發(fā)熱的原因課件

臨床發(fā)熱的簡(jiǎn)單病因分析發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原（EP）的產(chǎn)生并入腦作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。常見(jiàn)的發(fā)熱激活物有來(lái)自體外的外致熱原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲(chóng)等；來(lái)自體內(nèi)的：抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原（EP）來(lái)自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要有：白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等常見(jiàn)外致熱原引起發(fā)熱的原因引起發(fā)熱的原因很多，最常見(jiàn)的是感染（包括各種傳染?。浯问墙Y(jié)締組織?。z原病）、惡性腫瘤等。

（一）感染性發(fā)熱

1呼吸道病毒性感染2嚴(yán)重急性呼吸綜合征3腎綜合征出血熱

4傳染性單核細(xì)胞增多癥

5流行性乙型腦炎6急性病毒性肝炎

7斑疹傷寒8急性局灶性細(xì)菌性感染9敗血癥（二）非感染性疾病

1.原發(fā)性肝癌

2惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。3惡性組織細(xì)胞病

4急性白血病

5血管一結(jié)締組織病長(zhǎng)期低熱腋窩溫度達(dá)37.5－38℃持續(xù)4周以上為長(zhǎng)期低熱，常見(jiàn)病因?yàn)?結(jié)核病2慢性腎孟腎炎3慢性病灶感染4艾滋病

5巨細(xì)胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測(cè)診斷6甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。7惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌。肺癌、腎癌及結(jié)腸癌等8神經(jīng)功能性低熱多見(jiàn)于青年女性，夏季明顯。9感染后低熱急性細(xì)菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。除以上病因外還可有偽熱。急性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱

1呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見(jiàn)有流行性感冒；普通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細(xì)支氣管炎；肺炎等2傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見(jiàn)于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍低，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞（＞10%）嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽(yáng)性，抗EBVIgM陽(yáng)性，可明確診斷發(fā)病機(jī)理

其發(fā)病原理尚未完全闡明。病毒進(jìn)入口腔先在咽部的淋巴組織內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，繼而侵入血循環(huán)而致病毒血癥，并進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細(xì)胞表面具EB病毒的受體，故先受累，導(dǎo)致B細(xì)胞抗原性改變，繼而引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反應(yīng)，后者可直接對(duì)抗被EB病毒感染的B細(xì)胞。周圍血中的異常淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞病理改變

對(duì)本病的病理變化尚了解不多。其基本的病毒特征是淋巴組織的良性增生。淋巴結(jié)腫大但并不化膿，肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。臨床表現(xiàn)

潛伏期5～15天，一般為9～11天。起病急緩不一。約40%患者有前驅(qū)癥狀，歷時(shí)4～5天，如乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等，本病的癥狀雖多樣化，但大多數(shù)可出現(xiàn)較典型的癥狀。（一）發(fā)熱高低不一，多在38～40℃之間。熱型不定。熱程自數(shù)日至數(shù)周，甚至數(shù)月。可伴有寒戰(zhàn)和多汗。中毒癥狀多不嚴(yán)重。（二）淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于70%的患者。以頸淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)，腋下及腹股溝部次之。直徑1～4cm，質(zhì)地中等硬，分散，無(wú)明顯壓痛，不化膿、雙側(cè)不對(duì)稱等為其特點(diǎn)。消退需數(shù)周至數(shù)月。腸系膜淋巴結(jié)腫大引起腹痛及壓痛?；嚵馨徒Y(jié)腫大具有一定的特異性。（三）咽痛雖僅有半數(shù)患者主訴咽痛，但大多數(shù)病例可見(jiàn)咽部充血，少數(shù)患者咽部有潰瘍及偽膜形成，可見(jiàn)出血點(diǎn)。齒齦也可腫脹或有潰瘍。喉和氣管的水腫和阻塞少見(jiàn)。（四）肝脾腫大僅10%患者出現(xiàn)肝腫大，肝功能異常者則可達(dá)2/3。少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，但轉(zhuǎn)為慢性和出現(xiàn)肝功能衰竭少見(jiàn)。50%以上患者有輕度脾腫大，偶可發(fā)生脾破裂。檢查時(shí)應(yīng)輕按以防脾破裂。（五）皮疹約10%左右的病例在病程1～2周出現(xiàn)多形性皮疹，為淡紅色斑丘疹，亦可有麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣皮疹，多見(jiàn)于軀干部，一周內(nèi)隱退，無(wú)脫屑。（六）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀見(jiàn)于少數(shù)嚴(yán)重的病例。可表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎，腦炎及周圍神經(jīng)根炎等。90%以上可恢復(fù)。病程多為1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程短，病情輕。本病預(yù)后良好，病死率僅為1～2%，多系嚴(yán)重并發(fā)癥所致。傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)①發(fā)熱；②咽炎；③淋巴結(jié)腫大；④肝脾腫大；⑤皮疹。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板減少。淋巴細(xì)胞比例增多，異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10％；②嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；③抗EB病毒抗體VCA-IgM陽(yáng)性。3.除外傳單綜合征周圍血中出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，但嗜異凝集試驗(yàn)陰性。具備上述“1”中任何3項(xiàng)，“2”中任何2項(xiàng)，再加“3”可確診。并發(fā)癥

