《循證醫(yī)學(xué)》病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)的評價和應(yīng)用

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《循證醫(yī)學(xué)》病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)的評價和應(yīng)用12一、病因性研究的基本知識二、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)的評價和應(yīng)用1、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價學(xué)習(xí)內(nèi)容2、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性評價3、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)適用性評價2學(xué)習(xí)目標掌握：如何評價和應(yīng)用病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)回答臨床問題熟悉：病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性和結(jié)果重要性及適用性的評價原則了解：病因?qū)W研究常用的試驗設(shè)計方案，常用的統(tǒng)計學(xué)指標

一、病因性研究基本知識

病因：病因性研究基本概念※

又稱致病因素（etiologicalfactor）是指外界客觀存在的生物、物理、化學(xué)和社會的等有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當其作用于人體，在一定條件下，可以產(chǎn)生致病效應(yīng)，因而對這類因素稱之為病因或致病因素.直接病因：病因性研究基本概念※

即只有該病原體入侵人體，才能引起疾病，故稱為直接病因或近因（proximityofcause），也有稱為必備病因（necessarycause）間接病因：※

為發(fā)病的間接因素，他們的存在，能促進發(fā)病。例如居住條件，營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟環(huán)境的惡劣、心理和精神的刺激等，均有可能造成患病的易感性。此類內(nèi)外環(huán)境的不良因素，即稱為遠因（remotecause）危險因素：病因性研究基本概念※

危險因素（riskfactor）是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其明確的治病效應(yīng)。然而，當這些因素存在時，其相關(guān)的疾?。ㄊ录┌l(fā)生率會相應(yīng)增高；而當這些因素被消除后，又可以使該病的發(fā)生率隨之下降。例如，吸煙、高血壓等為缺血性心臟病的危險因素。不良反應(yīng)：病因性研究基本概念※

任何一種干預(yù)措施，包括手術(shù)和藥物，都可能引起嚴重程度不等的不良反應(yīng)，最常見的為藥物不良反應(yīng)（adversedrugreactions）指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病時，出現(xiàn)的有害的、與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。研究不良反應(yīng)，實質(zhì)上也是確定因果關(guān)系，只是此處的“因”是指臨床醫(yī)師在疾病預(yù)防、診斷和治療過程中采用的各種措施和方法，如診斷技術(shù)、手術(shù)和藥物等。

二、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)的評價

2臨床病案（ClinicalScenario）患者，女性，78歲。以“跌掉1h”為主訴入院?；颊哂兴哒系K10年，長期睡眠前服用艾司唑侖（舒樂安定）3-4mg，入院當晚在夜間起床去衛(wèi)生間過程中跌倒。入院后經(jīng)X線檢查，發(fā)現(xiàn)“左側(cè)股骨頸嵌插性骨折”。在骨科進行了內(nèi)固定手術(shù)?；颊呒覍僭儐枺夯颊咭归g跌倒發(fā)生骨折是否和長期服用艾司唑侖有關(guān)？患者家屬提出的問題是：患者的這次骨折是否與服用艾司唑侖有關(guān)？提出問題檢索證據(jù)評價證據(jù)應(yīng)用證據(jù)Askaspecificclinicalquestion后效評價

AcquireevidenceAppraiseevidence

Applyevidence

AfterassessmentProcessofEBMPractice患者類型（P）elderlypatients老年患者干預(yù)措施（I）Benzodiazepine苯二氮卓類藥物對照措施（C）Non-use臨床結(jié)局（O）Fracture骨折第一步:提出問題Inelderlypatients,istheuseofbenzodiazepineassociatedwithincreasedriskforfracture?轉(zhuǎn)化后的問題關(guān)鍵詞benzodiazepineelderlyfracture第二步:檢索證據(jù)常用數(shù)據(jù)庫△CochraneLibrary△ACPJournalClub△UptoDate△ClinicalEvidence●PubMed

--clinicalqueriesPubMed-臨床查詢（ClinicalQueries)ChangCM,WuEC,ChangIS,etal.Benzodiazepineandriskofhipfracturesinolderpeople:anestedcase-controlstudyinTaiwan.AmJGeriatrPsychiatry.2008,16(8):686-692其中一篇研究第三步:評價證據(jù)一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?1.研究兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？即研究方法的論證強度2.暴露組與非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致？即是否客觀或采用了盲法3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究象？即隨訪時間及失訪率設(shè)計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗前瞻性差++++隊列研究前瞻性較好+++病例-對照研究回顧性好++橫斷面調(diào)查斷面好+描述性研究前瞻/回顧好+/-各種病因?qū)W研究的論證強度第三步:評價證據(jù)一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?1.研究兩組間除暴露因素/關(guān)于措施不同，其他重要特征在組間是否可比？即研究方法的論證強度2.暴露組與非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致？即是否客觀或采用了盲法3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象？即隨訪時間及失訪率一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?4.研究結(jié)果是否符合病因的條件（1）病因和危險因素研究結(jié)果效應(yīng)的先后順序是否合理？（2）病因和危險因素之間是否存在劑量—效應(yīng)關(guān)系？（3）暴露因素的消長是否于不良反應(yīng)的消長一致？（4）不同研究結(jié)果是否一致？（5）暴露因素與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？第三步:評價證據(jù)一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?1.研究兩組間除暴露因素不同，其他重要特征在組間是否可比？

