（CAI）單一藥物

內(nèi)酰胺類/酶抑制劑AP/Sub、TIC/Clav碳青霉烯類Ertap聯(lián)合用藥

與FQ聯(lián)合LEVE/MOXI

+甲硝唑與頭孢聯(lián)合頭孢唑林/頭孢呋辛

+甲硝唑

其他問題脆弱類桿菌對克林R、頭孢西丁R，不單獨用院內(nèi)感染治療失敗應(yīng)考慮使用覆蓋腸球菌的藥物第三級腹膜炎抗生素的作用很難評價，有時應(yīng)用窄譜（藥敏指導(dǎo)）。避免厭氧藥物（厭氧藥物可能增加念珠菌和VRE在腸道定植）氟康唑預(yù)防高?；颊咝g(shù)后真菌腹膜炎是合理的，當(dāng)診斷成立后用二性霉素優(yōu)于氟康唑

總結(jié)腹腔感染仍然是發(fā)病和死亡的主要原因之一腹腔感染的治療原則包括適當(dāng)?shù)氖中g(shù)措施以及抗菌治療。由于抗生素耐藥菌株不斷增加，理解下面兩點相當(dāng)重要抗生素在耐藥性形成過程中的作用

更慎重的使用抗生素以減少耐藥性選擇和定植作用IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推薦腹腔感染的抗感染治療

輕中癥感染重癥頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑林或頭孢呋新三代頭孢＋甲硝唑 ＋甲硝唑

碳青霉烯為基礎(chǔ) 厄他培南 亞胺培南