危重癥患者的血糖管理1.14課件

張永輝

2016-1-14危重癥患者的血糖管理11/11/20221梅州市人民醫(yī)院ICU一科我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常11/11/20222梅州市人民醫(yī)院ICU一科應(yīng)激性高血糖的定義正常血糖3.9--6.1mmol/L

ICU高血糖目前尚無統(tǒng)一的定義

>6.1mmol/L------>11.1mmol/L梅州市人民醫(yī)院ICU一科311/11/2022應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥11/11/20225梅州市人民醫(yī)院ICU一科危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生11/11/20226梅州市人民醫(yī)院ICU一科重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只

是高血糖

或低血糖近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動也同樣影響血糖控制的效果，并對預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動對組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處血糖波動大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R5211/11/20227梅州市人民醫(yī)院ICU一科危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中

2000200520122010認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng)指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注低血糖和胰島素安全性ADA推薦7.8~10.0mmol/L11/11/20228梅州市人民醫(yī)院ICU一科2013ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標(biāo)值

的推薦QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖危害性增加11/11/202210梅州市人民醫(yī)院ICU一科流程化管理血糖

流程的設(shè)計(jì)

流程的運(yùn)行

減少影響因素

11/11/202212梅州市人民醫(yī)院ICU一科血糖控制的目標(biāo)

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合聲明:“嚴(yán)格控制危重病人血糖是一個(gè)嚴(yán)重的錯誤，即使在非ICU病人身上也是不足取的”

建議將危重病人血糖水平維持于7.8~10mmol/L

血糖控制可以總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L)11/11/202214梅州市人民醫(yī)院ICU一科胰島素使用方案

第一步：起始胰島素輸注速率血糖起始胰島素速度

mmol/L單位/小時(shí)

10.1-13.3

2

13.4-16.7

3

16.8-19.9

4

≥20

6.511/11/202215梅州市人民醫(yī)院ICU一科胰島素使用方案

第二步：血糖監(jiān)測頻率

如果血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L

每30min測一次血糖

如果血糖在4.5-16.8mmol/L

每2h測一次血糖如果血糖連續(xù)4次保持在8.1-10mmol/L

每4h檢測一次血糖11/11/202216梅州市人民醫(yī)院ICU一科第三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測，維持同樣的速度

5.6-8.3mmol/L如果低于上一次檢測1.1mmol/L以上，速度降低50%如果低于上一次檢測不到1.1mmol/L，速度降低0.5U/h

8.4-10mmol/L如果高于上一次檢測0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h

調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定如果低于上一次檢測0.6mmol/L以上,速度降低0.5U/h在這個(gè)范圍內(nèi)建議：如果在上一次血糖的0.6mmol/L范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3U/h如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2U/h如果高于上一次檢測1.1mmol/L以上，速度增加1U/h如果在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內(nèi)，速度增加0.5U/h

10.1-13.3mmol/L如果低于上一次檢測1.1-2.8mmol/L，同樣的速度如果低于上一次檢測2.8mmol/L以上，速度降低50%11/11/202217梅州市人民醫(yī)院ICU一科流程的運(yùn)行病人在ICU期間根據(jù)方案控制血糖定時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)胰島素速度，做好記錄血糖異常，通知醫(yī)生使用胰島素時(shí)要醫(yī)生開醫(yī)囑根據(jù)實(shí)際測血糖次數(shù)在臨囑收費(fèi)11/11/202218梅州市人民醫(yī)院ICU一科操作過程對準(zhǔn)確性的影響采血部位左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖血糖監(jiān)測的因素分析.護(hù)理研究,2002,16皮膚消毒劑(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2種消毒劑對末梢血糖檢測結(jié)果的影響.護(hù)理研究,2002,16

采血方法(按摩法、擠壓法、自然流出法11/11/202220梅州市人民醫(yī)院ICU一科操作過程對準(zhǔn)確性的影響應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的培訓(xùn)是非常必要的11/11/202221梅州市人民醫(yī)院ICU一科儀器本身因素對血糖的影響定期對儀器參數(shù)進(jìn)行校對。正確使用儀器，試紙條標(biāo)號與儀器相一致。正確保養(yǎng)儀器，試紙應(yīng)干燥密閉保存，防止潮濕11/11/202223梅州市人民醫(yī)