剖宮產病人全麻(副本)

剖宮產全身麻醉南京醫(yī)科大學一附院江蘇省人民醫(yī)院麻醉科丁正年1dingzhengnian@sina第一頁，共六十五頁。孕婦的生理變化血漿容量增加明顯，血液稀釋產生貧血，心排出量增加，心臟病人〔先心和風心病人〕風險增大。膈肌上抬，肺殘氣量減少，而根底代謝率增加，氧貯備減少，氧耗增加，病人易于缺氧。2dingzhengnian@sina第二頁，共六十五頁。臨產婦女的呼吸道產婦腹內壓升高，胃排空延遲，所有剖宮產病人應以飽胃對待。產婦食道下段括松馳，易于發(fā)生返流誤吸。產婦食道與胃之間的夾角發(fā)生變化，易于返流。產婦普遍脖頸短胖，氣管插管難度加大。急診飽食病人。3dingzhengnian@sina第三頁，共六十五頁。剖宮產麻醉剖宮產：事關母嬰平安麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最廣泛，對母嬰影響小全身麻醉：椎管內麻醉禁忌的條件下局部麻醉4dingzhengnian@sina第四頁，共六十五頁。全麻VS腰麻全麻103人VS腰麻45人結果失血：全麻〔787mLvs632mL〕腰麻輸血時機：全麻(13.6%vs2.2%)腰麻住院時間：相似〔6.86vs6.42days)。傷口感染時機：全麻(8.7%vs20%)腰麻。全麻胎兒1、5分鐘的Apgar評分稍低。(AntiguaandBarbuda)5dingzhengnian@sina第五頁，共六十五頁。椎管內麻醉VS全麻全麻速度快低血壓少，循環(huán)穩(wěn)定誤吸，插管困難，母體術中知曉胎兒呼吸抑制宮縮乏力、失血量上升。椎管內麻醉常用準備時間長低血壓時機多失血少麻醉時間受限術后頭痛舒適麻醉平面T4以上6dingzhengnian@sina第六頁，共六十五頁。900例產婦分為三組，硬膜外麻醉組新生兒pH值最高，腰麻組pH值最低、臍動脈血C0(2)最高。全麻組新生兒O2分壓和血氧飽和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉組更易于發(fā)生呼吸抑制。椎管內麻醉與全麻7dingzhengnian@sina第七頁，共六十五頁。胎兒情況緊急母體呼衰\失血\有心臟病椎管內麻醉禁忌母體出血傾向\凝血機能障礙＼使用了抗凝藥物\椎管畸形\穿刺點附近感染椎管內麻醉失敗母體拒絕局部麻醉剖宮產全麻的適應癥8dingzhengnian@sina第八頁，共六十五頁。麻醉前制酸①雷尼替丁〔ranitidine〕50mgiv。②西米替丁〔cimetidine〕200mgiv。③法莫替丁〔famotidine〕20mgiv。④胃復安〔metoclopramide〕10mgiv。⑤麻醉開始前60分鐘，肌注曲馬多100mg〔可以升高胃內pH至6.0以上〕。⑥0.3M檸檬酸鈉30ml臨時口服。通常采用⑥+①②③項中任意其一9dingzhengnian@sina第九頁，共六十五頁。氣管插管前準備母體體位：左側臥位〔或右側墊高〕，作相應的監(jiān)測。事先應準備好，包括異形喉鏡、小號氣管導管、吸引器、管芯等。去氮給氧〔＞6l/min〕3-5min，要求母體深呼吸數次。按飽胃病人的麻醉處理，快速順序誘導〔rapidsequenceinduction〕。10dingzhengnian@sina第十頁，共六十五頁。快速順序誘導誘導中樞抑制保護性反射消失或受抑制返流誤吸。意識消失開始壓迫環(huán)狀軟骨，防止返流。防止正壓通氣，以免腹內壓上升、返流誤吸。為防止病人缺氧，事先吸氧去氮，誘導間充分給氧，盡可能縮短誘導---插管時間，使用快起效的肌松藥。11dingzhengnian@sina第十一頁，共六十五頁。誘導前去氮給O2背景：麻醉誘導呼吸暫停缺氧方法：計算機模擬結果：使用肺泡O2濃度升到最大值的50%，正常婦女需要2分51秒，孕婦需要1分37秒，正常婦女需要至少6次呼吸，孕婦需要7次呼吸結論：孕婦術前去氮給氧至少需要2分鐘。12dingzhengnian@sina第十二頁，共六十五頁。母體麻醉用藥胎兒轉移，母體用藥胎兒產出的時間越短越好。在產婦擺好體位、消毒、鋪巾，手術醫(yī)師一切就緒后才開始誘導。手術前準備13dingzhengnian@sina第十三頁，共六十五頁。麻醉誘導靜脈注射誘導用藥病人意識消失〔后〕手術醫(yī)師立即開始手術〔切皮〕麻醉醫(yī)師，追加肌松藥，氣管插管。從切皮至胎兒取出的時間要求盡可能控制在10分鐘以內〔絕大多數文獻報告不超過11-12分鐘〕。14dingzhengnian@sina第十四頁，共六十五頁。硫噴妥鈉目前為止應用最廣，對胎兒的影響不大，常用劑量4-6mg/kg。異丙酚剖宮產手術使用丙泊酚是平安的，對胎兒的影響不大，常用劑量1.5-2.5mg/kg。乙托咪酯對胎兒的影響不大，常用劑量。