醫(yī)藥衛(wèi)生呼吸困難課件

呼吸困難(dyspnea)重點(diǎn)：心源性和肺源性呼吸困難的特點(diǎn)、病因、機(jī)理、臨床意義及表現(xiàn)。呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)奏的異常。呼吸困難(dyspnea)重點(diǎn)：心源性和肺源性呼吸困難的特點(diǎn)1一、肺原性呼吸困難呼吸器官的疾病引起通氣和呼氣功能不良，肺活量↓缺氧、氧分壓↓二氧化碳分壓↑表現(xiàn)出呼吸費(fèi)力。(一)、吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力、顯著困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，出現(xiàn)“三凹征”。有時(shí)伴干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音。一、肺原性呼吸困難呼吸器官的疾病引起通氣和呼氣功能不良，肺活2見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的阻塞與狹窄。(二)、呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，常伴有干羅音。是由于肺泡的彈力↓或小支氣管痙攣而致，多見于肺氣腫、支氣管哮喘。見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的阻塞與狹窄。3(三)、混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常(減弱或消失)可有病理性呼吸音。是由于廣泛肺部病變或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸等。(三)、混合性呼吸困難4二、心源性呼吸困難主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。(一)左心衰引起的呼吸困難1、機(jī)制：(1)、肺瘀血→氣體彌散功能降低；(2)、肺泡張力↑剌激牽張感受器→迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；二、心源性呼吸困難主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭5(3)、肺泡彈性↓→擴(kuò)張與收縮能力↓→肺活量↓(4)、肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。(3)、肺泡彈性↓→擴(kuò)張與收縮能力↓→肺活量↓62、左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)(1)、勞力性：活動(dòng)或體力加重時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；(2)、仰臥加重，坐位減輕，常端坐呼吸；(3)、常有重癥心臟病存在；(4)、雙肺底可有中、小濕性羅音。2、左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)7(5)、夜間陣發(fā)性呼吸困難常在左心衰時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為：a、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性↑

→冠狀A(yù)收縮→心肌供血↓→心功能↓b、小支氣管收縮→肺泡通氣↓c、仰臥時(shí)肺活量↓下半身回心血↑

→肺瘀血↑d、呼吸中樞敏感性↓(5)、夜間陣發(fā)性呼吸困難常在左心衰時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為：8(二)、右心衰竭引起的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血，多見于慢性肺心病。其發(fā)生機(jī)制為：1、右心房與上腔靜脈壓↑

2、血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性物↑

3、淤血性肝腫大、腹水、胸水呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺泡受壓氣體交換面積減少。(二)、右心衰竭引起的呼吸困難9三、中毒性呼吸困難1、某些疾病過程中出現(xiàn)機(jī)體酸堿失常，如急、慢性腎功衰、DMK和腎小管酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，出現(xiàn)酸中毒大呼吸。2、毒物中毒，如某些藥物或化學(xué)物使呼吸受抑制，呼吸頻率、節(jié)律改變。3、急性感染或急性傳染病時(shí)，由于體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞。三、中毒性呼吸困難1、某些疾病過程中出現(xiàn)機(jī)體酸堿失常，如急、10四、神經(jīng)精神性呼吸困難1、重癥顱腦疾患致顱內(nèi)壓升高、供血減少，剌激呼吸中樞，使呼吸變慢變深，且常伴呼吸節(jié)律的改變。2、癔癥：由于精神或心理因素的影響所致。特點(diǎn)：呼吸淺律，可達(dá)60-100次/分，并常因通氣過度而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。3、神經(jīng)癥：嘆息樣呼吸四、神經(jīng)精神性呼吸困難1、重癥顱腦疾患致顱內(nèi)壓升高、供血減少11五、血源性呼吸困難血紅蛋白異常所致1、Hb下降：各種貧血使紅細(xì)胞攜氧減少；2、Hb變性：CO中毒，氰化物中毒同樣使紅細(xì)胞攜氧減少；

