單純性甲狀腺腫課件

單純性甲狀腺腫

內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成：

內(nèi)分泌腺（glands）內(nèi)分泌組織（tissue）內(nèi)分泌細(xì)胞（cells）解剖位置甲狀腺的歷史對(duì)于甲狀腺的功能，中世紀(jì)的人們認(rèn)為甲狀腺和胸腺一樣，是一種淋巴腺體；更有人說(shuō)它是喉嚨的外分泌腺體；也有人認(rèn)為它是一個(gè)裝蟲(chóng)的袋子，蟲(chóng)或蟲(chóng)卵可由此進(jìn)入食道幫助消化。甚至到十九世紀(jì)甲狀腺還被認(rèn)為是一個(gè)血液緩沖器，避免激動(dòng)時(shí)大量血液突然由心臟沖到腦部。甲狀腺的歷史1835~1840年，羅伯特.詹姆斯.格雷夫斯（RobertJamesGraves）和卡爾.阿道夫.凡.貝斯多（KarlAdolphvonBasedow）共同描述了某些疾病患者有高代謝癥狀、甲狀腺腫大以及眼球突出，這種疾病后來(lái)被命名為格雷夫斯病(GravesorBasedowDisease)。RJGravesKABasedow甲狀腺的歷史1883年，瑞士外科醫(yī)師埃米爾.克歇爾（EmilKocher）描述了甲狀腺切除手術(shù)后的患者的萎靡不振的癥狀，發(fā)現(xiàn)可以用綿羊的甲狀腺組織來(lái)治療這些患者。1909年，克歇爾因此獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1894年，德國(guó)默克生產(chǎn)出羊甲狀腺干粉在德國(guó)上市，一直銷(xiāo)售到1983年。甲狀腺的歷史1917年，德.瑪蓮,歐普.肯博和霍茲格描述了補(bǔ)充碘可以治療地方性甲狀腺腫大。1926年，哈瑞通描述了甲狀腺素的結(jié)構(gòu)。1929年，阿隆和羅普發(fā)現(xiàn)了促甲狀腺素。1952年，格羅斯,皮特.瑞福斯,羅斯,里斯基和米歇爾發(fā)現(xiàn)了三碘甲狀腺原氨酸。1970年，布瑞夫曼（LBraverman）,恩格巴（SIngbar）和斯德林（KSterling）發(fā)現(xiàn)了T4向T3的轉(zhuǎn)化。1973年，德國(guó)默克上市優(yōu)甲樂(lè)，距今36年。甲狀腺的解剖甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，呈蝴蝶型，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。一般成年人的甲狀腺的重量約為15~25克。甲狀腺平時(shí)是摸不到的，但出現(xiàn)病變時(shí)，甲狀腺多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大。血管人體血液供應(yīng)最豐富的器官，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)通過(guò)甲狀腺的血流量可增加100倍。甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）；甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）。甲狀腺上、中靜脈（流入頸內(nèi)靜脈）；甲狀腺下靜脈（流入無(wú)名靜脈）。甲狀腺上、下動(dòng)脈分支與咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間有廣泛的吻合、溝通。甲狀腺解剖左葉甲狀腺:蝴蝶型，位于頸部的甲狀軟骨下面(亞當(dāng)?shù)奶O(píng)果)甲狀腺背面視圖Lobus

pyramidalis甲狀旁腺氣管甲狀腺Superior

thyroidarteryLarynxInferiorthyroidartery峽部Commoncarotidartery甲狀腺超微結(jié)構(gòu)甲狀腺被分隔成一個(gè)個(gè)小葉，每個(gè)小葉內(nèi)有20~40個(gè)大小不等的圓形或橢圓形泡狀結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為甲狀腺濾泡。是甲狀腺的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位

甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡直徑為20μm甲狀腺上皮細(xì)胞(thyrocytes)合成甲狀腺激素SantistebanP.DevelopmentandAnatomyoftheHypothalamic-Pituitary-ThyroidAxis.

