2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第二課-化診-02-出血20140821

第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders

王玫第一頁(yè)，共九十七頁(yè)。1第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders掌握：①常用血栓與凝血試驗(yàn)（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-D）的參考范圍和臨床意義②DIC的實(shí)驗(yàn)診斷熟悉：常見(jiàn)(chánɡjiàn)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略了解：生理止血機(jī)制第二頁(yè)，共九十七頁(yè)。2第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders 主要內(nèi)容(nèiróng)(maincontent)初期止血檢驗(yàn)(primaryhemostasis)凝血因子檢驗(yàn)(coagulationfactors)抗凝血功能檢驗(yàn)(anticoagulationfunction)纖維蛋白溶解檢驗(yàn)(fibrinolysis)血液流變特性的檢驗(yàn)(bloodviscosity)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略第三頁(yè)，共九十七頁(yè)。3第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查P91出血性疾病-自發(fā)性出血(chūxiě)/輕度損傷后過(guò)度出血(chūxiě)或出血(chūxiě)不止的一類(lèi)疾病。血友病，血管性血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癲（ITP）,血小板無(wú)力癥血栓性疾病-心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成致機(jī)體局部甚至全身組織/器官缺氧、缺血的一類(lèi)疾病。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血栓形成第四頁(yè)，共九十七頁(yè)。4第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

正常的止血分為(fēnwéi)：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多種凝血因子參與的一系列酶促反應(yīng)第五頁(yè)，共九十七頁(yè)。5血液凝固(nínggù)機(jī)制（一）凝血因子種類(lèi)、特性：

1．凝血因子（主要）I：纖維蛋白原(fibrinoge)II：凝血酶原(prothrombin)Ⅲ：組織(zǔzhī)凝血因子(tissuefactor)Ⅳ：鈣離子(calcium)Ⅷ：抗血友病因子甲Ⅸ：抗血友病因子乙Ⅺ：抗血友病因子丙

Ⅻ：接觸因子(contactfactor)

第六頁(yè)，共九十七頁(yè)。6

2．維生素K依賴(lài)因子：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，都需要維生素K參與。 3．接觸(jiēchù)凝血因子：通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑包括：XⅡ、XI、PK（激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原）、HMWK（高分量激肽原）。4．對(duì)凝血酶敏感的凝血因子：I、V、VⅡ、Ⅻ第七頁(yè)，共九十七頁(yè)。7（二）凝血機(jī)制：瀑布學(xué)說(shuō)

內(nèi)源途徑(tújìng)(intrinsiccoagulationpathway)啟動(dòng)因子：Ⅻ因子外源途徑(extrinsiccoagulationpathway)啟動(dòng)因子：Ⅲ因子第八頁(yè)，共九十七頁(yè)。8凝血途徑(tújìng)XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCa內(nèi)源性共同(gòngtóng)途徑外源性第九頁(yè)，共九十七頁(yè)。9內(nèi)源外源ⅫⅪⅨⅧⅢⅦXVIII

第十頁(yè)，共九十七頁(yè)。10凝血因子第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。11第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期(chūqī)止血檢查

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能出血時(shí)間血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體第一節(jié)初期止血檢查

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能出血(chūxiě)時(shí)間血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體(autoantibodyofplatelet)第十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。12第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第一節(jié)初期止血檢查P79血管內(nèi)皮細(xì)胞功能內(nèi)皮細(xì)胞(endothelium)的止凝血功能①合成vWF(vonWillebrandfactor,血管性血友病因子),促進(jìn)血小板黏附、聚集和血液凝固②合成和分泌PAI(plasminogenactivatorinhibitor,纖溶酶原活化劑抑制物),降低(jiàngdī)纖溶活性, 促血凝塊形成第十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。13第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查血管內(nèi)皮細(xì)胞功能內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓功能①合成和釋放PGI2(前列環(huán)素)②合成TM((thrombomodulin,血栓調(diào)節(jié)(tiáojié)蛋白)③合成肝素(heparin):增強(qiáng)AT-III滅活凝血酶等活化的凝血因子的作用④合成和釋放TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor,組織因子途徑抑制物)⑤合成和釋放t-PA（tissueplasminogenactivator,組織纖溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chainurinarytypeplasminogenactivator,單鏈尿型纖溶酶原激活物）第十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。14第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查P933.血小板功能①粘附（plateletadhesion）②聚集(plateletaggregation)③釋放(plateletreleasereaction):致密顆粒、a顆粒等④促凝作用(procoagulantfunction):血小板被活化，生成血小板因子3，為凝血因子激活提供催化表面(biǎomiàn)⑤血塊收縮(clotretraction):血凝塊加固第十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。15第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查3.血小板功能適應(yīng)癥遺傳性/獲得性血小板功能缺陷病的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)血小板功能亢進(jìn)/血栓性疾病檢查抗血小板藥物治療監(jiān)測(cè)第十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。16第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第一節(jié)初期止血(zhǐxuè)檢查3.血小板功能