氯胺酮麻醉誘導用藥15dingzhengnian@sina第十五頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥硫噴妥鈉剖宮產手術“標準〞用藥。常用劑量4-5mg/kg。經胎盤快速進入胎兒，流經肝臟，大局部被肝臟去除/來自下肢內臟的血流所稀釋，進入腦內的濃度很低。胎兒產出時胎兒臍靜脈/母體靜脈血硫噴妥鈉濃度約為0.77。16dingzhengnian@sina第十六頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥丙泊酚剖宮產用新藥常用劑量1.5-2.5mg/kg?？焖偻高^胎盤組1：單注P2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷維持組2：單注P2.5mg/kg后，Ｐ5mg/kg/h維持結果：胎兒產出時，臍靜脈血/母體血濃度比為0.7-0.76。17dingzhengnian@sina第十七頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥丙泊酚產婦與正常婦女的丙泊酚的藥代學相似新生兒丙泊酚去除能力比母體要低。18dingzhengnian@sina第十八頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥丙泊酚VS硫噴妥鈉母體氣管插管時心血管反響母體子宮松弛度及出血量相似。胎兒狀態(tài)：Apgar評分、neurologicandadapativecapacityscores(NACS)、臍靜脈血O2分壓、BE相似。高血壓、心動過速低血壓硫噴妥鈉+++丙泊酚+++19dingzhengnian@sina第十九頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥依托咪酯對母體的循環(huán)抑制小常用劑量0.3mg/kg胎兒產出時臍靜脈/母體靜脈血濃度比約為0.5。

胎兒體內濃度不高。20dingzhengnian@sina第二十頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥依托咪酯VS硫噴妥鈉兩篇報道：依托咪酯0.3mg/kg誘導VS3.5-4.0mg/kg母體依組氣管插管反響稍重。新生兒評分依組稍好。21dingzhengnian@sina第二十一頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥氯胺酮適用于低血容量，伴哮喘發(fā)作的病人?？焖偻ㄟ^胎盤，不產生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5mg/kg，大于2.0mg/kg新生兒呼吸抑制。擬交感作用，高血壓的病人應避使用。22dingzhengnian@sina第二十二頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥丙泊酚VS氯胺酮劑量：P組(2.0mg/kg)；K組(1.0mg/kg)氣管插管反響：K組血壓、心率上升明顯。誘導后加七氟醚,胎兒產出后+咪唑安定及嗎啡。胎兒均良好，兩組縮宮素用量相似。23dingzhengnian@sina第二十三頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥咪唑安定常用劑量：0.2-0.3mg/kg胎兒產出時母體靜脈/胎兒臍靜脈血咪唑安定濃度比0.66椎管內麻醉時單次0.02mg咪唑安定對新生兒沒有影響24dingzhengnian@sina第二十四頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥硫噴妥鈉(3.5mg/kg)VS咪唑安定(0.2mg/kg)琥珀酰膽堿肌松50%笑氣+0.5%氟烷維持結果：咪唑安定組新生兒呼吸抑制的時機稍多,但出生時pH、PCO2、BE稍好。25dingzhengnian@sina第二十五頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥咪唑安定有人認為咪唑安定與硫噴妥鈉一樣可用于剖宮產全麻。有人認為對新生兒稍有影響，不宜首選。26dingzhengnian@sina第二十六頁，共六十五頁。麻醉誘導用藥硫噴妥鈉(5mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)N=90剖宮產母體：T、M組血壓、心率，P組血壓新生兒Apgar評分、neurobehavioralscores硫噴妥鈉組最好結論：硫噴妥鈉仍是剖宮產手術全麻誘導首選用藥。27dingzhengnian@sina第二十七頁，共六十五頁。麻醉維持常用：50%N2O+50%O2+吸入麻醉藥。吸入麻醉藥：0.5%氟烷\0.75%異氟醚\1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚\3%-4.5%地氟醚濃度過低母體知曉，濃度過高胎兒呼吸抑制、宮縮不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宮對摧產素反響良好。28dingzhengnian@sina第二十八頁，共六十五頁。麻醉維持常規(guī)麻醉誘導后吸入維持組1：0.5%氟烷+50%N2O組2：0.8%異氟醚+50%N2O條件：胎兒產出時間約10-11分鐘結果：母體動脈血/吸入濃度比，氟烷組為0.35，異氟醚組為0.44，胎兒臍靜脈/母體動脈血比均為0.77。

