常見新生兒疾病的電子病例模板

新生兒肺炎診斷及鑒別診斷：主訴:2現(xiàn)病歷:2186139207g/L，網(wǎng)織0.672排尿、排胎便，量正常。（一、新生兒吸入性肺炎（羊水吸入性）和脫落的角化上皮細(xì)胞在肺泡內(nèi)可引起化學(xué)性和機(jī)械性的刺激而發(fā)生彌漫及監(jiān)測胸片進(jìn)一步協(xié)助診斷。（二、新生兒濕肺該病多見于足月剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，或有宮內(nèi)窘迫、出生窒息史的新生兒。主要是由于肺液吸收延遲所致。生后2～5小時出現(xiàn)呼吸增快，口周青。肺部體征可見呼吸音低，或粗濕羅音。胸片示“葉間胸膜影”等，癥1~2鑒別診斷：1、新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時感染性：該患兒有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，血常規(guī)示白細(xì)胞偏高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，其母有胎膜早破的病史，應(yīng)注意新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時感染性。但患兒一般情況好，無感染中毒表現(xiàn)及宮內(nèi)感染的其它器官受累的表現(xiàn)（如小TORCH2、新生兒呼吸窘迫綜合征：多見于早產(chǎn)兒，或糖尿病母親嬰兒，由于肺表活性物質(zhì)合成不足致肺萎陷。多于生后1~3小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼氣性呻吟。胸片可見肺野普遍透亮度減低，晚期可見毛玻璃樣改變，支氣管充氣征明顯。本患兒為巨大兒，應(yīng)注意母親有否糖尿病致RDS。但無進(jìn)行性呼吸困難，胸片也無特征表現(xiàn)。還須動態(tài)觀察病情變化，必要時復(fù)查胸片。三、治療計劃：1、保持呼吸道通暢。2、改善缺氧狀態(tài)：吸氧，必要時用機(jī)械通氣。310-20萬u/kg/d150mg/kg/dBid時更換抗生素。4VitK5mg/d15CR5～7天后復(fù)查胸片。6、向家長交代病情：患兒“新生兒肺炎、濕肺”診斷成立，入院后完善相應(yīng)檢查，肺炎可能進(jìn)行性加重發(fā)展成呼吸衰竭心力衰竭，家長表示理解。新生兒高膽紅素血癥診斷及鑒別診斷：主訴:133現(xiàn)病歷:13303（10且黃疸加重。于外院抗炎治療（具體不詳71%,29%207g/L,網(wǎng)織0.67%,20mg/d，胸片示“右下肺可見模糊片影12（一、新生兒高膽紅素血癥316部、軀干、四肢、手足心均黃染，入院查總膽紅素22.1mg/dl,直接膽紅素0.4mg/dl,患兒為足月兒,總膽超過12.9mg/dl,,故新生兒高膽紅素血癥診斷成立,以間膽升高為主,晚期新生兒常見的高膽原因分析如下:1、感染因素：細(xì)菌及毒素可破壞紅細(xì)胞或抑制肝酶活性使肝臟處理間膽的能力下降而13熱、血像增高等感染表現(xiàn)，考慮本因素，入院后進(jìn)一步查CRP，血培養(yǎng)等協(xié)診。2、溶血因素：本患兒生后3OABO血型不無水腫、肝脾腫大，血常規(guī)顯示無貧血、網(wǎng)織不高，故除外新生兒溶血病。3、紅細(xì)胞膜和酶的異：能性不大4、圍產(chǎn)因素：圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷，可因酸中毒抑制白蛋白與游離膽紅素的聯(lián)結(jié)，缺氧影響肝酶的活性，或顱內(nèi)、內(nèi)臟出血、巨大頭顱血腫使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多而出現(xiàn)黃疸。本患兒無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。查體也無出血體征，考慮此因素可能性不大。5、母乳性黃疸：由于母乳中β葡萄糖醛苷酶的活性高，可使結(jié)合膽紅素又水解成間接膽3-57-1420-30350可除外本因素。（二、新生兒臍炎根據(jù)患兒查體示臍輪紅腫，臍窩可見膿性分泌物，故新生兒臍炎診斷成立，并進(jìn)一步做臍分泌物培養(yǎng)以明確病原。