參考范圍血小板粘附試驗(yàn)(PAdT):粘附率21%-42.8%（玻球法） 血小板最大聚集率:11.2μmol/LADP:53%-87% 血塊收縮率48%-64%第十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。17第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查3.血小板功能臨床意義

1.血小板功能缺陷(defect)遺傳性:血小板無(wú)力(wúlì)癥,巨血小板綜合征獲得性:尿毒癥,骨髓增生性疾病,肝硬化,藥物（阿斯匹林，潘生丁等）2.血小板功能亢進(jìn)(excessive)/血栓性疾病:

急性心肌梗死,腦血栓第十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。18第一節(jié)初期止血檢查(jiǎnchá)5.血小板自身抗體P96分為: 血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)特異性糖蛋白自身抗體 藥物相關(guān)自身抗體 抗同種血小板自身抗體第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。19第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第一節(jié)初期止血(zhǐxuè)檢查5.血小板自身抗體適應(yīng)癥ITP與繼發(fā)性血小板減少性紫癜診斷與鑒別藥物相關(guān)性血小板減少性紫癜的診斷第二十頁(yè)，共九十七頁(yè)。20第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查(jiǎnchá)5.血小板自身抗體參考范圍

PAIgG0-78.8ng/107血小板PAIgM0-7ng/107血小板PAIgA0-2ng/107血小板抗GPIIb-IIIa自身抗體（抗血小板膜糖蛋白自身抗體）陰性藥物相關(guān)自身抗體:陰性第二十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。21第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查5.血小板自身抗體臨床意義PAIg：ITP以PAIgG增多為主（篩查），SLE,慢性活動(dòng) 性肝炎，類(lèi)風(fēng)濕抗血小板膜糖蛋白自身抗體：診斷(zhěnduàn)ITP較高特異性，陽(yáng)性 率30%-50%藥物相關(guān)自身抗體：用藥前查是否存在抗體，抗體陽(yáng)性 應(yīng)避免用藥第二十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。22第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子(coagulationfactors)檢查凝血功能(gōngnéng)實(shí)驗(yàn)?zāi)蜃訉?shí)驗(yàn)第二十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。23

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間(Prothrombintime,PT)

活化(huóhuà)部分凝血活酶時(shí)間(Activatedpartialthromboplastintime,APTT)凝血酶時(shí)間(Thrombintime,TT)第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。24第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集 109mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝血，抗凝劑/血液(xuèyè)體積為1:9，空腹抽靜脈血1h內(nèi)送檢，4h內(nèi)檢測(cè)完畢第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。25第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

①凝血酶原時(shí)間(PT)原理： 在被檢血液中，加入Ca2+和組織因子，觀(guān)測(cè)血漿的凝固時(shí)間，它反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選(shāixuǎn)試驗(yàn)。第二十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。26第二節(jié)凝血因子檢查(jiǎnchá)

凝血功能實(shí)驗(yàn)①凝血酶原時(shí)間(PT)

適應(yīng)癥篩查外源途徑凝血因子缺陷監(jiān)測(cè)VitK拮抗劑-如香豆素類(lèi)抗凝劑檢查VitK缺乏癥、肝臟病術(shù)前檢查篩查DIC第二十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。27第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)①凝血酶原時(shí)間(PT)參考范圍凝血酶原時(shí)間PT10-14s,>3s有意義凝血酶原時(shí)間比值(bǐzhí)PTR0.85-1.15凝血酶原活動(dòng)度PTA70%-130%國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2.0-3.5(監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo))第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。28第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)①凝血酶原時(shí)間(PT)