29dingzhengnian@sina第二十九頁，共六十五頁。麻醉維持分組2.5%地氟醚+50%N2O0.5%異氟醚+50%N2O硬膜外麻醉結論:地氟醚組蘇醒更快，更配合。新生兒情況組間情況無差異。30dingzhengnian@sina第三十頁，共六十五頁。麻醉維持組１3%地氟醚+50%N組２6%地氟醚+50%N2O組３0.6%E+50%N2O結果：6%地氟醚組新生兒稍有呼吸抑制。研究：維持丙泊酚(8mg/kg/h〕VS0.5%異氟醚結果：異氟醚組母體失血稍多，宮縮差。研究：維持七氟烷VS丙泊酚結果：丙泊酚組術后需要的縮宮素稍多。31dingzhengnian@sina第三十一頁，共六十五頁。麻醉維持〔不用笑氣〕安氟醚VS異氟醚分組1.5%安氟醚1.25%異氟醚阻斷前臂血運結果1.5%安氟醚組體動時機多些均到達了術中無知曉新生兒不抑制宮縮無影響的結果〔N=113〕32dingzhengnian@sina第三十二頁，共六十五頁。麻醉維持〔不用笑氣〕分組組1：純O2+1.5MAC異氟醚*5min1.0MAC。組2：N2O/O2各半+1.5異氟醚*5min1.0MAC。結果組1胎兒臍靜脈血PO2稍高。組1胎兒需要復蘇的時機少。Apgar評分組1高但沒有統(tǒng)計學差異。結論：100%O2有助于改善胎兒氧合，新生兒抑制少。33dingzhengnian@sina第三十三頁，共六十五頁。麻醉維持〔不用笑氣〕分組組1:誘導丙泊酚1.5-2.5mg/kg+丙泊酚維持0.05-0.2mg/kg/min+50%N2O組2:硫代巴比妥3-4mg/kg誘導+異氟醚0.25-0.75%+50%N2O維持結果母體丙泊酚組插管時高血壓時機少,時間短。新生兒Apgar評分、neurologicalandadaptivecapacityscores(NACS)臍靜脈酸堿平衡相似。34dingzhengnian@sina第三十四頁，共六十五頁。麻醉維持〔不用笑氣〕安氟醚VS氟烷VS異氟醚分組50%N2O+Halo0.5%異氟醚1.5MAC*5min1.0MAC安氟醚1.5MAC*5min1.0MAC氟烷1.5MAC*5min1.0MAC結果：4組相近，母嬰平安。35dingzhengnian@sina第三十五頁，共六十五頁。麻醉維持研究：丙泊酚VS吸入組1：丙泊酚誘導2mg/kg+維持6mg/kg/h+50%笑氣組2：丙泊酚誘導2mg/kg+維持9mg/kg/h+100%氧氣組3：硫妥誘導4mg/kg+維持1%安氟醚+50%笑氣結果母體：組2血流動力學最穩(wěn)定，恢復最快。新生兒：組3新生兒神經適應能力評分2小時稍差。結論：維持6mg/kg/h+50%笑氣最好36dingzhengnian@sina第三十六頁，共六十五頁。產程對麻醉的影響分組組1：產程發(fā)動后手術〔N=20〕組2：產程發(fā)動前手術〔N=20〕誘導：4mg/kg的硫噴妥鈉肌松：1.5mg/kg琥珀酰膽堿維持：1%七氟醚+50%N2O+O2維持。結果母體：組1BIS偏低，術后VAS評分相似，但鎮(zhèn)痛藥消耗少些。組1胎兒〔取出后〕血漿中NE水平高。37dingzhengnian@sina第三十七頁，共六十五頁。胎兒產出后的麻醉維持胎兒產出后50%N2O+50%O2→→66%N2O+34%O2降低吸入麻醉藥濃度〔以免抑制宮縮〕。臍帶血流阻斷后給靜脈麻醉藥。38dingzhengnian@sina第三十八頁，共六十五頁。肌松藥選擇少量透過胎盤維庫溴銨 潘庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨胎過胎盤：三碘季銨酚39dingzhengnian@sina第三十九頁，共六十五頁。最常用琥珀酰膽堿，其起效快，作用時間短，符合飽胃病人的麻醉要求，常用劑量為1.5mg/kg，用藥60秒后據氣管插管(預劑量)。其次羅庫溴銨，常用劑量為0.6mg/kg，用藥90秒后氣管插管。其它非去化肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨也可以使用，只是起效稍慢。氣管插管肌松藥40dingzhengnian@sina第四十頁，共六十五頁。