2015年1季度質(zhì)控點評

內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院2015年一季度質(zhì)量點評質(zhì)控辦全院抽查病歷情況全院共抽查病歷920份，其中運(yùn)行病歷558份，歸檔病歷362份運(yùn)行病歷歸檔病歷

運(yùn)行病歷檢查情況院級專家抽查運(yùn)行病歷362份缺陷950例大缺陷1例：轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入1周無轉(zhuǎn)入記錄危重病人管理質(zhì)控檢查情況危重病歷管理優(yōu)秀的科室：

ICU、內(nèi)一科危重病歷管理較差的科室：外三科、內(nèi)三科檢查在架危重病歷63份，質(zhì)量優(yōu)良56份，占89%，質(zhì)量較差7份，占11%。圍手術(shù)期病歷管理質(zhì)控檢查情況本季度圍手術(shù)期病歷檢查情況圍手術(shù)期管理優(yōu)秀科室：外一科，外四科圍手術(shù)期管理較差科室：外二科，骨二科抽查圍手術(shù)期病歷163份，其中質(zhì)量優(yōu)良109份，占66.9%，較差病歷54份，占33.1%。

出院病歷情況普通乙級病歷：腎內(nèi)科湯小卜（229691）單否乙級病歷：

腎內(nèi)科李沁穗（229037）湯小卜（226165）

康復(fù)三科劉繼（233375）雷植淇（231440）

外二科劉義軍（230776）

骨六科朱耘（235007）胡一名（234788）本季度共抽查出院病歷376份，甲級病例368份，乙級病歷8份（單否乙級病例7份），甲級病歷率97.9%。甲級病歷未達(dá)標(biāo)的科室：骨六科83.3%康復(fù)三科77.8%腎內(nèi)科66.7%歸檔病歷缺陷分布情況抽查歸檔病歷376份，發(fā)現(xiàn)缺陷1220處。從缺陷分布情況看：主要分布在病程記錄，其次為入院記錄、查房記錄及首次病程記錄。其中重大缺陷分布在1、病案首頁3例1）均為首頁西醫(yī)出院診斷漏填；出現(xiàn)在骨六科朱耘235007、胡一名234788；康復(fù)三科雷植淇2314402、病程記錄3例：1）2例無住院期間對診斷治療有重要價值的輔助檢查；出現(xiàn)在腎內(nèi)科李沁穗229037、湯小卜2261652）1例無化療知情同意書；出現(xiàn)在外二科劉義軍2307763）1例病重病歷缺（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄；出現(xiàn)在康復(fù)三科劉繼233375

留觀病歷檢查抽查急診科留觀病歷18份。其中甲級病歷17份，乙級病歷1份，甲級病歷率94.4%，平均病歷得分：96.0分。主要存在問題：

1、查體出現(xiàn)（—）或（+）符號

2、身份證號碼填寫都是未帶，盡量詢問到身份證號碼

3、送診（聯(lián)系人）都是本人，填寫不規(guī)范（如送診人是本人，建議去掉送診二字，盡量記送診人的名字和聯(lián)系電話）輸血病歷質(zhì)量檢查情況本季度共抽查歸檔輸血病歷36份，其中有問題病歷34份，合格病歷2份，合格率為5.6%，四季度合格率16.7%，較上季度下降11.1%。輸血病歷檢查情況從圖表分析，本季度輸血病歷主要問題在于：輸血記錄書寫不規(guī)范，其次為輸血申請單填寫不規(guī)范及輸血同意書填寫不規(guī)范。病歷歸檔情況從本季度與上季度病歷歸檔情況相比：進(jìn)步處在于已無未交病歷，但是遲交病歷科室、份數(shù)、天數(shù)均較上季度有所上升。在處罰金額上，上季度共罰款3850元，本季度罰款3400元。本季度與上季度病歷缺陷比較從圖表分析可知，經(jīng)過2個季度病歷缺陷管理，缺陷率明顯下降，由上季度3166處缺陷，下降到2170處缺陷,減少996處缺陷。核心制度檢查情況2015年核心制度檢查排名前五的科室第一名腎內(nèi)科

第二名康復(fù)一科第三名外一科第四名內(nèi)四科第五名婦產(chǎn)二科

2015年核心制度檢查排名最后三名的科室醫(yī)學(xué)美容科門診部骨六科主要問題：1、醫(yī)療不良事件未上報，登記內(nèi)容較少2、醫(yī)療質(zhì)量與安全活動記錄內(nèi)容不全面3、疑難危重討論缺討論目的，其他討論的討論內(nèi)容過于簡單，流于形式4、危急值未登記處置原則5、對于核心制度大部分科室形式上做到了，但未認(rèn)真執(zhí)行并落實。季度質(zhì)控評分排名季度質(zhì)控評分排名前五位的科室第一名外一科第二名內(nèi)四科

