眩暈診斷流程課件

頭暈頭暈1眩暈：運(yùn)動性的錯(cuò)覺總稱，包括旋轉(zhuǎn)性，擺動性，蹺蹺板樣等眩暈眩暈：眩暈2眩暈=龐然大物？眩暈=龐然大物？3眩暈就是……眩暈就是……4

眩暈的診斷應(yīng)該在患者進(jìn)入診室十五分鐘之內(nèi)完成眩暈的診斷應(yīng)該在患者進(jìn)入診室十五分鐘之5眩暈診斷流程課件6前庭中樞前庭外周前庭中樞前庭外周7BPPVMRV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎后循環(huán)缺血？BPPVMRV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎后循環(huán)缺血？8頸性眩暈的再思考頸性眩暈的再思考9頸性眩暈的診斷頸性眩暈的診斷10頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；

眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動脈缺血發(fā)作的其它癥狀；有輕微的腦干損害體征；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。

中華神經(jīng)精神雜志1988;21:14頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)11眩暈診斷流程課件12頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)13眩暈的診斷

從“忘記頸性眩暈”開始?。垦灥脑\斷

從“忘記頸性眩暈”開14內(nèi)耳及前庭基礎(chǔ)內(nèi)耳及前庭基礎(chǔ)15上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管橢圓囊球囊耳蝸上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管橢圓囊球囊耳蝸16半規(guī)管的感受器：壺腹嵴橢圓囊和球囊的感受器：囊斑半規(guī)管的感受器：壺腹嵴橢圓囊和球囊的感受器：囊斑17眩暈診斷流程課件18前庭眼動反射*眼球運(yùn)動的平面和受刺激的半規(guī)管的平面相一致前庭眼動反射*眼球運(yùn)動的平面和受刺激的半規(guī)管的平面相一致19前庭眼動反射和眼震眼震：快相和慢相快相指向前庭相對興奮側(cè)*眼震是眩暈診斷的一扇窗前庭眼動反射和眼震眼震：*眼震是眩暈診斷的一扇窗20最多見的眩暈疾病

——良性陣發(fā)性位置性眩暈

（BPPV)最多見的眩暈疾病

——良性陣發(fā)性位置性21BPPV癥狀：起床，躺下以及翻身的時(shí)候出現(xiàn)眩暈眩暈時(shí)間一般小于1分鐘程度可輕可重，輕者休息數(shù)分鐘即可消失，重者無法起床

BPPV癥狀：22流行病學(xué)BPPV是最常見的眩暈疾病人群中發(fā)病率：10.7~64/10萬BPPV占眩暈患者的20％～50％不等美國七十歲以上老人有50％的患者至少發(fā)生過一次BPPV流行病學(xué)BPPV是最常見的眩暈疾病23耳石后半規(guī)管阻塞術(shù)手術(shù)錄像耳石后半規(guī)管阻塞術(shù)手術(shù)錄像24后半規(guī)管BPPV診斷Dix-Hallpike檢查法FromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENG

course后半規(guī)管BPPV診斷Dix-Hallpike檢查法From25水平半規(guī)管BPPVFromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENGcourse水平半規(guī)管BPPVFromDr.BarinandGN26伴聽力改變的眩暈疾病

——梅尼埃病

伴聽力改變的眩暈疾病

27梅尼埃病梅尼埃病正常梅尼埃病梅尼埃病正常28梅尼埃病發(fā)作性眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間：20分鐘至數(shù)小時(shí)波動性耳聾波動性耳鳴耳脹滿感梅尼埃病發(fā)作性眩暈29梅尼埃病梅尼埃病30臨床上容易忽略的眩暈

——前庭神經(jīng)炎臨床上容易忽略的眩暈

31前庭神經(jīng)炎突然發(fā)作的眩暈不伴聽覺癥狀眩暈多持續(xù)數(shù)天發(fā)作前可以有“上感”病史前庭神經(jīng)炎突然發(fā)作的眩暈32前庭神經(jīng)炎病理正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒尸檢結(jié)果：前庭上皮以及前庭神經(jīng)周圍突的退行性萎縮變性推測前庭神經(jīng)炎為病毒感染性病變StruppM,,etal.NEnglJMed.2004,351:354-61.前庭神經(jīng)炎病理正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒推測前庭33前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)1.單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.排除引起單側(cè)前庭功能減退的明確其他病變?nèi)缰卸月费?，聽神?jīng)瘤，梅尼埃病等√×前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)1.單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.34前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”冷熱水試驗(yàn)（前庭雙溫試驗(yàn)）前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”冷熱水試驗(yàn)35冷熱水試驗(yàn)|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|