肌松藥的維持使用琥珀酰膽堿的藥物需要其它非去化肌松藥維持。腎功能不全病人羅庫溴銨、維庫溴銨需要減量。妊高癥病人使用硫酸鎂時可能顯著延長維庫溴銨的作用時間。41dingzhengnian@sina第四十一頁，共六十五頁。阿片類藥物一般產科全麻不使用阿片類藥物。胎兒產出后可以使用阿片類藥物。母體應激反響阿片類新生兒呼吸抑制42dingzhengnian@sina第四十二頁，共六十五頁。使用指征：孕婦伴嚴重心血管疾病、妊高癥、子癇或先兆子癇。用量：一般認為50μg芬太尼或0.5μg/kg的瑞芬太尼對胎兒的影響不大。嚴重心功能不全病人，使用較大劑量的阿片類藥物新生兒進行復蘇。阿片類藥物43dingzhengnian@sina第四十三頁，共六十五頁。阿片類—芬太尼麻醉誘導加用芬太尼少于50g，對新生兒的呼吸抑制多不明顯。椎管內麻醉開始時使用１g/kg，新生兒呼吸抑制不明顯。44dingzhengnian@sina第四十四頁，共六十五頁。阿片類—芬太尼研究〔N=36〕組1：芬太尼5g+美索比妥1.5mg/kg。組2：生理鹽水+美索比妥1.5mg/kg。肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg。維持：N2O/O2(50%:50%)。結果胎兒產出時胎兒/母體芬太尼濃度比：0.44誘導至胎兒娩出時間越長，臍靜脈血中的芬太尼濃度越低。芬太尼組新生兒1分鐘Apgar評分稍低。45dingzhengnian@sina第四十五頁，共六十五頁。阿片類—阿芬太尼研究組1：阿芬太尼10g/kg+硫妥4mg/kg組2：生理鹽水+硫妥4mg/kg肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg結果：組1母體心血管反響小，血中NE濃度低，惡心嘔吐時機稍多，胎兒臍動脈血氧分壓高，但Apgar評分稍低。46dingzhengnian@sina第四十六頁，共六十五頁。阿片類—瑞芬太尼報告誘導：瑞芬0.5g/kg，45秒后丙泊酚TCI5g/ml。維持：丙泊酚TCI2.5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min結果：新生兒有呼吸抑制，用面罩輔助后恢復正常，未用納絡酮或插管。47dingzhengnian@sina第四十七頁，共六十五頁。阿片類—瑞芬太尼椎管內麻醉剖宮產瑞芬0.1g/kg/min至胎兒產出結果胎兒產出時胎兒臍靜脈／母體動脈血濃度比為0.88胎兒臍靜脈／臍動脈血濃度比4/1瑞芬易于透過胎盤，但胎兒去除能力強48dingzhengnian@sina第四十八頁，共六十五頁。阿片類—瑞芬太尼隨機雙盲調查，40例擇期手術剖宮產病人麻醉誘導隨機分為瑞芬組(0.5g/kg)和對照組。誘導使用丙泊酚2mg/kg和琥珀酰膽堿1mg/kg，麻醉維持統(tǒng)一采用O2/NO2各半，丙泊酚100g/kg/min，瑞芬0.2g/kg/min和阿曲庫銨。結果使用瑞芬誘導組母體循環(huán)動力學更穩(wěn)定，分別有3例、4例新生兒有呼吸抑制。5例新生兒需要面短暫輔助(2例VS3例)。49dingzhengnian@sina第四十九頁，共六十五頁。阿片類—瑞芬太尼誘導先用瑞芬0.5g/kg，→0.15g/kg/min至腹膜切開，然后在胎兒產出后再用.結果新生兒1、5分鐘Apgar評分稍低，胎兒臍帶血pH正常但稍低，有人需要插管〔5分鐘〕，但沒要用納絡酮。結論：瑞芬太尼可以減少剖宮產母體血流動力學反響，但可能增加胎兒抑制的時機。50dingzhengnian@sina第五十頁，共六十五頁。阿片類—瑞芬太尼個案〔N=4〕重度主動脈狹窄病人誘導：乙托咪酯0.1-0.2mg/kg+瑞芬2-4g/kg肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg維持：異氟醚+笑氣+瑞芬0.05-0.15g/kg/min結果：母體循環(huán)動力學穩(wěn)定，新生兒略有呼吸抑制。51dingzhengnian@sina第五十一頁，共六十五頁。阿片類藥物的產科應用小劑量阿片類藥物對新生兒的呼吸影響不大。較大劑量的阿片類藥物以循環(huán)穩(wěn)定應做好新生兒人工呼吸〔面罩或氣管插管〕的準備。52dingzhengnian@sina第五十二頁，共六十五頁。阿片類藥物的產科應用妊娠合并各種心血管疾病嚴重妊娠高血壓、子癇/先兆子癇妊娠合并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病、心功能不全…53dingzhengnian@sina第五十三頁，共六十五頁。胎兒出生前在新生兒呼吸抑制與母體麻醉間作平衡。吸入氧濃度不宜低于50％，以防止胎兒缺氧。防止母體過度通氣〔子宮動脈收縮〕。胎兒產出的前呼吸管理54dingzhengnian@sina第五十四頁，共六十五頁。