第三名骨二科第四名康復(fù)一科第五名內(nèi)一科季度質(zhì)控評分排名后三名的科室腎內(nèi)科骨六科外二科

醫(yī)技科室質(zhì)控檢查醫(yī)技科室質(zhì)控檢查中需要改進(jìn)的問題1）醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)上及科室自查時發(fā)現(xiàn)的問題未做到認(rèn)真整改，多流于形式2）需加強(qiáng)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育和醫(yī)療質(zhì)量的管理3）“危急值”的內(nèi)容要進(jìn)一步細(xì)化和掌握，對增加的項目要重新修訂臨床科室對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查情況

滿意度調(diào)查中醫(yī)技科室需要改進(jìn)的方面1）功能科：希望對住院病人檢查后及時收費，避免造成病人出院未收費；檢查膠片是否納入病人報賬范疇（醫(yī)保辦正在爭?。?；建議影像、超聲報告與電子病歷系統(tǒng)掛鉤，東區(qū)功能科無值班。2）檢驗科：及時在新系統(tǒng)中上傳檢驗報告；及時匯報危急值；血培養(yǎng)報告經(jīng)常7-8天后都不能收到結(jié)果；重新抽取標(biāo)本請告知復(fù)查原因。3）放射科：建議檢查影像及報告與電子病歷系統(tǒng)掛鉤；檢查報告直接送至臨床科室4）病理科：報告回復(fù)時間過長。5）東區(qū)功能科及放射科部分工作人員存在服務(wù)態(tài)度差。

臨床科室醫(yī)師輔助檢查開單情況臨床科室醫(yī)師開具輔助檢查申請單合格情況

臨床科室醫(yī)師開輔查申請單存在問題

從圖表分析，臨床科室開具輔查申請單時普遍性問題為無臨床診斷，其次缺少病史摘要及體征共抽查申請單570份，合格498份，合格率88%，不合格72份，不合格率12%。合理用藥檢查情況共抽查104份運(yùn)行病歷，其中不合格病歷39份，占37.50%。不合理用藥病歷問題分析

共檢查運(yùn)行病歷104份，存在問題病歷39份，占37.50%。其中藥物治療無詳細(xì)記錄病歷24份，占存在問題病歷比例為61.54%；抗菌藥物使用不合理病歷15份，占存在問題病歷比例為38.46%；中成藥使用不合理病歷6份，占存在問題病歷比例為15.38%；藥品名稱書寫錯誤病歷1份，占存在問題病歷比例為2.56%。持續(xù)改進(jìn)措施1、運(yùn)行病歷上，請注意加強(qiáng)病歷書寫的及時性，包括轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄的及時性，同時注意手術(shù)審批的及時性。2、歸檔病歷中，請質(zhì)控醫(yī)師及主任在病歷出科時認(rèn)真檢查，避免出現(xiàn)大部分病程記錄未完成即上交病案室以逃避病歷遲交懲罰現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即按病歷遲交處理。同時請臨床醫(yī)師注意病歷書寫時認(rèn)真仔細(xì)，避免出現(xiàn)病案首頁西醫(yī)診斷漏填現(xiàn)象，注意加強(qiáng)入院記錄，病案首頁及病程記錄書寫，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量。3、輸血病歷方面，請注意輸血記錄、輸血申請單、輸血同意書書寫的規(guī)范性及完整性。持續(xù)改進(jìn)措施4、關(guān)于核心制度檢查方面，主要問題在于各種病歷討論：如疑難，死亡，術(shù)前討論記錄等核心制度大部分科室流于形式，未認(rèn)真落實執(zhí)行，認(rèn)真、全面記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全活動記錄本，及時上報及登記醫(yī)療不良事件。5、醫(yī)技科室方面，希望加強(qiáng)與臨床科室溝通，注意報告及時性，加強(qiáng)危急值管理，臨床醫(yī)師開具輔助檢查申請單時注意完善病人相關(guān)信息特別是臨床診斷、病史摘要及體征描述。6、合理用藥方面，使用藥物要及時詳細(xì)記錄，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》執(zhí)行；辯證使用中成藥，合理使用中成藥?？剖屹|(zhì)量管理內(nèi)容1、病案質(zhì)量病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動的真實記錄，是基本診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療爭議與事故處理的法定證據(jù)。要切實樹立證據(jù)意識：打官司就是在打證據(jù)?。。懖v就是在寫法律證據(jù)！病歷書寫必須保證書寫時限合法，如果沒有在法定時間內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，事后眷寫病歷不具有法律證據(jù)效力，且有編造病歷之嫌?。?！保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)病案書寫管理：要增強(qiáng)病歷書寫的法律意識增強(qiáng)舉證責(zé)任意識

2）電子病歷中首頁2014年中醫(yī)病案首頁.doc改版后請大家規(guī)范填寫。病案首頁重要性：病案首頁是病歷的一部分，是使用頻率最多的信息載體，是