In:BravermanLE,UtigerRD,eds.TheThyroid.9.ed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins.2005:8–25ColloidCapillariesFolliclePara-

follicular

cellThyrocytes甲狀腺濾泡中的甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）將甲狀腺攝取的碘進(jìn)行轉(zhuǎn)化，合成為甲狀腺激素。TPO的活性決定了甲狀腺合成甲狀腺激素的能力。甲狀腺濾泡內(nèi)腔充滿膠體，主要物質(zhì)為甲狀腺球蛋白和甲狀腺激素。甲狀腺功能正常的人，甲狀腺球蛋白內(nèi)貯存的激素可供人體使用100天左右。

甲狀腺濾泡甲狀腺激素的合成與碘的代謝甲狀腺上皮細(xì)胞可通過(guò)泡膜上的“碘泵”主動(dòng)攝取血漿中的I-。I-在甲狀腺濃集，在過(guò)氧化酶催化下，被活化。活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）殘基。在過(guò)氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MIT縮合成一分子三碘甲腺原氨酸（T3），兩分子DIT縮合成一分子四碘甲腺原氨酸（T4）。含T3、T4的甲狀腺球蛋白在濾泡腔貯存。TSH刺激甲狀腺激素及化學(xué)結(jié)構(gòu)

甲狀腺的功能合成、貯存、分泌甲狀腺素。增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。

下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)

對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響——維持生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與發(fā)育成熟，是維持人類(lèi)正常發(fā)育不可缺少的激素對(duì)骨、腦的發(fā)育尤為重要甲狀腺功能低下的兒童表現(xiàn)為智力遲鈍和身材矮小為特征的呆小癥（克丁?。＜谞钕偌に厣碜饔脤?duì)代謝的影響——促進(jìn)代謝，增加產(chǎn)熱物質(zhì)代謝：促進(jìn)三大物質(zhì)的分解代謝——

食欲旺盛、消瘦能量代謝：提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量——極易出汗，基礎(chǔ)代謝率升高，喜涼怕熱成年人甲低，代謝減少，喜熱惡寒，少汗，胃納差，嚴(yán)重時(shí)組織液停滯于皮下——黏液性水腫。

垂體血液中:fT3,fT4甲狀腺激素的負(fù)反饋環(huán)

下丘腦升高甲狀腺降低+_甲狀腺腫Goiter

甲狀腺腫瘤Thyroidneoplasm

甲狀腺腺瘤甲狀腺癌彌漫性非毒性

彌漫性毒性

甲狀腺疾病甲狀腺疾病的診斷基礎(chǔ)檢查患者病史體格檢查甲狀腺捫診實(shí)驗(yàn)室檢查(TSH及甲狀腺激素)附加檢查超聲檢查抗體檢查細(xì)針穿針活檢核醫(yī)學(xué)掃描甲狀腺功能：T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體測(cè)定：Tg-Atb，Tm-Atb血清甲狀腺球蛋白測(cè)定（Tg）腫瘤標(biāo)記物：CEA血液檢查甲狀腺超聲檢查Measurementofthyroidvolumeanddetectionofnodules,cystsandcalcificationsReferencevaluesforthyroidvolume(P97):

women18mL,men25mLR=rightlobe,L=leftlobe,

T=trachea,A=artery,V=vein131I、99mTc同位素掃描核醫(yī)學(xué)掃描(=Scintigraphy)Injectionofradioactivetechnetiumpertechnate(Tc-99m)orradioactiveiodine(I-123)Scanforover-andunderactive(hot/cold)areasIndication:nodulargoitreX-ray檢查甲狀腺位置胸骨后甲狀腺鈣化氣管是否居中上消造影，食道是否受壓針吸細(xì)胞學(xué)檢查

甲狀腺腫分類(lèi)病因與發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療甲狀腺腫分類(lèi)根據(jù)甲狀腺中的發(fā)生是否有區(qū)域聚集性地方性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫根據(jù)甲狀腺是否存在結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

彌漫性甲狀腺腫是否伴有甲狀腺功能亢進(jìn)毒性甲狀腺腫

非毒性甲狀腺腫

simplegoiter定義

非炎癥和非腫瘤原因的不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫

單純性甲狀腺腫約占人群5%，本病散發(fā)，女性發(fā)病率是男性的3-5倍，如果一個(gè)地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率超過(guò)10%，稱(chēng)之為地方性甲狀腺腫。病因與發(fā)病機(jī)制1.地方性甲狀腺腫-缺碘成年人每日碘攝入量為150ug.尿碘中位數(shù)(MUI)為100-200ug/LMUI<100-80輕度碘缺乏MUI<80-50中度碘缺乏MUI<50重度碘缺乏2.散發(fā)性甲狀腺腫：①外界因子作用抑制碘的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、濃縮和活化各個(gè)過(guò)程水：鈣和氟食物：卷心菜、菜花、大頭菜、木薯等鹽類(lèi)：硫氰酸鹽、過(guò)氯酸鹽等藥物：黃胺類(lèi)、硫脲類(lèi)