（一）呼吸系統(tǒng)約30%患者可并發(fā)咽部細(xì)菌感染。5%左右患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。（二）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎的變化，病變多為可逆性。（三）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及P—R間期延長(zhǎng)。（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%。其它并發(fā)癥有脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。輔助檢查

（一）流行病學(xué)資料應(yīng)注意當(dāng)?shù)亓餍袪顩r，是否曾赴流行地區(qū)出差旅游。周圍有無(wú)類似患者，以便協(xié)助診斷。（二）臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咽痛、頸部及其它部位淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，多形性皮疹，但本病臨床表現(xiàn)變異較大，散發(fā)病例易誤診，尤其在無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查條件的情況下，診斷困難較大。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象病初起時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。發(fā)病后10～12天白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)3萬(wàn)～6萬(wàn)/mm3，第3周恢復(fù)正常。在發(fā)病的第1～21天可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（10%～20%或更多），依其細(xì)胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等三型。這種異常細(xì)胞可能起源于T細(xì)胞，亦可見(jiàn)于其他病毒性疾病，如病毒性肝炎、流行性出血熱、水痘、腮腺炎等，但其百分比一般低于10%。血小板計(jì)數(shù)可減少，極個(gè)別患者有粒細(xì)胞缺乏或淋巴細(xì)胞減少，可能與人體異常免疫反應(yīng)有關(guān)。2.骨髓象缺乏診斷意義，但可除外其他疾病如血液病等?？捎挟惓Ａ馨图?xì)胞出現(xiàn)（有認(rèn)為可能為周圍血液稀釋所致）。中性粒細(xì)胞核左移，網(wǎng)狀細(xì)胞可能增生。3.嗜異性凝集試驗(yàn)嗜異性凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)80%～90%，其原理是病人血清中常含有屬于IgM啫異性抗體，可和綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集?？贵w在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間平均為2～5個(gè)月。較晚出現(xiàn)啫異性抗體者常常恢復(fù)較慢。少數(shù)病例（約10%）的嗜異性凝集試驗(yàn)始終陰性，大多屬輕型，尤以兒童患者為多。

