2018會(huì)診督導(dǎo)檢查記錄

職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況督查反饋存在問(wèn)題抽查的有院內(nèi)會(huì)診的54份終末病歷中，44份按照醫(yī)院會(huì)診制度要求執(zhí)行，合格率為81.48%。會(huì)診制度執(zhí)行不到位的終末病例主要存在以下幾方面的缺陷：申請(qǐng)會(huì)診科室：1）未在病程記錄中書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄；2）會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤和“拷貝式”書(shū)寫(xiě)（僅拷貝會(huì)診意見(jiàn)，未體現(xiàn)醫(yī)患溝通及會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況）；3）未采納會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)沒(méi)有加以分析；4）會(huì)診時(shí)限亂寫(xiě)。受邀會(huì)診科室：1）未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診；2）紙質(zhì)會(huì)診單未填寫(xiě)或未簽名。原因分析部分臨床醫(yī)師對(duì)會(huì)診制度的掌握欠熟悉，或?qū)?huì)診制度的重要性認(rèn)識(shí)不夠，造成會(huì)診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會(huì)診申請(qǐng)打印，回復(fù)時(shí)未在紙質(zhì)版上簽名。個(gè)別醫(yī)師隨意修改會(huì)診時(shí)限，導(dǎo)致會(huì)診時(shí)限出現(xiàn)非10min或48h的情況。整改意見(jiàn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時(shí)在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進(jìn)行反饋。建議科室加強(qiáng)會(huì)診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識(shí)到院內(nèi)會(huì)診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對(duì)《會(huì)診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會(huì)診制度落實(shí)到實(shí)處。3?會(huì)診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會(huì)診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當(dāng)事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診前的準(zhǔn)備工作、會(huì)診指征把握、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。督查反饋存在問(wèn)題會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不符合標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)診醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)到位。部分會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字等；未按會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行，無(wú)分析原因分析申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師對(duì)會(huì)診單填寫(xiě)態(tài)度不認(rèn)真，未按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)；受邀請(qǐng)參加會(huì)診的科室不嚴(yán)格遵守醫(yī)院會(huì)診制度，因科室繁忙等理由未能及時(shí)到位；醫(yī)師臨床知識(shí)不夠豐富，診療思路較局限；對(duì)會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)態(tài)度不認(rèn)真，對(duì)書(shū)寫(xiě)要求把握不到位；整改意見(jiàn)1.加強(qiáng)各科室對(duì)會(huì)診制度的培訓(xùn)，尤其強(qiáng)化對(duì)會(huì)診申請(qǐng)單的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，要做到認(rèn)真、如實(shí)的逐項(xiàng)填寫(xiě)好會(huì)診申請(qǐng)單；2.加強(qiáng)對(duì)參加會(huì)診人員的紀(jì)律管理，會(huì)診醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)參加，對(duì)會(huì)診組織較好、醫(yī)師及時(shí)到位的科室，醫(yī)院予以表?yè)P(yáng)；對(duì)延誤會(huì)診的予以質(zhì)量考核扣分；加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”知識(shí)的學(xué)習(xí)與考核，鼓勵(lì)醫(yī)師多主動(dòng)學(xué)習(xí)查閱醫(yī)學(xué)最新診療指南，開(kāi)拓診療思維；進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)與考核，做到規(guī)范書(shū)寫(xiě)；科室加強(qiáng)會(huì)診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識(shí)到院內(nèi)會(huì)診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對(duì)《會(huì)診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會(huì)診制度落實(shí)到實(shí)處。督査人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況督查反饋存在問(wèn)題有些醫(yī)務(wù)人員未能把握好會(huì)診指征，病人病情未達(dá)到需要多學(xué)科會(huì)診的情況也申請(qǐng)了全院會(huì)診；會(huì)診前未完善好相關(guān)檢查，導(dǎo)致會(huì)診醫(yī)師可參考臨床依據(jù)不足；部分會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字等；對(duì)會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)沒(méi)有加以采納或分析；有些受邀會(huì)診科室未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診；原因分析少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多學(xué)科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確；準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促，特別是急會(huì)診時(shí)，時(shí)間緊迫，有時(shí)患者資料、輔助檢查尚未查全；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真；對(duì)會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)未及時(shí)采納，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整診療方案；科室人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，有時(shí)會(huì)診時(shí)間內(nèi)不按時(shí)到達(dá)；整改意見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)會(huì)診制度，掌握好各種疾病標(biāo)準(zhǔn)，把握好會(huì)診指征；除緊急會(huì)診外，要求醫(yī)務(wù)人員在請(qǐng)會(huì)診前要盡量完善各種相關(guān)檢查；對(duì)會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚，記錄詳實(shí)；對(duì)會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)正確米納，結(jié)合患者病情及時(shí)調(diào)整診療方案；各科要安排好會(huì)診人員，做到按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診工作。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：