臨床意義PT延長(zhǎng)：遺傳性外源性凝血因子缺乏（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） 肝臟疾病-評(píng)價(jià)肝蛋白合成功能的指標(biāo)（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） VitK缺乏癥-VitK依賴(lài)因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ） 纖溶亢進(jìn)-DIC中晚期，凝血因子大量消耗PT縮短：血栓、血栓前狀態(tài)、MM。(溶血、脂血標(biāo)本可出現(xiàn)(chūxiàn)假性PT縮短).口服抗凝劑監(jiān)測(cè)術(shù)前篩查第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。29第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

②活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)[原理]測(cè)定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑(tújìng),觀(guān)察其凝固時(shí)間.本實(shí)驗(yàn)是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)。30第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

②活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

適應(yīng)癥篩查內(nèi)源途徑凝血因子缺陷篩查血管性血友病(vWD)術(shù)前檢查監(jiān)測(cè)(jiāncè)肝素治療篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物第三十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。31第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)(shíyàn)

②活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)p87

參考范圍

26-36s >對(duì)照10s有意義第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。32第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

②活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)臨床意義延長(zhǎng): 縮短: 1.血友病 血栓前狀態(tài)、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD)3.遺傳性纖維蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.術(shù)前檢查：內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷5.監(jiān)測(cè)(jiāncè)肝素治療6.篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物7.纖溶亢進(jìn):原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)第三十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。33第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

③凝血酶時(shí)間(TT)p101適應(yīng)癥檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥診斷(zhěnduàn)DIC監(jiān)測(cè)肝素治療,溶栓治療鑒別異?？鼓镌龆嗟谌捻?yè)，共九十七頁(yè)。34第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實(shí)驗(yàn)

③凝血酶時(shí)間(TT)參考范圍

16-18s,>3s有意義臨床意義TT延長(zhǎng)1.檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥2.診斷纖溶亢進(jìn):DIC（FDP>50mg/L,TT顯著延長(zhǎng)）3.鑒別異?？鼓镌龆啵ǜ嗡兀?嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、SLE、過(guò)敏性休克4.監(jiān)測(cè)肝素治療5.溶栓治療（FDP增高(zēnggāo)，F(xiàn)ib減低，TT延長(zhǎng)）第三十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。35第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原②單個(gè)凝血因子分析③凝血活化(huóhuà)分子標(biāo)志物測(cè)定第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。36第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原(fibrinogen)適應(yīng)癥遺傳性/獲得性無(wú)纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥, 異常纖維蛋白原血癥篩查DIC評(píng)估動(dòng)脈血管性疾病風(fēng)險(xiǎn):急性(jíxìng)心機(jī)梗死(acute myocardialinfarction,AMI),中風(fēng)（stroke）監(jiān)測(cè)溶栓治療(monitoringofthrombolytictherapy)第三十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。37第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

參考范圍

2.00-4.00g/L第三十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。38第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原p102臨床意義增高：DM、AMI、急性感染、腎炎(shènyán)、大手術(shù)后、惡 性腫瘤、血栓前狀態(tài)減低：DIC、溶栓、肝硬化第三十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。39第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析②單個(gè)凝血因子定量分析適應(yīng)癥診斷遺傳性/獲得性凝血因子缺陷病診斷亞臨床(línchuánɡ)型/輕型凝血因子缺陷病監(jiān)測(cè)用濃縮因子制劑第四十頁(yè)，共九十七頁(yè)。40第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析(dìngliàngfēnxī)②單個(gè)凝血因子定量分析參考范圍

FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C70-120%FVIII:C,FXII:C70-150%第四十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。41第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析②單個(gè)凝血因子定量分析

