依托咪酯與丙泊酚混合液在無痛胃鏡中運用課件

依托咪酯丙泊酚混合液在無痛胃鏡中的應用廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科周翔1.背景2.方法學3.結論4.討論萬物負陰而抱陽，沖氣以為和背景

單純依托咪酯循環(huán)穩(wěn)定肌顫呼吸抑制小惡心嘔吐

已在人流及腸鏡中使用有趣的是,丙泊酚可以抑制肌顫、抑制術后惡心嘔吐[2].[2].CanJAnaesth2005;52:333-4背景[3].ChinHospPharmJ2013;21:1822-4考慮到依托咪酯與異丙酚在藥理學上的互補效應，我們推測EP混合液可以在無痛胃鏡中產(chǎn)生更安全、更舒適的鎮(zhèn)靜效果馬愛玲等[3]

證實依托咪酯、丙泊酚混合液在室溫下至少6小時內(nèi)可以保持物理及化學特征的穩(wěn)定性，可以安全的應用于臨床方法學注冊招募臨床試驗/cn/ChiCTR-TRC-14005016

自2014.08~2014.09400例患者

ASAI-Ⅲ級18-60歲

46-78kg預實驗計算樣本量臨床鎮(zhèn)靜437例候選患者因酗酒、拒絕參加試驗、OSAHS等排除37例400例患者隨機分組丙泊酚組(n=200)EP混合液組(n=200）芬太尼0.5ug/kg2min后:1%丙泊酚1mg/kg續(xù)以10-20mg丙泊酚分次靜注以達到目標鎮(zhèn)靜深度芬太尼0.5ug/kg2min后:EP混合液0.1ml/Kg.續(xù)以1-2mlEP混合液分次靜注以達到目標鎮(zhèn)靜深度收回患者調(diào)查問卷171份(n=171)完成胃鏡操作者調(diào)查問卷200份(n=200)完成麻醉醫(yī)師調(diào)查問卷200份(n=200)收回患者調(diào)查問卷176份(n=176)完成胃鏡操作者調(diào)查問卷200份(n=200)完成麻醉醫(yī)師調(diào)查問卷200份(n=200)

方法學結論PgroupEPgroupPvalue鎮(zhèn)靜藥物用藥總量丙泊酚(mg/kg)1.2(0.061)0.6(0.038)／依托咪酯(mg/kg)／0.12(0.076)／起效時間(min)1.05(0.17)1.07(0.19)0.2679總操作時間(min)3.12(1.07)3.21(1.22)0.4333恢復時間(min)6.92(2.61)7.15(2.75)0.3915出室時間(min)15.42(4.77)15.98(5.01)0.2530出胃鏡室時的VAS評分0.72(0.21)0.78(0.46)0.0941

Table2.兩組患者用藥量及時間對比結果GroupPGroupEPPvalue患者滿意度0.365Excellent108117General3035Bad3324胃鏡操作者滿意度

0.018Excellent149167General3226Bad197麻醉醫(yī)師滿意度<0.0001Excellent67122General4235Bad9143

Table4.患者、胃鏡操作者、麻醉醫(yī)師滿意度對比

患者不滿意EP組/P組:惡心嘔吐(18/16),注射痛(18/21).胃鏡操作者不滿意P組:呼吸抑制導致胃鏡暫停(18).EPgroup:不自主體動,惡心嘔吐

嗆咳(6).麻醉醫(yī)師不滿意Pgroup:低血壓(33),注射痛(22),呼吸抑制(26),惡心嘔吐(16).EPgroup:惡心嘔吐(19),注射痛(20).

單一的操作

單一的

操作者

單一的麻醉醫(yī)師最大限度減少人為因素對此次試驗的影響不同的胃鏡操作者對患者刺激深度不一致，所需的麻醉深度不一致；不同的麻醉醫(yī)師推注速度有所差別，對麻醉深度的評估亦不一致討論對循環(huán)系統(tǒng)的影響ED95丙泊酚2-2.5mg/kg誘導依托咪酯0.3mg/kg誘導心排出量15%無影響心臟指數(shù)15%無影響心搏指數(shù)20%無影響左室每搏做功指數(shù)30%無影響全身血管阻力15%-25%無影響外周壓力感受器抑制無影響《米勒麻醉學》（第七版）

etomidate依托咪酯擴張血管效應輕微，并可增加冠狀動脈血流[4,5]在休克患者中的使用也較其它藥物具有顯著的優(yōu)勢[6,7]對循環(huán)系統(tǒng)的影響[4].CritCareMed2012;40:2003-4；[5].BrJAnaesth2011;107:503-9；[6].AnesthAnalg2003;96:1360-8；[7].Anesthesiology2004;101:647-59在冠心病及休克患者中使用較為安全對循環(huán)系統(tǒng)的影響[8].SaudiJAnaesth.2011Jan-Mar;5(1):62–66.對呼吸系統(tǒng)的影響依托咪酯丙泊酚循環(huán)系統(tǒng)影響較小，收縮壓略下降，心率稍增快抑制心肌收縮力，抑制外周感受器，擴展外周血管呼吸系統(tǒng)影響較小，可引起短暫的呼吸抑制明顯的呼吸抑制作用，呼吸暫停發(fā)生率25%-30%中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強的抑制作用有較強的抑制作用內(nèi)分泌系統(tǒng)對腎上腺皮質(zhì)功能有短暫一過性抑制無影響《米勒麻醉學》（第七版）對呼吸系統(tǒng)的影響[9].EurJAnaesthesiol.

2009May;26(5):370-6TheincidenceofapneaetomidatepropofolP呼吸暫停(%)363＜0.001注射痛單純丙泊酚46.5%20-39%12.5%丙泊酚聯(lián)合利多卡因單純依托咪酯注射痛EP混合液6.5%注射痛[10].ProcNatlAcadSciUSA2008;105:8784-9;[11].AnesthAnalg2000;90:963-9;[12].JMedAssocThai2008;91:383-7高濃度的丙泊酚及依托咪酯均可激活蛋白A1離子通道[10],產(chǎn)生注射痛丙泊酚釋放緩激肽，刺激神經(jīng)末梢[11]。依托咪酯可減少緩激肽的釋放[12]

2.5%發(fā)生率輕微顫動

丙泊酚的抗肌顫作用

[16]

EP混合液肌顫[16].JIntMedRes2008;36:17–22惡心嘔吐常見的不良反應發(fā)生率高達40%[17]患者不滿意的主要因素EP組惡心及嘔吐發(fā)生率分別為23.5%

和12%,與丙泊酚組無差異小劑量丙泊酚發(fā)揮其強大的抗惡心嘔吐作用

[18]惡心嘔吐[17].AnaesthIntensiveCare1980;8:479–83;[18].CanJAnaesth2005;52:333-4目前關注的熱點:持續(xù)輸注對于重度創(chuàng)傷及膿毒血癥患者的影響，目前結論尚不明確[19]共識：在健康患者中單次使用，對腎上腺皮質(zhì)功能影響輕微，可在臨床上安全使用[20]安全性?對腎上腺皮質(zhì)功能影響[19].Anesthesiology1984;61:6