五、血源性呼吸困難血紅蛋白異常所致12六、呼吸困難的伴隨癥狀1、哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、氣胸等。2、一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、氣胸、支氣管肺癌等。3、發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。4、咳嗽咯膿痰：慢支炎、肺氣腫5、昏迷：腦出血、尿毒癥、DMK等。六、呼吸困難的伴隨癥狀1、哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘13七、呼吸困難的問診要點(diǎn)1、誘因、表現(xiàn)，吸氣性、呼氣性或呼吸均費(fèi)力；2、起病緩急；3、與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣；4、伴隨癥狀；5、有無排尿、飲食異常，既往病史；6、有無藥物、毒物攝入及神志意識情況。七、呼吸困難的問診要點(diǎn)1、誘因、表現(xiàn)，吸氣性、呼氣性或呼吸均14水腫(edema)重點(diǎn)：1、心源性、腎源性、肝源性水腫的病因、發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)；2、心源性水腫與腎源性水腫鑒別要點(diǎn)。定義：人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。水腫(edema)重點(diǎn)：1、心源性、腎源性、肝源性水腫15一、發(fā)病機(jī)理一、發(fā)病機(jī)理16毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出綜合力=(1+4)-(3+2)毛細(xì)血管靜脈端水份由組織間隙回流到血管內(nèi)的綜合力=(2+3)-(1+4)二者相等保持體液分布動(dòng)態(tài)平衡正常情況下動(dòng)脈端比靜脈端壓力高0.5mmHg，以促使淋巴循環(huán)。淋巴循環(huán)的作用：1、回流水份2-4L/24h，占1/5-1/10；2、回流蛋白毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出綜合力=(1+4)-(3+2)17二、水腫的病因及臨床表現(xiàn)(一)全身性水腫(anasarca)1、心源性水腫(cardiacedema)：右心功能不全的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制為：(1)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留→水腫。二、水腫的病因及臨床表現(xiàn)(一)全身性水腫(anasarca)18(2)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→靜脈壓↑→水腫。(3)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→肝臟淤血→肝功損傷甚至出現(xiàn)心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫。(2)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→靜脈壓↑→水腫。19心源性水腫的特點(diǎn)：(1)首先出現(xiàn)于下垂部位，嚴(yán)重者出現(xiàn)漿膜腔積液；(2)伴右心功能不全的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸征陽性、靜脈壓升高、有心臟病的體征。心源性水腫的特點(diǎn)：202、腎源性水腫(renaledema)機(jī)理：(1)毛細(xì)血管通透性↑→水腫；(2)腎小球疾病濾過率↓→腎小管重吸收相對↑→水腫；(3)腎病→尿中大量丟失蛋白→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→血容量↓→醛固酮↑→水鈉潴留→水腫。2、腎源性水腫(renaledema)機(jī)理：21臨床特點(diǎn)：(1)首先出現(xiàn)于身體組織疏松部位：眼瞼、面部，眼瞼沉重、面部發(fā)緊，以腎病綜合征的水腫最重。(2)伴高血壓、尿象異常(管型尿、血尿)、腎功能損害、眼底改變。臨床特點(diǎn)：22心源性水腫與腎源性水腫鑒別心源性水腫與腎源性水腫鑒別233、肝源性水腫(hepeticedema)：失代償期肝硬化表現(xiàn)機(jī)理:(1)門靜脈回流受阻→壓力↑→腹水突出;(2)白蛋白↓

→低蛋白血癥→水腫;(3)血容量↓和激素滅活↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水儲留→水腫;3、肝源性水腫(hepeticedema)：失代償期肝硬24(4)肝靜脈回流受阻→肝淋巴液生成超過胸導(dǎo)管回輸能力，大量淋巴液從肝包膜表面、肝門淋巴管壁溢出，腹腔膠體滲透壓↑