臨床意義凝血因子缺陷的確診增高：血栓(xuèshuān)前狀態(tài)、血栓(xuèshuān)性疾病、靜脈血栓(xuèshuān)形成、妊娠晚期減少：肝病、血友病、DIC第四十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。42第二節(jié)凝血因子檢查3.凝血活化分子標(biāo)志物①F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶轉(zhuǎn)化為凝血酶時(shí)，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸與274位蘇氨酸之間肽鍵和322位精氨酸與323位異亮氨酸之間肽鍵被裂解，釋放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白單體(dāntǐ)（FM）并釋放出纖維蛋白肽A（FPA）,二者反應(yīng)凝血酶的形成和活性，對(duì)血液高凝狀態(tài)檢查有重要意義第四十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。43第二節(jié)凝血因子檢查3.凝血活化分子(fēnzǐ)標(biāo)志物臨床意義①F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓癥、口服避孕藥、雌激素等②抗凝治療監(jiān)測(cè)第四十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。44第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能(anticoagulationfunction)檢查p92一、抗凝血功能試驗(yàn)(testsofanticoagulationfunction)㈠蛋白C活性依賴(lài)凝固時(shí)間測(cè)定（PCAT）㈡活化蛋白C抵抗實(shí)驗(yàn)(shíyàn)(activatedproteinCresistance, APC-R)

二、抗凝物質(zhì)測(cè)定(determine

ofanticoagulationmaterials)㈠抗凝血酶(AT)測(cè)定㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測(cè)定㈢血漿肝素定量測(cè)定㈣血漿狼瘡抗凝物測(cè)定第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。45凝血途徑(tújìng)抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCaATIIIPSAPCATIII第四十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。46第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定㈠抗凝血酶(AT)測(cè)定(antithrombin)p107適應(yīng)證:診斷和監(jiān)測(cè)遺傳性靜脈血栓形成、獲得性AT缺 陷、DIC參考范圍(fànwéi):AT活性80%-120%,AT含量0.19-0.31g/L臨床意義:減低見(jiàn)于 遺傳性AT缺陷 獲得性AT缺陷:肝損傷,腎病綜合征,DIC等 新生兒-止血功能不成熟 藥物:抗凝藥如肝素治療初期活性減低第四十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。47第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定

㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測(cè)定p107 PC系統(tǒng)包括PC和PS，在肝臟合成(héchéng)且屬于VitK依賴(lài)的抗凝蛋白。PS只有40%呈游離狀態(tài)，只有游離的PS才能作為PC輔因子具有抗凝功能。第四十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。48第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測(cè)定適應(yīng)證:檢查復(fù)發(fā)性血栓栓塞或深靜脈血栓形成參考范圍:PC:A70%-140%,PC含量70%-140% PS:A65%-140%,FPS含量70%-140%,TPS含量70%-140%臨床意義:遺傳性PC缺陷 遺傳性PS缺陷 其他疾病:肝臟疾病,外傷或膿毒血癥致急性呼吸(hūxī)窘 迫綜合征時(shí)兩項(xiàng)均↓;DIC時(shí)PC↓ 藥物:口服香豆素類(lèi)抗凝藥治療初期PC↓第四十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。49第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第三節(jié)抗凝血功能(gōngnéng)檢查二、抗凝物質(zhì)測(cè)定㈢血漿肝素（heparin）定量測(cè)定適應(yīng)證:監(jiān)測(cè)肝素治療的用量(防治血栓性疾病、血液透析、體外循環(huán)等)參考范圍:血漿肝素0.001-0.009IU/L 臨床意義:監(jiān)測(cè)普通肝素治療的用量0.3-0.7IU/ml 肝素樣抗凝物質(zhì)(某些腫瘤細(xì)胞分泌肝素樣物質(zhì);肝臟嚴(yán)重?fù)p傷使肝素降解作用減弱等)

第五十頁(yè)，共九十七頁(yè)。50第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定 ㈣狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant,LAC)測(cè)定 適應(yīng)證:血栓性疾病檢查(尤為APTT延長(zhǎng)而凝血因子正常)自身免疫性疾病(SLE,風(fēng)濕病等) 參考(cānkǎo)范圍:血漿LAC陰性 臨床意義:血漿LAC陽(yáng)性易發(fā)生血栓形成第五十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。51第二章出血與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定