年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況

督查反饋存在問(wèn)題受檢查的全院會(huì)診的35份病歷中，1份按照醫(yī)院會(huì)診制度要求執(zhí)行，合格率為85.37%。其中急會(huì)診8例；術(shù)前評(píng)估3例。會(huì)診制度執(zhí)行不到位的病例主要存在以下幾方面的缺陷：申請(qǐng)會(huì)診科室：①會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤和“拷貝式”書(shū)寫(xiě)，（僅拷貝會(huì)診意見(jiàn)，未體現(xiàn)醫(yī)患溝通和會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況）；②未采納會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)沒(méi)有加以分析；③會(huì)診時(shí)限亂寫(xiě)。受邀會(huì)診科室：①未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診；②紙質(zhì)會(huì)診單未填寫(xiě)或未簽名。原因分析部分臨床醫(yī)師對(duì)會(huì)診制度的掌握欠熟悉，或?qū)?huì)診制度的重要性認(rèn)識(shí)不夠，造成會(huì)診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會(huì)診申請(qǐng)打印，回復(fù)時(shí)未在紙質(zhì)版上簽名。個(gè)別醫(yī)師隨意修改會(huì)診時(shí)限，導(dǎo)致會(huì)診時(shí)限出現(xiàn)非10min或24h的情況。整改意見(jiàn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時(shí)在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進(jìn)行反饋。建議科室加強(qiáng)會(huì)診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識(shí)到院內(nèi)會(huì)診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對(duì)《會(huì)診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會(huì)診制度落實(shí)到實(shí)處。3?會(huì)診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會(huì)診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當(dāng)事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：

督查時(shí)間：年月日督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況

督存在查問(wèn)題反督存在查問(wèn)題反饋申請(qǐng)會(huì)診把關(guān)不嚴(yán)格部分臨床科室沒(méi)有按會(huì)診的程序和流程工作，導(dǎo)致了會(huì)診管理工作不規(guī)范，降低會(huì)診的實(shí)際效果,影響科室間的工作效率及醫(yī)療質(zhì)量安全。有些臨床科室會(huì)診把關(guān)不嚴(yán)，出現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師未經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師就申請(qǐng)會(huì)診的現(xiàn)象。在隨機(jī)抽檢的50份會(huì)診單中，有6份會(huì)診單沒(méi)有主治醫(yī)師以上人員簽字。少部分科室診前準(zhǔn)備不充分，有的連基本檢查和必要的復(fù)查都未進(jìn)行就申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診人員到場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)不完善，往往容易造成科室間的不協(xié)調(diào)，也影響了科室間的工作。在會(huì)診過(guò)程中，還發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)療文書(shū)不完整、病史資料收集不全、無(wú)上級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診人員向其匯報(bào)病情、會(huì)診醫(yī)師無(wú)從詳細(xì)了解診療等等情況。會(huì)診人員不符合資質(zhì)要求個(gè)別科室對(duì)會(huì)診人員資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)，遇到會(huì)診任務(wù)較重時(shí)，派低年資醫(yī)師會(huì)診，還有的科室由于排班不合理，節(jié)假日或夜間派值班的住院醫(yī)師會(huì)診。由于需要會(huì)診的病人往往都是急危重癥病人，應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的高年資醫(yī)師會(huì)診，而低年資醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，到場(chǎng)后有時(shí)無(wú)法做出正確有效的處理，有時(shí)還得再匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師,有時(shí)也會(huì)因處理不力受到邀請(qǐng)科室的質(zhì)疑，不得不再次請(qǐng)會(huì)