過(guò)氧化物酶的功能過(guò)多的被占用，影響酪氨酸氧化，因而碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺代償性腫大②.高碘酶的遺傳性缺乏：過(guò)氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯(lián)缺陷等③.遺傳和免疫病理變化：彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大分三個(gè)期增生期膠質(zhì)貯積期結(jié)節(jié)期1.增生期

彌漫性增生性甲狀腺腫

Diffusehyperplasticgoiter彌漫性對(duì)稱(chēng)性中度腫大，<150g表面光滑濾泡上皮增生肥大，呈立方或低柱狀肉眼：鏡下：伴小濾泡或小假乳頭形成膠質(zhì)較少間質(zhì)充血甲狀腺功能無(wú)明顯改變Normalthyroidseenmicroscopicallyconsistsoffollicleslinedbyaanepitheliumandfilledwithcolloid.Thefolliclesvarysomewhatinsize.2.膠質(zhì)貯積期

彌漫性膠樣甲狀腺腫

Diffusecolloid

goiter彌漫性對(duì)稱(chēng)性顯著腫大，200~300g表面光滑；肉眼：切面棕褐色，半透明膠凍樣部分濾泡：上皮增生，小濾泡和假乳頭形成（增生期表現(xiàn)）鏡下：大部分濾泡：大量膠質(zhì)貯積，上皮復(fù)舊變扁平，胞腔高度擴(kuò)大3.結(jié)節(jié)期

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

Nodular

goiter不對(duì)稱(chēng)結(jié)節(jié)狀，大小不一，境清（多無(wú)完整包膜）肉眼：濾泡上皮增生、復(fù)舊與萎縮不一致，分布不均,形成結(jié)節(jié)切面出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕肉眼：鏡下：部分濾泡上皮：柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成部分上皮：復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積間質(zhì)：纖維組織增生，間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)病灶Theenlargedthyroidglandismultinodular-notefibrousseptae.Thefolliclesarevariablydistendedandfilledwithcolloid,andtheepithelialliningisflattened.

臨床表現(xiàn)

甲狀腺腫大，一般無(wú)臨床癥狀.甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫大,表面平滑,質(zhì)地較軟,無(wú)壓痛.重度腫大,出現(xiàn)壓迫癥狀.:咳嗽、氣促、吞咽困難、聲音嘶啞等自幼碘缺乏,可出現(xiàn)地方性呆小癥;

如患者(尤其當(dāng)出現(xiàn)自主結(jié)節(jié)時(shí))攝入碘過(guò)多,可誘發(fā)碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥.單純性甲狀腺腫實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺功能一般正常,T4/T3比值常增高,TSH一般正常

缺碘性甲狀腺腫者的尿碘排除量明顯降低血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，與甲狀腺腫大程度呈正相關(guān)早期自身免疫性甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫，長(zhǎng)時(shí)間可以沒(méi)有甲狀腺功能改變或表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能降低或（和）甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。甲狀腺攝131I率大多增高,但高峰不提前,可被T3抑制當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)有自主功能時(shí)可不被T3抑制.放射性核素掃描可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫大,核素分布均勻,但亦可呈現(xiàn)有或無(wú)功能性結(jié)節(jié)圖象診斷

重要依據(jù)是患者有甲狀腺腫大而甲狀腺功能基本正常.地方性甲狀腺腫地區(qū)的流行病史有助于本病的診斷.甲狀腺腫大分度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

鑒別診斷

單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)內(nèi)出血時(shí)，掃描示冷結(jié)節(jié)，可誤診為亞急性甲狀腺炎、甲狀腺癌，應(yīng)作甲狀腺針刺活檢。此外還應(yīng)與橋本氏甲狀腺炎作鑒別，后者常甲狀腺球蛋白抗體及微粒體抗體明顯增高。治療一地方性甲狀腺腫的預(yù)防2001年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)提出理想的碘攝取入量應(yīng)當(dāng)使MUI控制在100-200ug/L，甲狀腺腫患病率控制在5%以下。MUI＞300ug/L為碘過(guò)量，碘過(guò)量可導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和甲