新生兒呼吸抑制清凈口咽分泌物面罩給氧、輔助呼吸納絡酮拮抗氣管插管人工呼吸55dingzhengnian@sina第五十五頁，共六十五頁。阿片類拮抗—納絡酮用途：拮抗母體阿片類藥物胎盤轉移產生的新生兒呼吸抑制途徑：臍靜脈、肌注、呼吸道常用劑量肌注：0.02mg/kg，0.1mg，0.2mg。臍靜脈：0.01-0.02mg/kg、0.03mg/kg、0.04mg/kg、總量0.04mg。氣管內報告較少，0.01mg/kg-0.1mg。56dingzhengnian@sina第五十六頁，共六十五頁。阿片類拮抗—納絡酮途徑：新生兒臍靜脈劑量：0.035mg或0.07mg頂峰血藥濃度時間：5-40min途徑：肌注劑量：0.2mg頂峰血藥濃度時間：0.5-2小時57dingzhengnian@sina第五十七頁，共六十五頁。阿片類拮抗—納絡酮臍靜脈注射給藥的本卷須知解剖動脈---靜脈氣泡容量送入體內58dingzhengnian@sina第五十八頁，共六十五頁。術中知曉About7percentofpatientsundergoingelectivecaesareansectionhavereporteddreamingorrecallofvoicesduringtheprocedure.擇期手術剖宮產的病人約7%的病人術中有聲音回憶或做夢。59dingzhengnian@sina第五十九頁，共六十五頁。術中知曉誘導：硫噴妥內4.0mg/kg肌松：琥珀酰膽堿維持①50%N2O+1%七氟醚②50%N2O+1.5%七氟醚結果①1%S組BIS平均61左右(57-64)②1.5%S組BIS平均42左右〔37-47〕60dingzhengnian@sina第六十頁，共六十五頁。術中知曉誘導：硫噴妥內4.0mg/kg，肌松：琥珀酰膽堿維持

①50%N2O+3.0%地氟醚

②50%N2O+4.5%地氟醚結果

①3.0%D組BIS<60,42%②4.5%D組BIS<60,81%③胎兒產出時BIS分別為62±8和49±12其它母嬰指標結果相似。作者認為采用4.5%的地氟醚+50%的笑氣麻醉深度更好，對母體、胎兒沒有產生更多的不利影響。61dingzhengnian@sina第六十一頁，共六十五頁。麻醉誘導至胎兒產出時間方法：剖宮產全身麻醉麻醉誘導胎兒產出時間；子宮切開胎兒產出時間結果：時間越長，新生兒的Apgar\neurologicandadapativecapacityscores(NACS)稍差。誘導+1MAC吸入麻醉藥維持，時間越長，術中知曉時機增加？62dingzhengnian@sina第六十二頁，共六十五頁。小結右側墊高體位防止返流誤吸快速順序誘導〔硫妥＋琥珀膽堿〕插管誘導的同時開始手術，誘導至胎兒產出盡可能控制臺在１０分鐘內。阿片類藥物麻醉維持〔笑氣＋吸入/1MAC〕。肌松藥選擇新生兒復蘇63dingzhengnian@sina第六十三頁，共六十五頁。謝謝!64dingzhengnian@sina第六十四頁，共六十五頁。內容總結剖宮產全身麻醉。dingzhengnian@sina。全麻組新生兒O2分壓和血氧飽和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉組更易于發(fā)生呼吸抑制。母體呼衰\失血\有心臟病。母體出血傾向\凝血機能障礙＼使用了抗凝藥物\椎管畸形\穿刺點附近感染。從切皮至胎兒取出的時間要求盡可能控制在10分鐘以內〔絕大多數文獻報告不超過11-12分鐘〕。誘導后加七氟醚,胎兒產出后+咪唑安定及嗎啡。結論:地氟醚組蘇醒更快，更配合第六十五頁，共六十五頁。兒童休克的診斷與治療思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循環(huán)過程1.正常的血液循環(huán)過程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素有效循環(huán)血量心泵功能（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動脈壓收縮壓：反應心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應大動脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個計算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動脈壓：是一個計算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況休克的定義