這是一篇巢式病例對照研究文獻。其論證強度高于普通的病例對照研究。第三步:評價證據(jù)一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?2.暴露組與非暴露組對于暴露因素的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致？

這篇文獻中，關(guān)于暴露組和非暴露組是否服用苯二氮卓類藥物和是否骨折的信息來自我國臺灣地區(qū)健康保險數(shù)據(jù)庫。因此關(guān)于該暴露因素的測定相對是可靠的。第三步:評價證據(jù)一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象？

這是一篇病例對照研究，不涉及到隨訪的問題。一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?4.研究結(jié)果是否符合病因的條件（1）病因和危險因素研究結(jié)果效應(yīng)的先后順序是否合理？這篇文獻的研究者調(diào)查苯二氮卓類藥物是否使用時，以骨折前6個月內(nèi)的使用情況作為記錄，對因果關(guān)系有所提示。一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?4.研究結(jié)果是否符合病因的條件（2）病因和危險因素之間是否存在劑量—效應(yīng)關(guān)系？

苯二氮卓類藥物和骨折關(guān)系的文章顯示，大劑量和中等劑量的苯二氮卓類藥物和骨折的發(fā)生相關(guān)，低劑量和骨折無相關(guān)。提示存在劑量效應(yīng)關(guān)系。一、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)真實性評價

Aretheresultsvalid?4.研究結(jié)果是否符合病因的條件（3）不同研究結(jié)果是否一致？

檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家級不同研究者的多個研究都提示相似的研究結(jié)果。第三步:評價證據(jù)二、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性評價

Aretheresultsimportant?1.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度如何？2.多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度的精確度如何？§RR(relativerisk,RR)：相對危險度。是前瞻性研究中較常用的指標，它是試驗組某事件發(fā)生率P1與對照組某事件發(fā)生率P2之比，用于說明前者是后者的多少倍，常用來表示試驗因素與疾病聯(lián)系的強度及其在病因?qū)W上的意義大小。Relativerisk,RR

組別發(fā)生未發(fā)生例數(shù)試驗組abn1對照組cdn2RR計算的四格表試驗組的發(fā)生率為：對照組的發(fā)生率為：相對危險度計算公式：p1=a/(a+b)=EERp2=c/(c+d)=CERRR=p1/p2=EER/CERRelativerisk,RR§OR(Oddsratio,OR)：也稱優(yōu)勢比、比數(shù)比、交叉乘積比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。是反映疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強度的指標。Oddsratio,OR

組別暴露非暴露例數(shù)病例組abn1對照組cdn2OR計算的四格表Oddsratio,OR因果相關(guān)性強度的指標?

當所研究疾病的發(fā)病率較低時，OR近似于RR，故在回 顧性研究中可用OR估計RR,其解釋與RR同，易于統(tǒng)計 分析?RR或OR愈高，則因果關(guān)系強度愈強?RR或OR有多大才有意義，無一定的標準1.2-1.5:弱聯(lián)系1.6-2.9:中等聯(lián)系>3.0:強聯(lián)系第三步:評價證據(jù)二、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性評價

Aretheresultsimportant?1.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度如何？2.多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度的精確度如何？§NNH(thenumberneededtoharm,NNH)：與對照組相比較多出現(xiàn)一例不利結(jié)果需要觀察的患者數(shù)。公式為：NNT=1/|EER-CER|=1/ARI從公式可見,NNH的值越小,某治療措施引起的副反應(yīng)就越大。Thenumberneededtoharm,NNH第三步:評價證據(jù)二、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性評價

Aretheresultsimportant?1.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度如何？2.多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強度的精確度如何？用置信區(qū)間評價相關(guān)強度的精確度，通常方法是計算RR或OR的95%置信區(qū)間（95%confidenceinterval，CI），95%CI范圍越窄、下限和上限值不包括1.0則精確度高，有統(tǒng)計學(xué)意義。第三步:評價證據(jù)二、病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性評價

Aretheresultsimportant?Usingnonusersasreferencegroup,useof

benzodiazepines

wassignificantlyassociatedwithhip

fractures

(adjustedoddsratio[AOR]=1.7,95%confidenceinterval[CI]=1.2-2.5).Suchrisksappeartobeparticularlyhighduringthefirstmonth(AOR=5.6,95%CI=2.7-11.8)ofexposure,doseshigherthan3.0mg/dayindiazepamequivalents(AOR=1.8,95%CI=1.1-