診，影響了工作效率和會(huì)診的質(zhì)量。4.會(huì)診質(zhì)量缺乏有效監(jiān)控相對(duì)急會(huì)診和普通會(huì)診而言，院內(nèi)大會(huì)診由于有科室主任以及醫(yī)務(wù)科的人員參加，而且參加會(huì)診人員都是中級(jí)職稱(chēng)以上人員，因而會(huì)診質(zhì)量大都較咼，但其數(shù)量有限。在整個(gè)院內(nèi)會(huì)診中，院內(nèi)大會(huì)診的量所占比重較小，而急會(huì)診和普通會(huì)診不僅量大，而且突擊性較強(qiáng)，會(huì)診質(zhì)量往往取決于會(huì)診人員的個(gè)體能力和責(zé)任心，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦難以有效監(jiān)控，即便是組織對(duì)會(huì)診單進(jìn)行檢查，也只能做到終末質(zhì)量檢查，而難以做到環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。整改意見(jiàn)規(guī)范院內(nèi)會(huì)診的類(lèi)別和工作流程醫(yī)院制定了《院內(nèi)會(huì)診管理規(guī)定》，規(guī)定明確指出：院內(nèi)會(huì)診按緊急程度和規(guī)模分為三類(lèi)：普通會(huì)診、急會(huì)診和院內(nèi)大會(huì)診（邀請(qǐng)3個(gè)以上專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診）。普通會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員視病情發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，6h內(nèi)送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診的科至，后者必須在48h內(nèi)完成會(huì)診；急會(huì)診僅適用于需要相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室采取緊急醫(yī)療措施干預(yù)的情形，直接通過(guò)電話邀請(qǐng)對(duì)方科室醫(yī)師會(huì)診，后者必須在10min內(nèi)到場(chǎng)參加會(huì)診；院內(nèi)大會(huì)診由科室主任或副主任審簽院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單，注明擬邀請(qǐng)會(huì)診的科室，并提前一天連同病情簡(jiǎn)介報(bào)送醫(yī)務(wù)科，由后者通知相關(guān)被邀請(qǐng)科室的科主任安排相關(guān)人員在指定的時(shí)間參加會(huì)診。規(guī)范會(huì)診前準(zhǔn)備工作要求申請(qǐng)會(huì)診科室必須做好3方面準(zhǔn)備：①病史資料方面的準(zhǔn)備：必須完善包括會(huì)診申請(qǐng)?jiān)趦?nèi)的醫(yī)療文書(shū)，必須將各種輔助檢查報(bào)告單準(zhǔn)備齊全，必須事先詳細(xì)了解受邀會(huì)診科室專(zhuān)業(yè)方面的病史；②病人方面的準(zhǔn)備:必須事先向病人或家屬告知請(qǐng)會(huì)診的目的和必要性，獲得病人或家屬的認(rèn)同和配合，如病人拒絕請(qǐng)會(huì)診，應(yīng)在病歷中如實(shí)記錄并要求病人或家屬簽字；③接待會(huì)診方面的準(zhǔn)備：會(huì)診科室的醫(yī)師到場(chǎng)后，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)護(hù)人員必須熱情相迎,主動(dòng)提供會(huì)診場(chǎng)所和病歷資料，經(jīng)治醫(yī)師必須親自陪同，并迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)陪同會(huì)診。會(huì)診前的準(zhǔn)備工作是構(gòu)建內(nèi)部和諧、加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作的重要舉措，同時(shí)也是提高會(huì)診質(zhì)量的前提。嚴(yán)格把關(guān)好會(huì)診人員資質(zhì)會(huì)診人員的資歷問(wèn)題是影響會(huì)診質(zhì)量最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院除了加強(qiáng)教育，要求全院提高對(duì)會(huì)診制度重要性的認(rèn)識(shí)之外，并明確規(guī)定只有本院主治以上醫(yī)師才能參加院內(nèi)會(huì)診，為確保會(huì)診質(zhì)量尤其是急會(huì)診和普通會(huì)診的質(zhì)量打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。加強(qiáng)會(huì)診組織協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)院內(nèi)大會(huì)診，并負(fù)責(zé)通知和安排各專(zhuān)科專(zhuān)家參加會(huì)診，遇到院內(nèi)會(huì)診較多，某一專(zhuān)科難以在同一時(shí)間派出多名專(zhuān)家會(huì)診的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排和調(diào)整院內(nèi)會(huì)診時(shí)間，以確保被邀科室能派專(zhuān)家準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)參加會(huì)診。此外，醫(yī)務(wù)科管理人員參加院內(nèi)會(huì)診，以加強(qiáng)院內(nèi)大會(huì)診的協(xié)調(diào)，嚴(yán)格監(jiān)控會(huì)診質(zhì)量。充分發(fā)揮輔助科室在院內(nèi)會(huì)診中的作用在會(huì)診過(guò)程中，除了臨床科室外，往往需要檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科等輔助科室的協(xié)助。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦在協(xié)調(diào)院內(nèi)會(huì)診的過(guò)程中，注重充分發(fā)揮輔助科室的作用，使輔助科室更好地協(xié)助臨床科室的需要，為會(huì)診提供方便和條件，提高會(huì)診的效率和效果，最終提高患者的搶救率和生活質(zhì)量。嚴(yán)格開(kāi)展會(huì)診質(zhì)量考評(píng)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量管理科嚴(yán)格開(kāi)展會(huì)診質(zhì)量的考評(píng)制度，加強(qiáng)會(huì)診質(zhì)量的監(jiān)督和管理。在會(huì)診過(guò)程中，加強(qiáng)會(huì)診制度化、流程化，并定期抽查臨床科室疑難危重病歷及科室會(huì)診登記情況，實(shí)行質(zhì)量管理科和臨床科室雙重考評(píng)制度，對(duì)執(zhí)行到位的醫(yī)生和科室加以表?yè)P(yáng)，對(duì)違反會(huì)診制度的人員和科室給予全院通報(bào)批評(píng)，同時(shí)納入科室的年終考評(píng)。督査人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效