休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質、并去除代謝產物，從而導致一系列代謝紊亂、細胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細胞損害和器官功能障礙為主最后發(fā)展至MODS，可致死亡。休克的本質組織器官血流灌注不足組織氧和營養(yǎng)物質利用障礙休克的病理生理過程1.休克的基本發(fā)病過程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）休克時血壓與心輸出量變化1.休克時收縮血壓的狀況升高正常下降2.休克時心輸出量的狀況升高正常下降休克的分類（一）根據病因學分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克休克的分類（二）根據血流動力學特點分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克休克的分類（三）根據病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期）臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功能衰竭伴頑固性低血壓休克的分類（四）根據臨床表現分型1.暖休克：高排低阻。可有意識改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動有力，毛細血管再充盈時間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識改變、尿量減少外，還表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細弱，毛細血管再充盈時間延長（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴重感染的基礎上，由致病微生物及其產物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質以滿足組織代謝需要，從而導致一系列的代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎上，經充分液體復蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。膿毒性休克診斷

根據兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（一）膿毒性休克代償期：在下列各項臟器低灌注表現中，6項滿足3項或以上+血壓不下降者1.意識改變早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動脈搏動細弱，外周動脈搏動可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細血管再充盈時間（CRT）延長CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少充分液體復蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無尿），持續(xù)至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）膿毒性休克診斷

根據兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現加重+出現低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年齡（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使用心血管活性藥物才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）膿毒性休克診斷

根據兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴重心肌損害，嚴重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴重的內環(huán)境紊亂與電解質紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現。治療難度極大，大多最終死亡。兒童危重癥的基本處理原則（1）除告知病情危重，并做相應處理外，還應把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護5.上級6.住院（PICU）7.強調病情變化，動態(tài)監(jiān)測，即使評估，隨時調整。兒童休克的治療原則各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護（包括血流動力學監(jiān)測）與一般治療3.