（三、新生兒敗血癥？:WBC<5×109/L>2.0×109/L，桿狀>20%,CRP>8mg/L;血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)陽性。本患兒生后13考慮本病，入院后進(jìn)一步查CRP，血培養(yǎng)等協(xié)診。三、治療計劃：1、積極退黃，予藍(lán)光照射使脂溶性膽紅素變構(gòu)為水溶性膽紅素，利于排泄。210-20u/kg/d,150mg/dl/dBid更換抗生素。3、加強(qiáng)呼吸道管理，超霧后拍背吸痰。4、能量合劑靜點改善細(xì)胞代謝。5。6、向家長交代病情：患兒“新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎、臍炎、敗血癥”診斷成立，入院后完善相應(yīng)檢查，觀察黃疸進(jìn)展情況，肺炎可能進(jìn)行性加重發(fā)展成呼吸衰竭心力衰竭，敗血癥可合并化膿性腦膜炎。家長表示理解。新生兒缺氧缺血性腦病主訴:精神反應(yīng)弱13小時，抽搐一次現(xiàn)病歷:134色青紫，體溫正常，持續(xù)約1進(jìn)一步診治，即來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞61%,淋巴39%，血色素207g/，網(wǎng)織0.6745無嘔吐、吐沫等。二、診斷及鑒別診斷：（一、新生兒缺氧缺血性腦病能，待入院后作頭顱BCT鑒別診斷：新生兒顱內(nèi)出血：新生兒顱內(nèi)出血多由產(chǎn)傷或缺氧所致，臨床表現(xiàn)上與缺氧缺血性腦病不易鑒別。該患兒有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，有精神反應(yīng)弱，少哭，少動，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，入院后查體有四肢肌張力高，新生兒反射不完全等體征，目前新生兒顱內(nèi)出血不能除外，進(jìn)一步作頭顱B超、頭顱CT等協(xié)助。三、治療計劃：1、一般治療：保持安靜、吸氧、保暖2、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：進(jìn)行心、肺、血壓、血氣、血糖、血電解質(zhì)、腎功及尿量等的監(jiān)護(hù)，及時糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，及時糾正低血壓，必要時可應(yīng)用多巴胺靜脈滴注。3、維持熱卡和限制液量：一般生后3天之內(nèi)液體量應(yīng)限制在每日60～80ml/kg，以免加重腦水腫。必要時可予20％甘露醇、速尿靜脈滴注。4、鎮(zhèn)靜止驚：該患兒有驚厥，予魯米納鈉肌肉注射，首劑15～20mg/kg，12小時后給予維持量，5mg/kg.d，Q12h。必要時予安定或水和氯醛鎮(zhèn)靜。5、改善腦細(xì)胞代謝：能量合劑靜點，因患兒有驚厥，暫不用腦活素。6VitK5mg/d17、予舒氨西林150mg/kg/dBid靜點預(yù)防感染，必要時更換抗生素。8、完善各項檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化，血氣，頭顱B超、頭顱CT、EEG等。9、向家長交代病情：患兒“新生兒缺氧缺血性腦病”診斷成立，入院后完善相應(yīng)檢查，觀察病情進(jìn)展情況，協(xié)助腦病分度，以估計預(yù)后，該患兒可能留有后遺癥，家長表示理解。主訴:29

新生兒母子血型不合溶血病現(xiàn)病歷:2920720mg/dl查血常規(guī)白細(xì)胞2.9×1012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,網(wǎng)織0.67%,B12二、診斷及鑒別診斷：新生兒高膽紅素血癥2022.1mg/dl0.4mg/dl,患兒為足月兒,總膽超過12.9mg/dl,,故新生兒高膽紅素血癥診斷成立,以間膽1、溶血因素：本患兒生后24”存在ABO血型不和溶血的條件。黃膽進(jìn)展較快，考慮ABORhRh2、紅細(xì)胞膜和酶的異：如遺傳性球型細(xì)胞增多癥，G-6-PD酶缺乏癥等均可導(dǎo)致黃疸。