㈤血漿凝血因子抑制物(factorinhibitor,FI)測(cè)定 參考范圍:FI陰性 臨床意義:常見(jiàn)FⅧ抑制物，反復(fù)輸血者易見(jiàn)。 也見(jiàn)于一些(yīxiē)自身免疫性疾病和妊娠期第五十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。52第二章出血與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測(cè)定(cèdìng) ㈥血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombinantithrombincomplex,TATI)測(cè)定 參考范圍:血漿1.0-4.1ug/L 臨床意義:TAT增高常見(jiàn)DIC,用于早期診斷第五十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。53第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查(jiǎnchá)

p109

一、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定 二、纖維蛋白單體測(cè)定 三、纖溶酶與抗纖溶酶測(cè)定

四、血漿纖溶酶原及其激活物與抑制物測(cè)定第五十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。54第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第四節(jié)纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查一、纖溶功能試驗(yàn)(shìyàn)

㈠

、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrinorfibrinogendegradationproducts, FDP)測(cè)定

FDP-不同分子量的纖維蛋白(原)降解碎片的總稱(chēng),包括DD(D-Dimer)血漿FDP增加-體內(nèi)纖溶亢進(jìn)(hyperfibrinolysis)

㈡DD-是凝血和纖溶活化的分子標(biāo)志物（體內(nèi)活動(dòng)性血栓形成）第五十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。55第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查一、纖溶功能試驗(yàn)(shìyàn)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定適應(yīng)癥纖溶亢進(jìn):原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC) 檢查血栓性疾病:深靜脈血栓形成,肺梗死,動(dòng)脈血栓 監(jiān)測(cè)溶栓治療第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。56第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 第四節(jié)纖維蛋白溶解(róngjiě)檢查 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定 參考范圍

血漿FDP<5mg/L，F(xiàn)DP﹥10mg/L有臨床意義 血漿DD<0.5mg/L,一般0.2-0.47mg/L，≥0.5mg/L有臨床意義第五十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。57第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查四、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定臨床意義1.原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)

原發(fā)性纖溶亢進(jìn)-體外循環(huán),僅FDP增高

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)-由原發(fā)病致局部/彌散性DIC, 二項(xiàng)均顯著增高2.檢查血栓性疾病:深靜脈(jìngmài)血栓形成,肺梗死,二項(xiàng)均顯著增高動(dòng)脈血栓疾病(冠心病):DD增高<靜脈血栓增高3.監(jiān)測(cè)溶栓治療:深靜脈血栓的溶栓:2d內(nèi)DD增高,7d,DD降至溶栓 前,FDP仍高

第五十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。58第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查

三、血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）P112適應(yīng)證:診斷DIC 檢測(cè)血栓前狀態(tài)與血栓性疾病(深靜脈血栓,肺梗死) 監(jiān)測(cè)能致血栓形成的疾病參考(cānkǎo)范圍:3P試驗(yàn)陰性臨床意義: ①急性DIC-3P試驗(yàn)陽(yáng)性率較高②原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)鑒別:前者3P和FM（纖維蛋白單體）無(wú)異常,后者3P陽(yáng)性和FM↑ ③FM是血栓前狀態(tài)與急性血栓形成的早期標(biāo)志第五十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。59第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第五節(jié)血液流變特性(tèxìng)(hemorheology)檢查P114一、血液黏度(bloodviscosity)測(cè)定二、紅細(xì)胞變形性(erythrocytedeformation)測(cè)定第六十頁(yè)，共九十七頁(yè)。60第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第五節(jié)血液流變學(xué)(hemorheology)檢查一、血液黏度(bloodviscosity)測(cè)定適應(yīng)證:檢測(cè)血栓前狀態(tài)與血栓性疾病(深靜脈血栓,肺梗死) 觀(guān)察血液系統(tǒng)疾病,如MM等參考范圍(略)臨床意義:1.血液黏度↑:監(jiān)測(cè)能致血栓形成的疾病①心血管病:冠心病與心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ),高血壓病,腦血栓形成,糖尿病②血液系統(tǒng)疾病:如MM,某些白血病(慢粒),真性紅細(xì)胞增多癥,遺傳性某 些紅細(xì)胞異常2.血液黏度↓:各種貧血,失血第六十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。61第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第五節(jié)血液流變學(xué)(hemorheology)檢查二、紅細(xì)胞變形性(erythrocytedeformation)測(cè)定P116適應(yīng)證:檢測(cè)血栓病與相關(guān)性疾病 觀(guān)察血液系統(tǒng)疾病,如紅細(xì)胞膜缺陷或血紅蛋白異常等 參考(cānkǎo)范圍(略)用變形指數(shù)(DI)表示 臨床意義:1.變形指數(shù)(DI)↓ ①心血管病:冠心病與急性心肌梗死,高血壓病,腦動(dòng)脈硬化與腦梗死,糖尿病 ②血液系統(tǒng)疾病:如鐮形細(xì)胞性貧血,遺傳性球形細(xì)胞增多癥,自身免疫性溶血性貧血,不穩(wěn)定血紅蛋白病2.變形指數(shù)(DI)↑:缺鐵性貧血第六十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。62