右44℃+右30℃+左44℃+左30℃×100%

CP%=冷水誘發(fā)快相向?qū)?cè)的眼震熱水誘發(fā)快相向同側(cè)的眼震“COWS”冷熱水試驗(yàn)|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|

右36前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)“上感”病史并非必要條件！單側(cè)前庭功能減退：自發(fā)性眼振凝視性眼振甩頭試驗(yàn)陽性發(fā)病時(shí)間推移前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)“上感”病史并非必要條件！單側(cè)前庭功能減37前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)凝視性眼震：水平性眼震，快相向健側(cè)RL前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)凝視性眼震：水平性眼震，快相向健側(cè)RL38前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)甩頭試驗(yàn)前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)甩頭試驗(yàn)39中樞性眩暈？中樞性眩暈？40危及生命的眩暈

——小腦腦干梗塞/出血性疾病危及生命的眩暈

——小腦腦干梗塞/出血性疾病41Wallenberg綜合癥劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失（舌咽、迷走神經(jīng)受損）病灶側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體受損）Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的間腦脊髓束受損）病灶側(cè)面部和對側(cè)枕頸部以下痛覺減退或消失（三叉神經(jīng)脊髓束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的側(cè)脊髓丘腦束受損）Wallenberg綜合癥劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐42小腦出血/梗塞眩暈水平性眼振小腦性共濟(jì)失調(diào)和行動不穩(wěn)不伴有肢體運(yùn)動障礙頭痛及顱高壓表現(xiàn)小腦出血小腦出血/梗塞眩暈小腦出血43指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)44小腦腦干卒中特征*可有頭痛*聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難*分離性眼振是中樞性眩暈所獨(dú)具有的眼振類型*指鼻試驗(yàn)陽性！?。⌒∧X腦干卒中特征*可有頭痛45目前爭議最大的眩暈

——偏頭痛相關(guān)性眩暈?zāi)壳盃幾h最大的眩暈

——偏46偏頭痛相關(guān)性眩暈突然發(fā)作的眩暈，反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒鐘，數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天不伴有聽覺癥狀患者可有偏頭痛病史，眩暈可以和頭痛同時(shí)發(fā)作，也可以交替發(fā)作有些患者并無偏頭痛發(fā)作偏頭痛相關(guān)性眩暈突然發(fā)作的眩暈，反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒鐘，數(shù)47問診手法檢查必要的器械檢查診斷眩暈的診斷問診手法檢查必要的器械檢查診斷眩暈的診斷48頭暈眩暈？YES體位誘發(fā)？BPPV？起，躺，翻身誘發(fā)持續(xù)時(shí)間＜1分鐘眩暈問診流程持續(xù)時(shí)間？聽力下降/耳悶NO非體位誘發(fā)20分鐘~數(shù)小時(shí)梅尼埃??？MRV？YES梅尼埃??？MRV？非體位誘發(fā)數(shù)天前庭神經(jīng)炎？前庭神經(jīng)炎？后循環(huán)卒中？聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難NOYES后循環(huán)卒中？非體位誘發(fā)數(shù)秒/數(shù)分/數(shù)小時(shí)聽力下降/耳悶NO伴/不伴偏頭痛MRV?頭暈眩暈？YES體位誘發(fā)？BPPV？起，躺，翻身誘發(fā)眩暈問診49外周性眩暈診斷流程前庭神經(jīng)炎？BPPV？梅尼埃病？體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike；Rolltest）純音聽力測定冷熱水試驗(yàn)/甩頭試驗(yàn)（確定診斷）純音聽力測定（排除診斷）后循環(huán)卒中指鼻試驗(yàn)CT/MRIMRV生活和飲食調(diào)整；試驗(yàn)性藥物治療外周性眩暈診斷流程前庭神經(jīng)炎？BPPV？梅尼埃??？體位誘發(fā)試50體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike，rolltest等）純音測聽前庭功能檢查（-）（+）（-）（-）指鼻試驗(yàn)（-）（+）影像學(xué)檢查體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)純音51分析醫(yī)生的問題患者的理解楚河漢界楚河漢界分析醫(yī)生的問題患者的理解楚河漢界楚河漢界52分析醫(yī)生的問題患者的理解*醫(yī)生問題的設(shè)計(jì)要充分考慮到患者的可能的理解的歧義分析醫(yī)生的問題患者的理解*醫(yī)生問題的設(shè)計(jì)要充分考慮到患者的可53問診的重要性問診為眩暈診斷提供方向根據(jù)“方向”進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括簡單的手法檢查及必要的器械檢查問診的重要性問診為眩暈診斷提供方向54問診核心問診誘發(fā)因素發(fā)作類型持續(xù)時(shí)間擴(kuò)展問診聽力，耳鳴，耳悶意識狀況頭痛問診核心問診擴(kuò)展問診55核心問診三部曲發(fā)作前有無誘發(fā)因素？建議的具體提問句式：感覺周圍事物轉(zhuǎn)動（晃動）之前正在做什么，走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？*要把誘發(fā)的動作摻雜進(jìn)日?；顒拥捻?xiàng)目中，對于患者，做選擇題的難度小過問答題核心問診三部曲發(fā)作前有無誘發(fā)因素？建議的具體提問句式：56核心問診三部曲感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)的發(fā)作類型：