本患兒為北方人，無家族遺傳病史，無脾大，末梢血象未見異常形態(tài)紅細(xì)胞，考慮可能性不大。3、圍產(chǎn)因素：圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷，可因酸中毒抑制白蛋白與游離膽紅素的聯(lián)結(jié)，缺氧影響肝酶的活性，或顱內(nèi)、內(nèi)臟出血、巨大頭顱血腫使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多而出現(xiàn)黃疸。本患兒無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。查體也無出血體征，考慮此因素可能性不大。4、感染因素：細(xì)菌及毒素可破壞紅細(xì)胞或抑制肝酶活性使肝臟處理間膽的能力下降而6染中毒癥狀，精神吃奶良好，入院后觀察病情變化以協(xié)診。5、其他：孕母分娩前用藥如大劑量催產(chǎn)素，有抗利尿激素的作用，同時輸入大量無張液，使紅細(xì)胞處于低滲狀態(tài)，腫脹破裂而溶血?；蛞驗樯箝_奶晚，入量不足；胎便排泄延遲致肝腸循環(huán)增加使間膽升高。本患兒無上述因素，故不考慮。三、治療計劃：1、積極退黃，予藍(lán)光照射使脂溶性膽紅素變構(gòu)為水溶性膽紅素，利于排泄白蛋白1g/kg 次，聯(lián)結(jié)游離膽紅素，防止發(fā)生核黃疸。2、予地塞米松0.5mg/kg/d,、丙球400mg/kg/d，3天，以抑制免疫反應(yīng)。3、予舒氨西林150mg/dl/dBid靜點防治感染。4、能量合劑靜點改善細(xì)胞代謝。5VitK 5mg/kg/d入壺3天，以預(yù)防新生兒出血癥。16、完善各項檢查；血尿便常規(guī)，血生化，監(jiān)測膽紅素的變化，母子交叉免疫試驗協(xié)助溶血病的診斷，耳生發(fā)射了解有無高膽所致的聽力障礙。7、向家長交代病情：患兒“新生兒高膽紅素血癥”診斷成立，高度懷疑母子血型不和溶血病病情隨時有可能加重，必要時換血，家長表示理解。新生兒腹瀉病主訴:41現(xiàn)病歷:416有粘液，15~6（具體不詳138.6oC71%29%207g/L,查大便常規(guī)膿細(xì)胞6~8/HP，故以“新生兒腹瀉病”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，吃奶尚可，尿量不少。平素大便2~3日，為黃軟便。新生兒腹瀉病患兒于生后16天出現(xiàn)大便次數(shù)增多及性狀的改變，故新生兒腹瀉病診斷成立,新生兒常見的腹瀉原因分析如下：（一、感染性腹瀉：1、細(xì)菌性：腸毒素型細(xì)菌（如致病性大腸桿菌及腸毒素型大腸桿菌等，毒素可激活上皮細(xì)胞中的腺苷環(huán)化酶促使cAMP或cGMP增高，從而引起鈉、氯、水的分泌增多，產(chǎn)生腹瀉，大便為綠色水樣或蛋花湯樣，無膿血，腥臭易出現(xiàn)脫水、酸中毒。腸侵襲型細(xì)菌（如侵襲型大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、痢疾桿菌等）直接侵犯結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致廣泛炎癥而發(fā)腹瀉，大便為黏液、膿血樣，水分不多，?？赏瑫r并發(fā)全身感染。本患兒有腹瀉發(fā)熱，血象高，便常2、病毒性：病毒侵入小腸微絨毛的成熟上皮細(xì)胞，影響小腸對鈉、氯、糖的吸收而引起腹瀉。輪狀病毒感染最為多見。多發(fā)生于秋冬季，先有發(fā)熱、流涕等上呼吸道感染的表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)水樣便無膿血、不臭，可發(fā)生中重度脫水和電解質(zhì)紊亂，病程多為自限性。本患兒發(fā)病于夏季，大便特點與之不符，不考慮本病。3、真菌性腹瀉：多繼發(fā)于長期應(yīng)用大量抗生素后，大便呈黃色或綠色稀水便，有時呈豆腐渣樣，有較多泡沫和粘液。本患兒無上述病史，暫時不考慮。（二、非感染性腹瀉：1、喂養(yǎng)不當(dāng)或腸道外感染所致腹瀉：大多程度較輕，無明顯失水及酸中毒，且有喂養(yǎng)不當(dāng)或其他部位感染的病史。本患兒有發(fā)熱，大便膿細(xì)胞等感染表現(xiàn)，故除外本因素。2、吸收不良所致腹瀉：多為頑固性遷延性腹瀉，可有電解質(zhì)紊亂和生長發(fā)育遲緩