正常人、血清病患者以及少數(shù)患淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病、結(jié)核病等患者，其嗜異性凝集試驗(yàn)也可呈陽(yáng)性結(jié)果（除血清病外，抗體效價(jià)均較低），但可用豚鼠腎和牛紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別。正常人和上述各種患者（血清病患者除外），血中嗜異性抗體可被豚鼠腎完全吸收或被牛紅細(xì)胞部分吸收，而本病患者血中嗜異性抗體可被豚鼠腎部分吸收和牛紅細(xì)胞完全吸收，而血清病患者血中抗體可被兩者完全吸收。嗜異性凝集素效價(jià)從1∶50～1∶224均具有臨床價(jià)值，一般認(rèn)為其效價(jià)在1∶80以上具診斷價(jià)值。若逐周測(cè)定效價(jià)上升4倍以上，則意義更大。近年來(lái)采用玻片凝集法，用馬紅細(xì)胞代替綿羊紅細(xì)胞，出結(jié)果較試管法快，比較靈敏。4.EB病毒抗體測(cè)定人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等，各種抗體出現(xiàn)的時(shí)間與意義詳見(jiàn)表11-15。5.其他EB病毒培養(yǎng)很少用于臨床。測(cè)定血清中牛紅細(xì)胞溶血素具診斷價(jià)值（效價(jià)在1∶400以上）。本病急性期尚可測(cè)到自身抗體，如抗i抗體（抗原i僅有于胎兒細(xì)胞內(nèi)）、抗核抗體等?？筰冷凝集效價(jià)高時(shí)可致自身溶血性貧血。診斷散發(fā)病例易被忽視，診斷以臨床癥狀、典型血象以及陽(yáng)性嗜異性凝集試驗(yàn)為主要依據(jù)，尤以后二者較為重要，當(dāng)出現(xiàn)流行時(shí)，流行病學(xué)資料有重大參考價(jià)值。在開(kāi)展血清學(xué)檢查有困難時(shí)，根據(jù)血象結(jié)合臨床也可作出診斷。臨床表現(xiàn)雖以高熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大等比較常見(jiàn)，但并非必有。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在病程中大多升高，即使無(wú)黃疸者亦然，值得重視。典型血象及嗜異性凝集試驗(yàn)在病程的第2天即有改變或呈陽(yáng)性，但顯著變化一般見(jiàn)于第1～2周間，嗜異性凝集試驗(yàn)甚或在數(shù)月后始升達(dá)有意義的水平，故必須強(qiáng)調(diào)多次重復(fù)檢查的重要性，1～2次陰性結(jié)果不能否定診斷。鑒別診斷

巨細(xì)胞病毒病的臨床表現(xiàn)酷似本病，該病肝、脾腫大是由于病毒對(duì)靶器官細(xì)胞的作用所致，傳染性單核細(xì)胞增多癥則與淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)。巨細(xì)胞病毒病中咽痛和頸淋巴結(jié)腫大較少見(jiàn)，血清中無(wú)嗜異性凝集素及EB病毒抗體，確診有賴于病毒分離及特異性抗體測(cè)定。本病也需與急性淋巴細(xì)胞性白血病相鑒別，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有確診價(jià)值。兒童中本病尚需與急性感染性淋巴細(xì)胞增多癥鑒別，后者多見(jiàn)于幼兒，大多有上呼吸道癥狀，淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)，無(wú)脾腫大；白細(xì)胞總數(shù)增多，主要為成熟淋巴細(xì)胞，異常血象可維持4～5周；嗜異性凝集試驗(yàn)陰性，血清中無(wú)EB病毒抗體出現(xiàn)。此外本病尚應(yīng)與甲型病毒性肝炎和鏈球菌所致的滲出性扁桃體炎鑒別。治療

本病無(wú)特異性治療，以對(duì)癥治療為主，患者大多能自愈。當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，如咽部、扁桃體的β-溶血性鏈球菌感染可選用青霉素G、紅霉素等抗生素，有人認(rèn)為使用甲硝唑（滅滴靈）或氯林可霉素也有一定效果。

腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴(yán)重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥。但一般病例不宜采用。1．西醫(yī)藥治療(1)高熱病人酌情補(bǔ)液。(2)休克者給予補(bǔ)充血容量及血管活性藥物治療。(3)出血者給予止血藥物。(4)腦水腫者給予甘露醇脫水。3流行性乙型腦炎有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病急、高熱意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常