第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)診斷策略

1.常用篩選試驗(yàn)的選擇p117(1)出血時(shí)間(BT):疑有血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常/血小板與血管壁相互作用異常(2)血小板計(jì)數(shù)(PLT):重要的篩查試驗(yàn)

原因不明的PLT減少(jiǎnshǎo)-血小板自身抗體,骨髓涂片

第六十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。63第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)診斷策略出血時(shí)間(BT)和血小板計(jì)數(shù)(PLT):重要的篩查試驗(yàn)(shìyàn)PLT正常+BT正常,一般除外血小板功能缺陷，血管壁異常-紫癜（過(guò)敏性，單純性，血管性）PLT正常+BT延長(zhǎng)-血小板功能或凝血因子缺乏（血小板功能/+vWF）-血小板無(wú)力癥，低或無(wú)纖維蛋白原血癥，血管性血友病PLT減少+BT延長(zhǎng)-血小板數(shù)量減少的紫癜PLT增多+BT延長(zhǎng)-血小板數(shù)量增多的血小板增多癥第六十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。64第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略(3)PT,APTT,TT

PT正常延長(zhǎng)APTT正常正常TT正常正常

正常人 外源性凝血途徑(tújìng)缺陷遺傳性/獲得性FⅩⅢ缺陷遺傳性/獲得性FⅦ缺陷 后者如慢性肝病，惡性淋巴 瘤，白血病第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。65第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略(3)PT,APTT,TTPT正常延長(zhǎng)(yáncháng)APTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)TT正常

正常內(nèi)源性凝血因子缺陷:遺傳性/獲得性FI,FⅡ,FⅤ，F(xiàn)Ⅹ 缺陷癥,肝素治療血友病,血管性血友病,FⅪ缺乏,獲得性FⅧ,FⅨ缺乏凝血因子抑制物，DIC,肝病第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。66第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷策略(3)PT,APTT,TTPT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)TT延長(zhǎng)異?？鼓镌龆?，如肝素(ɡānsù)和FDP增多。DIC低凝期或纖溶亢進(jìn)期第六十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。67第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 *第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(lèi) 1.血管(xuèguǎn)壁異常(abnormalofvascularwall)遺傳性血管疾病獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-血管性紫癲（vascular purpura）第六十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。68第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(lèi)2.血小板數(shù)量與功能異常 血小板數(shù)量異常 血小板功能異常3.凝血因子異常4.病理性抗凝物增多5.纖溶亢進(jìn)6.復(fù)合因素第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。69第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(lèi)1.血管壁異常 遺傳性血管疾病遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥-常染色體顯性遺傳，同一部位反復(fù)出血 有出血傾向的遺傳性結(jié)締組織病獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-統(tǒng)稱(chēng)血管性紫癜 過(guò)敏性紫癜(allergicpurpura)-白細(xì)胞破壞過(guò)多性血管炎 藥物過(guò)敏性紫癜(drugallergicpurpura) 感染性紫癜(infectivepurpura) VitC缺乏癥(VitaminCdeficiency) 單純性紫癜(purepurpura)-毛細(xì)血管脆性增加，自發(fā)性出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)。70第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(lèi)(fēnlèi) 2.血小板數(shù)量與功能異常血小板數(shù)量異常 血小板減少性紫癜-血小板減少癥,AA，腫瘤性骨髓浸潤(rùn) 血小板增多癥－原發(fā)性/継發(fā)性血小板功能缺陷 遺傳性血小板功能缺陷癥 獲得性血小板功能缺陷-慢性腎臟疾病，慢性肝臟疾病，慢性骨 髓增生性疾病，尿毒癥，DIC第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。71第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病(一)出血性疾病的分類(lèi)3.凝血因子異常