→腹水。(4)肝靜脈回流受阻→肝淋巴液生成超過胸導(dǎo)管回輸能力，大量25特點(diǎn)：(1)腹水突出，可有下肢浮腫；(2)門脈高壓征：腹水、脾大、側(cè)枝循環(huán)開放，門腔V之間(食道胃底、腹壁臍周、痔靜脈)；(3)肝功能減退。特點(diǎn)：264、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)(1)各種原因所致低蛋白血癥(2)各種消耗性疾病(3)維生素B1缺乏→周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張→V壓力↑→心功能不全→水腫。特點(diǎn)：足部開始→全身。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)275、其他原因?qū)е碌乃[(1)粘液性水腫(myxedema)：非凹陷性(組織液含蛋白量較高)，顏面及下肢明顯。(2)經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，伴乳房脹痛及盆腔沉重感。5、其他原因?qū)е碌乃[28(3)藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、雄H、雌H胰島素、甘草等療程中。(3)藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、雄H、雌H29(4)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)：幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部位，原因未明，認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷。(5)其它：妊毒癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫等。(4)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)：幾乎30(二)局部水腫1、局部炎癥：紅、腫、熱、痛。2、靜脈血栓形成致血栓性靜脈炎。3、淋巴回流受阻所致水腫如絲蟲病。4、創(chuàng)傷5、過敏(二)局部水腫31三、水腫的診斷1、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別2、肝源性水腫的診斷：肝臟病史、癥狀、腹水、門脈高壓征、腹水呈漏出液。3、水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4、水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于特發(fā)性水腫。三、水腫的診斷1、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別325、水腫伴失眠、煩躁、思想不集中等可見于經(jīng)前期緊張綜合征。5、水腫伴失眠、煩躁、思想不集中等可見于經(jīng)前期緊張綜合征。33四、問診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、是否凹陷性，與體位的變化及活動(dòng)的關(guān)系；2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及其相關(guān)癥狀；3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。四、問診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、34呼吸困難(dyspnea)重點(diǎn)：心源性和肺源性呼吸困難的特點(diǎn)、病因、機(jī)理、臨床意義及表現(xiàn)。呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)奏的異常。呼吸困難(dyspnea)重點(diǎn)：心源性和肺源性呼吸困難的特點(diǎn)35一、肺原性呼吸困難呼吸器官的疾病引起通氣和呼氣功能不良，肺活量↓缺氧、氧分壓↓二氧化碳分壓↑表現(xiàn)出呼吸費(fèi)力。(一)、吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力、顯著困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，出現(xiàn)“三凹征”。有時(shí)伴干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音。一、肺原性呼吸困難呼吸器官的疾病引起通氣和呼氣功能不良，肺活36見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的阻塞與狹窄。(二)、呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，常伴有干羅音。是由于肺泡的彈力↓或小支氣管痙攣而致，多見于肺氣腫、支氣管哮喘。見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的阻塞與狹窄。37(三)、混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常(減弱或消失)可有病理性呼吸音。是由于廣泛肺部病變或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸等。(三)、混合性呼吸困難38二、心源性呼吸困難主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。(一)左心衰引起的呼吸困難1、機(jī)制：(1)、肺瘀血→氣體彌散功能降低；(2)、肺泡張力↑剌激牽張感受器→迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；二、心源性呼吸困難主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭39(3)、肺泡彈性↓→擴(kuò)張與收縮能力↓→肺活量↓(4)、肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。(3)、肺泡彈性↓→擴(kuò)張與收縮能力↓→肺活量↓402、左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)(1)、勞力性：活動(dòng)或體力加重時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；(2)、仰臥加重，坐位減輕，常端坐呼吸；(3)、常有重癥心臟病存在；(4)、雙肺底可有中、小濕性羅音。2、左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)41(5)、夜間陣發(fā)性呼吸困難常在左心衰時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為：a、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性↑

→冠狀A(yù)收縮→心肌供血↓→心功能↓b、小支氣管收縮→肺泡通氣↓c、仰臥時(shí)肺活量↓下半身回心血↑

→肺瘀血↑d、呼吸中樞敏感性↓(5)、夜間陣發(fā)性呼吸困難常在左心衰時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為：42(二)、右心衰竭引起的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血，多見于慢性肺心病。其發(fā)生機(jī)制為：1、右心房與上腔靜脈壓↑

2、血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性物↑

3、淤血性肝腫大、腹水、胸水呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺泡受壓氣體交換面積減少。(二)、右心衰竭引起的呼吸困難43三、中毒性呼吸困難1、某些疾病過程中出現(xiàn)機(jī)體酸堿失常，如急、慢性腎功衰、DMK和腎小管酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，出現(xiàn)酸中毒大呼吸。2、毒物中毒，如某些藥物或化學(xué)物使呼吸受抑制，呼吸頻率、節(jié)律改變。3、急性感染或急性傳染病時(shí)，由于體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞。三、中毒性呼吸困難1、某些疾病過程中出現(xiàn)機(jī)體酸堿失常，如急、44四、神經(jīng)精神性呼吸困難1、重癥顱腦疾患致顱內(nèi)壓升高、供血減少，剌激呼吸中樞，使呼吸變慢變深，且常伴呼吸節(jié)律的改變。2、癔癥：由于精神或心理因素的影響所致。特點(diǎn)：呼吸淺律，可達(dá)60-100次/分，并常因通氣過度而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。3、神經(jīng)癥：嘆息樣呼吸四、神經(jīng)精神性呼吸困難1、重癥顱腦疾患致顱內(nèi)壓升高、供血減少45五、血源性呼吸困難血紅蛋白異常所致1、Hb下降：各種貧血使紅細(xì)胞攜氧減少；2、Hb變性：CO中毒，氰化物中毒同樣使紅細(xì)胞攜氧減少；