果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況

督查反饋存在問(wèn)題1、申請(qǐng)會(huì)診科室：1）未在病歷中中插入會(huì)診記錄單；2）會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤和“拷貝式”書(shū)寫(xiě)；3）未采納會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)沒(méi)有加以分析；4）會(huì)診醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范，只寫(xiě)“會(huì)診”，未寫(xiě)明請(qǐng)哪個(gè)科室會(huì)診；5）會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診目的書(shū)寫(xiě)不明確；6）有1例會(huì)診為低年資住院醫(yī)師執(zhí)行（普外科）；2、會(huì)診應(yīng)診科室：1）未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診（8例）；2）紙質(zhì)會(huì)診單未簽名。原因分析1、部分臨床醫(yī)師對(duì)會(huì)診制度的掌握欠熟悉，或?qū)?huì)診制度的重要性認(rèn)識(shí)不夠，造成會(huì)診制度執(zhí)行不到位。2、部分醫(yī)師將會(huì)診申請(qǐng)打印，回復(fù)時(shí)未在紙質(zhì)版上簽名。3、新使用電子病歷系統(tǒng)不熟悉，不能及時(shí)在病歷中插入會(huì)診記錄單。整改意見(jiàn)1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時(shí)在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進(jìn)行反饋。2、建議科室加強(qiáng)會(huì)診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識(shí)到院內(nèi)會(huì)診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對(duì)《會(huì)診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會(huì)診制度落實(shí)到實(shí)處。

3、加強(qiáng)新使用電子病歷培訓(xùn)。4、會(huì)診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會(huì)診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當(dāng)事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督査時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔

職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況督查反饋存在問(wèn)題申請(qǐng)會(huì)診科室：1）會(huì)診單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主要表現(xiàn)為申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未簽名，申請(qǐng)時(shí)間格式改動(dòng)；2）會(huì)診單送達(dá)不及時(shí)，導(dǎo)致被邀科室不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診；3）急會(huì)診未注明“芻”S丿急■字O受邀會(huì)診科室：1）未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診；2）會(huì)診時(shí)間及會(huì)診科別書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；3）會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不夠。原因分析部分臨床醫(yī)師對(duì)會(huì)診制度的掌握欠熟悉，或?qū)?huì)診制度的重要性認(rèn)識(shí)不夠，造成會(huì)診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會(huì)診申請(qǐng)打印，未在紙質(zhì)版上簽名。申請(qǐng)會(huì)診科至護(hù)士送達(dá)會(huì)診單不及時(shí)，導(dǎo)致被邀科至未在24小時(shí)之內(nèi)完成會(huì)診。部分科至對(duì)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診程序不熟悉。整改意見(jiàn)加強(qiáng)監(jiān)管力度，建議科室加強(qiáng)會(huì)診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識(shí)到院內(nèi)會(huì)診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)部定期抽查臨床醫(yī)師對(duì)《會(huì)診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會(huì)診制度落實(shí)到實(shí)處。完善多學(xué)科診療制度，科室加強(qiáng)制度學(xué)習(xí)，并制定《醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)表》，要求科室凡對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療有難度的患者，需組織院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的，先填寫(xiě)《醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)表》提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)診討論，討論后將討論結(jié)果交醫(yī)務(wù)科。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督査時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：