遺傳性凝血因子異常-血友病A,B;血管性血友病 家族性復(fù)合性凝血因子缺乏癥->兩種凝血因子缺乏 獲得性凝血因子異常-肝病，VitK缺乏4.病理性抗凝物增多

獲得性FVIII抑制物-血友病A反復(fù)輸FVIII后 獲得性FIX,FXI,FXII抑制物增多第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。72第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(lèi)5.纖溶亢進(jìn) 遺傳性纖溶亢進(jìn) 獲得性纖溶亢進(jìn)6.復(fù)合因素 肝病性出血-重癥肝病凝血因子合成減少，PLT 減少,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)第七十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。73第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病p1191.ITP:由抗PLT抗體介導(dǎo)的出血性疾病 ①PLT明顯少,形態(tài)明顯異常-大,畸形;MPV大 ②BT延長(zhǎng),PLT壽命短 ③PLT自身抗體:90%PAIgG增高(zēnggāo),PAIgA/PAIgM增高(zēnggāo),慢性者 PAC3,PAC4增高 血小板膜糖蛋白的特異性抗體(GPIIb-IIIa)有診斷意義 ④骨髓:巨核細(xì)胞增多/正常,急性-幼稚型為主;慢性-顆粒型為主第七十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。74第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷(zhěnduàn)策略

一、出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病2.血小板無(wú)力癥 ①PLT數(shù)正常,涂片PLT散在 ②PLT功能(gōngnéng)缺陷:BT延長(zhǎng),誘導(dǎo)劑無(wú)效 ③血小板膜糖蛋白:確診試驗(yàn) GPIIb-IIIa將此病分三型I型:GPIIb-IIIa陽(yáng)性PLT<5%,PLT膜表面<5000個(gè)分子II型:10%-20%,5000-20000變異型:>50%,500000第七十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。75第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見(jiàn)出血性疾病3.血管性血友病(vWD) ①篩查試驗(yàn):BT,APTT延長(zhǎng)(yáncháng)/正常,PTL,PT,TT正常 ②診斷試驗(yàn):vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/質(zhì)異常4.血友病: ①篩查試驗(yàn):APTT明顯延長(zhǎng),BT,PTL,PT,TT，F(xiàn)IB正常 ②確診試驗(yàn)與分型:FVIII:C,FIX:C少/無(wú),診斷A/B型 ③vWF分析:正常 ④基因分析第七十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。76第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見(jiàn)(chánɡjiàn)出血性疾病5.肝病出血 ①篩查試驗(yàn):PTL少,BT,PT,TT,APTT明顯延長(zhǎng) ②凝血因子:Fib,FⅡ,FⅤ,FⅦ,FⅨ,FⅩ含量與活性均少 ③抗凝蛋白:AT-Ⅲ,PS,PC含量與活性均少。FⅧ:C增高，若減低提示并發(fā)DIC ④纖溶活性:血漿PLG（纖溶酶原）,a2-AP（a2抗纖溶酶）,PAI-1（纖溶酶原活 化劑抑制物）均少,t-PA（組織型纖溶酶原激活物）,FDP高第七十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。77第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二、血栓性疾病P121 血栓(xuèshuān)形成是一類(lèi)多因子疾病，上世紀(jì)Virchow提出的血栓(xuèshuān)形成三個(gè)基本要素是目前公認(rèn)的血栓(xuèshuān)形成的基本病理基礎(chǔ)血液成份變化（changeofbloodelements）血液流動(dòng)緩慢（slowofbloodstream）血管壁改變（changeofvascularwall）第七十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。78第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)診斷策略二、血栓性疾病血液成份包括(這些成份中的一個(gè)或幾個(gè)缺陷同時(shí)存在均可成為血栓形成的直接或間接原因)抗凝血因子凝血因子纖溶系統(tǒng)血小板蛋白(dànbái)代謝產(chǎn)物等第七十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。79第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略 二、血栓性疾病 (一)分類(lèi) ①血管(xuèguǎn)壁損傷 ②血液成分改變:血漿成分-凝血因子,抗凝物質(zhì),纖溶活性血細(xì)胞-RBC,WBC,PLT ③血流狀態(tài)異常:流速慢/停滯,局部渦流,血粘度高1.易栓癥2.血栓前狀態(tài)3.血栓栓塞性疾病4.彌散性血管內(nèi)凝血第八十頁(yè)，共九十七頁(yè)。80第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷(zhěnduàn)策略

