臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2010、1、14檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 表格病歷有空項2、 病歷書寫簡單欠分析3、 上級醫(yī)生杳房記錄過簡4、 輔助檢查不完善5、 病歷不及時完成6、 首頁漏項目7、 醫(yī)囑用商品名改進(jìn)措施1、 《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)2、 強調(diào)加強工作責(zé)任心3、 加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)2010年1月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2010年1月14日科主任簽字張曉麗 2010年1月14日

檢查日期2010、2、10檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 主任查房記錄過簡2、 主任杳房記錄有時欠主任簽名3、 主任沒有按時查房4、主任查房沒有詳細(xì)分析改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進(jìn)2010年2月20日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年2月10日科主任簽字張曉麗2010年2月10日

檢查日期2010、3、10檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 分析問題太簡單。2、 記錄不夠完整。3、 參加人員不太齊全。改進(jìn)措施1、 加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強工作責(zé)任心。3、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)2010年3月29日質(zhì)控員簽字張曉麗 2010年3月10日科主任簽字張曉麗 2010年3月10日

檢查日期2010、4、15檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容父接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。2、 醫(yī)生交接班記錄不夠具體。3、 醫(yī)生有時未做到床邊交接班。改進(jìn)措施1、 加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強工作責(zé)任心。3、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)2010年4月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年4月15日科主任簽字張曉麗2010年4月15日檢查日期2010、5、16檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 因加床多，床號混亂，影響查對。2、 病人老、認(rèn)知功能差影響查對。3、 科室擺藥有時未做到雙人核對。改進(jìn)措施1、 取消科室擺藥。2、 整理床號。3、 加強標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、 加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進(jìn)2010年5月31日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年5月16日科主任簽字張曉麗2010年5月16日

檢查日期2010、6、10檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 家人的不配合，影響了會診制度的落實。2、 會診的意識不強。3、 會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。4、 因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。改進(jìn)措施1、 向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、 加強學(xué)習(xí)，提咼會診的意識和會診單的書與水平。3、 做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進(jìn)2010年6月31日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年6月10日科主任簽字張曉麗2010年6月10日檢查日期2010、7、15檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 談話的技巧掌握不夠。2、 對知情談話重要性認(rèn)識不足。3、 知情談話做得不到位，不及時改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、 對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。效果評價有所改進(jìn)2010年7月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年7月15日科主任簽字張曉麗2010年7月15日

檢查日期2010、8、12檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。2、 應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。3、 用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強。改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進(jìn)2010年8月31日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年8月12日科主任簽字張曉麗2010年8月12日

檢查日期2010、9、16檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。改進(jìn)措施1、 督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、 加強護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、 督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進(jìn)2010年9月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年9月16日科主任簽字張曉麗2010年9月16日檢查日期2010、10、18檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 報告表填寫不完整。2、 報告的意識不強。3、 報告程序不熟悉。改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強工作責(zé)任心。3、 加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價有所改進(jìn)2010年10月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年10月18日科主任簽字張曉麗2010年10月18日

檢查日期2010、11、11檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 報告意識有待提高。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)2、 個別遲報。3、 個別漏報。改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、 建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進(jìn)2010年11月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年11月11日科主任簽字張曉麗2010年11月11日

檢查日期2010、12、11檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。2、 對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、 加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、 加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)3、 加強工作責(zé)任心4、 建早立制，加強官理效果評價有所改進(jìn)2010年12月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2010年12月11日科主任簽字張曉麗2010年12月11日

檢查日期2011、1、17檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施1、 提高認(rèn)識2、 加強學(xué)習(xí)3、 采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進(jìn)2011年1月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2011年1月17日科主任簽字張曉麗 2011年1月17日

檢查日期2011、2、14檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 清潔工不稱職，病房不夠清潔。2、 陪人較多，存在管理問題。3、 長明燈、長流水問題。責(zé)任人：主任、護(hù)長改進(jìn)措施1、 加強管理2、 落實責(zé)任3、 經(jīng)濟處罰效果評價有所改進(jìn)2011年2月27日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年2月14日科主任簽字張曉麗2011年2月14日

檢查日期2011、3、14檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 吸痰機清潔不到位。2、 氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護(hù)士改進(jìn)措施1、 加強檢查2、 明確責(zé)任3、 加強教育、經(jīng)濟處罰4、 及時修理效果評價有所改進(jìn)2011年2月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2011年3月14日科主任簽字張曉麗 2011年3月14日

檢查日期2011、4、11檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。責(zé)任人：清潔工、護(hù)士改進(jìn)措施1、 加強管理2、 加強檢查效果評價有所改進(jìn)2011年4月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年4月11日科主任簽字張曉麗2011年4月11日

檢查日期2011、5、19檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。2、 洗手不夠認(rèn)真。3、 接觸病人污物有時不戴手套。責(zé)任人：主任、護(hù)長、醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)知識培訓(xùn)，提咼認(rèn)識。2、 申請安裝非接觸式水龍頭。3、 申請購買便攜式手消毒劑。4、 加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進(jìn)2011年5月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年5月19日科主任簽字張曉麗2011年5月19日

