深靜脈血栓診斷和治療指南第二版格式課件

（第2版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組31、指南制定的背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。

DVT常導(dǎo)致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國(guó)的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組31、指2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組4深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組4深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組52、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組52、病2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組6原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽(yáng)性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組6原發(fā)性2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組7繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組7繼發(fā)性2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組8深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組8深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組93、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組93、臨2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組10嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；

2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組102022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組11

臨床表現(xiàn)

為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組11臨2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組12主要癥狀

是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組12主要2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組13深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組13深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組144、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組144、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組154.1輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組154.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組164.1輔助檢查

血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組164.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組17多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組17多普2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組18螺旋CT靜脈成像

準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)鑒定其他方法的診斷價(jià)值。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組18螺旋2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組194.2臨床可能性評(píng)估和診斷流程參考Wells臨床評(píng)分（表2）。DVT診斷流程見(jiàn)（圖1）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組194.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組20下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells臨床評(píng)分（表2）2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組20下肢2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組21深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成的可能性評(píng)估低度可能性（D-二聚體檢測(cè)）陽(yáng)性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診斷流程見(jiàn)圖12022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組21深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組22深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組22深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組235、治療5.1早期治療5.2長(zhǎng)期治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組235、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組245、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組245、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組255.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組255.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組26（1）普通肝素：

治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組26（12022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組27（2）低分子肝素：

出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組27（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組28（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：

治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組28（32022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組29（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組29（52022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組30（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：

治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組30（62022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組31

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。

高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組312022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組325、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組325、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組335.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬(wàn)～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組335.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組34（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組34（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組35溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組352022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組365、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組365、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組375.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組375.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組385、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組385、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組395.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞。可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組395.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組405、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組405、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組415.1.5下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組415.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組42下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組42下列2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組435、治療5.2長(zhǎng)期治療：DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)?？鼓委煟?）抗凝的藥物及強(qiáng)度，

（2）

抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）

物理治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組435、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組445.2.1抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：

維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組445.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組45（2）抗凝的療程：（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為l～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；

2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組45（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組46③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組46③伴2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組47

指南推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。

對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組472022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組485、治療5.2長(zhǎng)期治療：DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)?？鼓委煟?）抗凝的藥物及強(qiáng)度，

（2）抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）物理治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組485、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組495.2.2其他治療（1）靜脈血管活性藥物：

如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組495.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組50（2）物理治療：

包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組50（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組51

指南推薦：

對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組51

指2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組52DVT的臨床分期

急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30天；慢性期：發(fā)病＞30天；本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組52DV2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組53深靜脈血栓形成的診斷和治療

指南總結(jié)

指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組53深靜謝謝2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組54謝謝2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組54（第2版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組56深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組571、指南制定的背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。

DVT常導(dǎo)致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國(guó)的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組31、指2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組58深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組4深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組592、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組52、病2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組60原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽(yáng)性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組6原發(fā)性2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組61繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組7繼發(fā)性2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組62深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組8深靜脈2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組633、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組93、臨2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組64嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；

2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組102022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組65

臨床表現(xiàn)

為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組11臨2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組66主要癥狀

是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組12主要2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組67深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組13深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組684、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組144、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組694.1輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組154.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組704.1輔助檢查

血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組164.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組71多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組17多普2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組72螺旋CT靜脈成像

準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)鑒定其他方法的診斷價(jià)值。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組18螺旋2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組734.2臨床可能性評(píng)估和診斷流程參考Wells臨床評(píng)分（表2）。DVT診斷流程見(jiàn)（圖1）。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組194.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組74下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells臨床評(píng)分（表2）2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組20下肢2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組75深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成的可能性評(píng)估低度可能性（D-二聚體檢測(cè)）陽(yáng)性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診斷流程見(jiàn)圖12022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組21深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組76深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組22深靜2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組775、治療5.1早期治療5.2長(zhǎng)期治療2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組235、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組785、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組245、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組795.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組255.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組80（1）普通肝素：

治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組26（12022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組81（2）低分子肝素：

出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組27（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組82（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：

治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組28（32022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組83（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組29（52022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組84（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：

治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組30（62022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組85

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。

高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組312022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組865、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組325、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組875.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬(wàn)～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組335.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組88（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組34（22022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組89溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組352022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組905、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組365、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組915.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組375.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組925、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組385、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組935.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組395.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組945、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組405、2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組955.1.5下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組415.2022/11/12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組96下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。2022/11/11中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組42下列2022/11/12