二、血栓性疾病 (一)分類(lèi)1.易栓癥(thrombophilia):p108

有分子遺傳缺陷(凝血、抗凝血、纖溶)患者未發(fā)生動(dòng)、靜脈(jìngmài)血栓形成前,呈現(xiàn)的一種易發(fā)生血栓形成的高凝狀態(tài) ⑴凝血因子缺陷 ⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥 ⑶纖溶成分缺陷第八十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。81第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略

易栓癥分類(lèi)⑴凝血因子缺陷 ①異常纖維蛋白原血癥(基因缺陷使合成纖維蛋白原結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常) ②凝血酶原基因突變(基因突變使凝血酶原活性↑) ③活化蛋白C抵抗(APC-R) ④FⅫ缺陷癥(FⅫ:C缺陷使纖溶酶原激活障礙)⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥⑶纖溶成分缺陷第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。82第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略易栓癥分類(lèi)⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥

①遺傳性抗凝血酶缺陷癥(常染色體顯性遺傳) ②遺傳性蛋白(dànbái)C缺陷癥 ③遺傳性蛋白S缺陷癥(游離的PS含量和活性↓.滅活FⅤa和FⅧa功能障礙) ④遺傳性活化蛋白C抵抗(APC-R)第八十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。83第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷策略二、血栓性疾病1.易栓癥分類(lèi):⑶纖溶成分缺陷(quēxiàn)

①異常纖溶酶原血癥(常染色體顯性遺傳) ②纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)增多(常染色體顯性遺傳)第八十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。84第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二、血栓性疾病(一)分類(lèi)2.血栓前狀態(tài)(prethromboticstate,PTS)p123由多種因素引起的血液極易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài),在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞或血漿成分發(fā)生了某些有利于促進(jìn)(cùjìn)血栓形成的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化,實(shí)驗(yàn)室檢查可有證實(shí)第八十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。85第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略二、血栓性疾病(一)分類(lèi)2.血栓前狀態(tài)(PTS)的實(shí)驗(yàn)診斷p124血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：血漿vWF血小板功能亢進(jìn)或活化：活化血小板膜糖蛋白-首選指標(biāo)凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：FⅡ:C,FⅦ:C增高纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：DD血流變學(xué)異常：血液粘度增高、紅細(xì)胞變形性降低(jiàngdī)或聚集性增高第八十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。86第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)診斷策略二、血栓性疾病(一)分類(lèi)3.血栓栓塞性疾病(thromboticdisorders):在心血管內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈、靜脈或微血管內(nèi)血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病 由于遺傳或獲得性血栓與止血因素(yīnsù)異常, 同時(shí)有其他病理變化(如動(dòng)脈硬化癥、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥)和疾病(如糖尿病、高血壓病感染、外傷) 一些生理變化(如情緒異常)與環(huán)境因素(如氣候、海拔變化)等綜合因素影響

第八十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。87第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷(zhěnduàn)策略3.血栓栓塞性疾病臨床表現(xiàn)

因血栓形成的血管類(lèi)型、部位、血栓形成速度、血管堵塞(dǔsè)程度及有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成而異。一、靜脈血栓形成(最為多見(jiàn))二、動(dòng)脈血栓形成

三、毛細(xì)血管血栓形成

第八十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。88第六節(jié)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷策略 二、血栓性疾病 (一)分類(lèi)4.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：全身性血栓-出血綜合征(1)D