檢查日期2011、6、13檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。2、 個別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。3、 盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。4、 有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。責(zé)任人：護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工改進(jìn)措施1、 加強教育2、 貼好標(biāo)識3、 重新裝修處置室，分好區(qū)。4、 明確責(zé)任效果評價有所改進(jìn)2011年6月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年6月13日科主任簽字張曉麗2011年6月13日

檢查日期2011、7、11檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容無菌操作醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 有些冋志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。2、 個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子。3、 操作前后洗手不夠認(rèn)真。責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改進(jìn)措施1、 加強教育2、 加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、 履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)2011年7月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年7月11日科主任簽字張曉麗2011年7月11日

檢查日期2011、8、15檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容值班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 交接班記錄書寫不及時。2、 接班不查看病人。責(zé)任人：值班醫(yī)生改進(jìn)措施1、 加強教育2、 重新修訂值班制度，明確責(zé)任3、 批評教育，嚴(yán)重扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)2011年8月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年8月15日科主任簽字張曉麗2011年8月15日

檢查日期2011、9、12檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實（一）1、身份、狀態(tài)、危急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓瘡；5、及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 病情觀察仍有待加強。2、 有時病人不配合帶腕帶，自仃摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。3、 因加床多，床號有點混亂。責(zé)任人：主任、護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施1、 反復(fù)強調(diào)，加強工作責(zé)任心。2、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提咼識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、 加強病房管理，規(guī)范床號。效果評價有所改進(jìn)2011年9月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年9月12日科主任簽字張曉麗2011年9月12日

檢查日期2011、10、14檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實（二）1、智能障礙患者不良事件的預(yù)防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；3、強化記憶鍛煉；4、進(jìn)食安全；5、緩解疼痛。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 前幾年發(fā)生過老人進(jìn)食時窒息現(xiàn)象。2、 發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進(jìn)措施1、 評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、 加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。效果評價有所改進(jìn)2011年10月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2011年10月14日科主任簽字張曉麗 2011年10月14日

檢查日期2011、11、14檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。2、 搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。3、 危重病人的交接班有待加強。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強學(xué)習(xí)，提咼工作責(zé)任心。3、 加強督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、 加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進(jìn)2011年11月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2011年11月14日科主任簽字張曉麗 2011年11月14日

檢查日期2011、12、12檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 報告卡填寫不夠詳細(xì)。2、 傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。3、 醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。責(zé)任人；醫(yī)生改進(jìn)措施1、 加強學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。2、 加強工作責(zé)任心。3、 加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進(jìn)2011年12月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2011年12月12日科主任簽字張曉麗2011年12月12日

檢查日期2012、1、16檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證責(zé)任人；醫(yī)院、主任改進(jìn)措施無效果評價證件齊全2012年1月31日質(zhì)控員簽字張曉麗2012年1月16日科主任簽字張曉麗2012年1月16日

檢查日期2012、2、14檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 醫(yī)生與家屬的溝通不夠。2、 科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。3、 各種記錄不夠及時，詳細(xì)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、 加強工作責(zé)任心。2、 及時上報醫(yī)療安全上報表。3、 重視和及時處理患者投訴。4、 加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進(jìn)2012年2月28日質(zhì)控員簽字張曉麗 2012年2月14日科主任簽字張曉麗 2012年2月14日

檢查日期2012、3、12檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。2、 各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。責(zé)任人；主任改進(jìn)措施1、 完善相關(guān)制度。2、 加強設(shè)備檢查。3、 嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護(hù)。效果評價有所改進(jìn)2012年3月31日質(zhì)控員簽字張曉麗2012年3月12日科主任簽字張曉麗2012年3月12日

檢查日期2012、4、9檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長改進(jìn)措施老年患者藥物使用要減量效果評價有所改進(jìn)2012年4月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2012年4月9日科主任簽字張曉麗2012年4月9日

檢查日期2012、5、14檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 未能持之以恒。2、 知識陳舊。責(zé)任人：主任改進(jìn)措施1、 加強學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。2、 形成制度，持之以恒。3、 結(jié)合實際，警示教育。效果評價有所改進(jìn)2012年5月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2012年5月14日科主任簽字張曉麗 2012年5月14日

檢查日期2012、6、11檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 報告意識有待提高。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)2、 個別遲報。3、 個別漏報。改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、 建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進(jìn)2012年6月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2012年6月11日科主任簽字張曉麗2012年6月11日

檢查日期2012、7、9檢查人員 張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施1、 提高認(rèn)識2、 加強學(xué)習(xí)3、 采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進(jìn)2012年7月30日質(zhì)控員簽字張曉麗 2012年7月9日科主任簽字張曉麗 2012年7月9日

檢查日期2012、8、13檢查人員張曉麗主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 報告意識有待提高。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)2、 個別遲報。3、 個別漏報。改進(jìn)措施1、 加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、 建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進(jìn)2012年8月30日質(zhì)控員簽字張曉麗2012年8月