質(zhì)檢總局關(guān)于在用電梯安全評(píng)估文件

——附錄A(資料性附錄)報(bào)告格式A.1封面報(bào)告編號(hào):電梯安全評(píng)估報(bào)告設(shè)備名稱委托單位使用單位（安全評(píng)估機(jī)構(gòu)）

A.2扉頁聲明1．XXXXXX依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施電梯安全評(píng)估。2．本報(bào)告中給出的評(píng)估意見僅對(duì)被評(píng)估電梯的當(dāng)時(shí)狀況有效，當(dāng)評(píng)估后電梯及其環(huán)境出現(xiàn)任何變更時(shí)，本評(píng)估意見中涉及的相關(guān)項(xiàng)目和結(jié)論都不再適用。3．在任何情況下，若需引用本報(bào)告中的結(jié)果或數(shù)據(jù)都應(yīng)保持其本來的意義，不得擅自進(jìn)行增加、修改、偽造或掩蓋事實(shí)。4．為保證委托方利益，本報(bào)告僅提供給委托方，不向第三方提供，并為其保密。未經(jīng)本機(jī)構(gòu)同意，委托方不能將此報(bào)告外傳，或?qū)?bào)告中的某一部分拷貝。5．委托方應(yīng)當(dāng)對(duì)所提供資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。6．電梯安全評(píng)估是針對(duì)本臺(tái)電梯的評(píng)估時(shí)現(xiàn)狀提出可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和改進(jìn)建議，不能取代日常的電梯安全使用管理、維護(hù)保養(yǎng)管理及國家規(guī)定的定期檢驗(yàn)。建議使用單位、維護(hù)保養(yǎng)單位對(duì)本報(bào)告提出的對(duì)策與措施予以重視，加強(qiáng)電梯日常管理，進(jìn)行經(jīng)常性的維修檢查，以防患于未然，對(duì)措施要求中需改進(jìn)的技術(shù)要求應(yīng)當(dāng)落實(shí)整改。

A.3報(bào)告內(nèi)容電梯安全評(píng)估報(bào)告一、目的和依據(jù)(內(nèi)容包括委托單位、評(píng)估目的、評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估依據(jù)。)二、評(píng)估內(nèi)容(內(nèi)容包括設(shè)備本體評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容概述、使用管理評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容概述、日常維護(hù)保養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容概述，評(píng)估內(nèi)容具體條款和結(jié)果可見附件。)三、電梯概況（一）電梯基本參數(shù)使用地點(diǎn)注冊代碼出廠編號(hào)電梯型號(hào)服務(wù)層站額定載重量額定速度制造單位制造日期改造（修理）單位改造（修理）日期使用單位維護(hù)保養(yǎng)單位

（二）電梯基本情況（內(nèi)容包括電梯制造情況，使用情況，故障情況和改造修理情況。）四、評(píng)估過程和主要儀器設(shè)備（內(nèi)容包括評(píng)估日期、評(píng)估地點(diǎn)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估使用的主要儀器設(shè)備）五、評(píng)估意見（一）對(duì)電梯設(shè)備評(píng)估意見（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)量、等級(jí)和原因。）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施1234…注：表中字體加粗內(nèi)容為具有嚴(yán)重安全隱患并建議立即維修的項(xiàng)目。（二）對(duì)使用管理情況評(píng)估意見（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的使用管理中存在的問題及建議。）（三）對(duì)日常維護(hù)保養(yǎng)情況評(píng)估意見（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題及建議。）六、評(píng)估結(jié)論及建議(根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)5.6的要求給出評(píng)估結(jié)論及建議。)評(píng)估組長：評(píng)估組員：日期：審核：日期：批準(zhǔn)：日期：安全評(píng)估機(jī)構(gòu)（蓋章）：

附件1電梯設(shè)備評(píng)估表序號(hào)項(xiàng)目編號(hào)檢測內(nèi)容參考標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范/要求檢測結(jié)果嚴(yán)重程度概率等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)類別需采取措施備注12345…

附件2使用管理情況評(píng)估表

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容編號(hào)評(píng)估要求規(guī)范評(píng)估結(jié)論備注…注：在評(píng)估過程中對(duì)存在不符合的項(xiàng)目在評(píng)估結(jié)論