職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況督查反饋存在問(wèn)題1、參加急診會(huì)診的人員資質(zhì)沒(méi)有達(dá)到要求。2、輔助科室儀器設(shè)備部充裕，使得臨床應(yīng)用于急診救護(hù)之間可能會(huì)發(fā)生沖突。整改意見(jiàn)1、對(duì)資質(zhì)不符合要求的人員當(dāng)場(chǎng)指正，并與相應(yīng)科主任溝通。2、加強(qiáng)醫(yī)療儀器、設(shè)備的維修養(yǎng)護(hù)時(shí)刻保持在完好的狀態(tài)下，如確實(shí)有設(shè)備不能到位，立即與急救中心取得聯(lián)系，從而及時(shí)采取其他的應(yīng)急措施。

督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管記錄表

職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況督查反饋存在問(wèn)題1、邀請(qǐng)會(huì)診單位邀請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不夠詳細(xì)，有漏住院號(hào)現(xiàn)象較多；2、部分外出會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師（原則上派副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)）；原因是某些科室無(wú)副主任醫(yī)師，如眼科；另有些科室科主任為副主任醫(yī)師，而科主任由于各種原因無(wú)法前往會(huì)診。3、醫(yī)師會(huì)診回來(lái)后未上交或不及時(shí)上交會(huì)診回執(zhí)單到醫(yī)務(wù)科；原因是外出會(huì)診醫(yī)師對(duì)外出會(huì)診制度、流程不重視。4、回執(zhí)單填寫(xiě)不全面，有漏項(xiàng)；原因是外出會(huì)診后不及時(shí)要求邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院填寫(xiě)回執(zhí)單有關(guān)項(xiàng)目。5、醫(yī)師外出會(huì)診登記漏項(xiàng)，特別是會(huì)診患者的住院號(hào)（原因是邀請(qǐng)會(huì)診單上無(wú)住院號(hào)，而會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后忘記記錄回院）。6、采用電話回訪，存在以下缺陷：（1）部分醫(yī)師外出會(huì)診回來(lái)未交回回執(zhí)單，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)科無(wú)法

知道醫(yī)師是否已會(huì)診？什么時(shí)候回來(lái)？所以造成無(wú)法及時(shí)對(duì)會(huì)診結(jié)果進(jìn)彳丁有效追蹤；(2)無(wú)法真實(shí)表達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診單位對(duì)會(huì)診醫(yī)師的反饋意見(jiàn)；不能準(zhǔn)確表達(dá)邀請(qǐng)醫(yī)院的真實(shí)意思。整改意見(jiàn)1、由于“醫(yī)師外出會(huì)診管理記錄表”上有邀請(qǐng)醫(yī)院相應(yīng)科室現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)的會(huì)診后效果評(píng)價(jià)及邀請(qǐng)單位意見(jiàn)，使外出會(huì)診醫(yī)師對(duì)其非常重視。到目前為止“醫(yī)師外出會(huì)診管理記錄表”回執(zhí)率達(dá)100%，所以會(huì)診回訪率亦達(dá)100%；2、因“醫(yī)師外出會(huì)診管理記錄表”中會(huì)診后效果評(píng)價(jià)及邀請(qǐng)單位意見(jiàn)為邀請(qǐng)單位現(xiàn)場(chǎng)簽寫(xiě)、蓋章，所以會(huì)診回訪能準(zhǔn)備表達(dá)邀請(qǐng)單位的意思。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月曰追蹤人：

科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管記錄表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會(huì)診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個(gè)臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會(huì)診病例絕大多數(shù)為普通會(huì)診，其中急診會(huì)診10份，術(shù)前會(huì)診5份，檢查內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)囑開(kāi)具情況、會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)情況、是否按時(shí)完成會(huì)診、參加會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診意見(jiàn)填寫(xiě)情況、會(huì)診記錄、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)限情況

督查反饋存在問(wèn)題1、科室自存在缺陷：部分科室或?qū)W科的醫(yī)師，醫(yī)療能力不夠全面，新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展較少，導(dǎo)致科室整體的疑、難、危、重疾病的解決能力有欠缺。2、院外會(huì)診申請(qǐng)過(guò)濫：醫(yī)療環(huán)境的惡化，醫(yī)務(wù)人員面臨的執(zhí)業(yè)壓力明顯增大，也是重要因素之一。在診療活動(dòng)中，部分醫(yī)務(wù)人員從安全和責(zé)任方面考慮，一旦遇到病情較復(fù)雜或家屬有意愿，為避免麻煩，動(dòng)輒申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院的總體會(huì)診量增加。3、會(huì)診質(zhì)量缺乏有效監(jiān)控：院外會(huì)診大多由科室