抗休克治療（液體復蘇與心血管活性藥物應用）4.器官功能飽和與支持對癥治療5.針對病因與基礎疾病治療6.基礎治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測評估調整相統(tǒng)一膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的主要內容與方法重癥監(jiān)護（包括血流動力學監(jiān)測）與一般治療抗休克治療（液體復蘇與心血管活性藥物應用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進行腎上腺皮質激素應用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護與支持對癥治療（ECMO）維持內環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營養(yǎng)）基礎治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護與一般治療1.重癥監(jiān)護：生命體征、臨床癥狀及實驗室指標：a心電監(jiān)護、SPO2監(jiān)測以及動脈血氣分析。bT、R、BP、意識改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣、血乳酸、血糖、血電解質、肝腎功能、凝血功能指標、心肌損害指標、其他器官功能指標d炎癥反應指標（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f病原學指標g無創(chuàng)或有床血流動力學監(jiān)測與氧代謝指標監(jiān)測h準確記錄液體出量、入量膿毒性休克的重癥監(jiān)護與一般治療2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對癥治療：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護；保證氣道暢通。4.基礎治療：氧療（給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療，如鼻導管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進行氣管插管機械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導瀉、導尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內環(huán)境平衡，營養(yǎng)治療等。膿毒性休克的液體復蘇（一）膿毒性休克液體復蘇目的1.恢復有效循環(huán)血容量，即容量復蘇。休克時微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內，毛細血管通透性增加，血管內頁滲漏到組織間隙，血流分布一場，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復蘇，液體入量遠高于出量。由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應維持數日。2.恢復有效的器官血流灌注休克時，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個平衡）膿毒性休克的液體復蘇

(二)膿毒性休克液體復蘇原則1.及時充分液體復蘇是逆轉休克病情，降低病死率最關鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應放置中心靜脈導管。3.推薦更有利、更確定的液體復蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應竟快實施液體復蘇，第1小時最重要。4.強調在監(jiān)測下液體復蘇，并評估病情（意識狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血氣等）5.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，要注意防止心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標監(jiān)測外，有條件應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動態(tài)血流動力學監(jiān)測或氧代謝指標監(jiān)測。6.規(guī)范化與個體化相結合，監(jiān)測評估調整