五、血源性呼吸困難血紅蛋白異常所致46六、呼吸困難的伴隨癥狀1、哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、氣胸等。2、一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、氣胸、支氣管肺癌等。3、發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。4、咳嗽咯膿痰：慢支炎、肺氣腫5、昏迷：腦出血、尿毒癥、DMK等。六、呼吸困難的伴隨癥狀1、哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘47七、呼吸困難的問診要點(diǎn)1、誘因、表現(xiàn)，吸氣性、呼氣性或呼吸均費(fèi)力；2、起病緩急；3、與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣；4、伴隨癥狀；5、有無排尿、飲食異常，既往病史；6、有無藥物、毒物攝入及神志意識情況。七、呼吸困難的問診要點(diǎn)1、誘因、表現(xiàn)，吸氣性、呼氣性或呼吸均48水腫(edema)重點(diǎn)：1、心源性、腎源性、肝源性水腫的病因、發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)；2、心源性水腫與腎源性水腫鑒別要點(diǎn)。定義：人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。水腫(edema)重點(diǎn)：1、心源性、腎源性、肝源性水腫49一、發(fā)病機(jī)理一、發(fā)病機(jī)理50毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出綜合力=(1+4)-(3+2)毛細(xì)血管靜脈端水份由組織間隙回流到血管內(nèi)的綜合力=(2+3)-(1+4)二者相等保持體液分布動(dòng)態(tài)平衡正常情況下動(dòng)脈端比靜脈端壓力高0.5mmHg，以促使淋巴循環(huán)。淋巴循環(huán)的作用：1、回流水份2-4L/24h，占1/5-1/10；2、回流蛋白毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出綜合力=(1+4)-(3+2)51二、水腫的病因及臨床表現(xiàn)(一)全身性水腫(anasarca)1、心源性水腫(cardiacedema)：右心功能不全的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制為：(1)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留→水腫。二、水腫的病因及臨床表現(xiàn)(一)全身性水腫(anasarca)52(2)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→靜脈壓↑→水腫。(3)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→肝臟淤血→肝功損傷甚至出現(xiàn)心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫。(2)右心功能不全→體循環(huán)瘀血→靜脈壓↑→水腫。53心源性水腫的特點(diǎn)：(1)首先出現(xiàn)于下垂部位，嚴(yán)重者出現(xiàn)漿膜腔積液；(2)伴右心功能不全的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸征陽性、靜脈壓升高、有心臟病的體征。心源性水腫的特點(diǎn)：542、腎源性水腫(renaledema)機(jī)理：(1)毛細(xì)血管通透性↑→水腫；(2)腎小球疾病濾過率↓→腎小管重吸收相對↑→水腫；(3)腎病→尿中大量丟失蛋白→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→血容量↓→醛固酮↑→水鈉潴留→水腫。2、腎源性水腫(renaledema)機(jī)理：55臨床特點(diǎn)：(1)首先出現(xiàn)于身體組織疏松部位：眼瞼、面部，眼瞼沉重、面部發(fā)緊，以腎病綜合征的水腫最重。(2)伴高血壓、尿象異常(管型尿、血尿)、腎功能損害、眼底改變。臨床特點(diǎn)：56心源性水腫與腎源性水腫鑒別心源性水腫與腎源性水腫鑒別573、肝源性水腫(hepeticedema)：失代償期肝硬化表現(xiàn)機(jī)理:(1)門靜脈回流受阻→壓力↑→腹水突出;(2)白蛋白↓

→低蛋白血癥→水腫;(3)血容量↓和激素滅活↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水儲留→水腫;3、肝源性水腫(hepeticedema)：失代償期肝硬58(4)肝靜脈回流受阻→肝淋巴液生成超過胸導(dǎo)管回輸能力，大量淋巴液從肝包膜表面、肝門淋巴管壁溢出，腹腔膠體滲透壓↑

→腹水。(4)肝靜脈回流受阻→肝淋巴液生成超過胸導(dǎo)管回輸能力，大量59特點(diǎn)：(1)腹水突出，可有下肢浮腫；(2)門脈高壓征：腹水、脾大、側(cè)枝循環(huán)開放，門腔V之間(食道胃底、腹壁臍周、痔靜脈)；(3)肝功能減退。特點(diǎn)：604、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)