持續(xù)存在？OR間斷存在？核心問診三部曲感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)的發(fā)作類型：持續(xù)存在？57核心問診三部曲眩暈持續(xù)時(shí)間？持續(xù)性眩暈：提問句式：從發(fā)作到結(jié)束一共多長時(shí)間？發(fā)作性眩暈：提問句式：出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)后，如果不動的話，天旋地轉(zhuǎn)的感覺還有沒有，會有多長時(shí)間？OR每次發(fā)作會有多長時(shí)間，最短多長，最長多長？核心問診三部曲眩暈持續(xù)時(shí)間？持續(xù)性眩暈：58病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會有多長時(shí)間？患者：A.1分鐘左右B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)C.轉(zhuǎn)了兩天多了BPPV?病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？BPPV?59病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會有多長時(shí)間？患者：A.1分鐘左右B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)C.轉(zhuǎn)了兩天多了前庭神經(jīng)炎？病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？前庭神經(jīng)炎？60病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會有多長時(shí)間？患者：A.1分鐘左右B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)C.轉(zhuǎn)了兩天多了繼續(xù)問診：聽力波動性下降梅尼埃?。坎±t(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？繼續(xù)問診：梅尼埃?。?1眩暈診斷眩暈診斷62眩暈診斷起床，躺下以及仰臥位轉(zhuǎn)身誘發(fā)眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間小于1分鐘反復(fù)發(fā)作眩暈診斷起床，躺下以及仰臥位轉(zhuǎn)身誘發(fā)眩暈63眩暈診斷Dix-Hallpike(+)/Rolltest(+)眩暈診斷Dix-Hallpike(+)/Rolltest64眩暈診斷BPPV眩暈診斷BPPV65眩暈診斷BPPV發(fā)作性眩暈波動性耳聾，耳鳴耳脹滿感眩暈：二十分鐘至數(shù)小時(shí)眩暈診斷BPPV發(fā)作性眩暈66眩暈診斷BPPV電測聽：低頻下降型感音神經(jīng)性聾眩暈診斷BPPV電測聽：低頻下降型感音神經(jīng)性聾67眩暈診斷BPPV梅尼埃病眩暈診斷BPPV梅尼埃病68眩暈診斷BPPV梅尼埃病眩暈發(fā)作突然、劇烈不伴聽覺癥狀多持續(xù)數(shù)日單次發(fā)作眩暈診斷BPPV梅尼埃病眩暈發(fā)作突然、69眩暈診斷BPPV梅尼埃病前庭功能檢查：患側(cè)半規(guī)管功能減退眩暈診斷BPPV梅尼埃病70眩暈診斷BPPV梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎眩暈診斷BPPV梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎71眩暈診斷BPPV小腦/腦干出血/梗塞前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病眩暈診斷BPPV小腦/腦干前庭梅尼埃病72眩暈診斷BPPV小腦/腦干出血/梗塞前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病眩暈反復(fù)發(fā)作眩暈持續(xù)約數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不伴有體位誘發(fā)因素眩暈診斷BPPV小腦/腦干前庭梅尼埃病眩暈反復(fù)發(fā)作73眩暈診斷BPPV小腦/腦干出血/梗塞前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不伴耳科癥狀及體征部分患者伴有偏頭痛眩暈診斷BPPV小腦/腦干前庭梅尼埃病不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征74眩暈診斷BPPV小腦/腦干出血/梗塞前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病MPV?眩暈診斷BPPV小腦/腦干前庭梅尼埃病MPV?75眩暈診斷BPPV小腦/腦干出血/梗塞前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病MRV?其他眩暈診斷BPPV小腦/腦干前庭梅尼埃病MRV?其他76體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike，rolltest等）純音測聽前庭功能檢查（-）（+）（-）（-）指鼻試驗(yàn)（-）（+）影像學(xué)檢查體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)純音77眩暈診斷的“五個(gè)一”一張嘴一雙手一雙眼一張床一個(gè)音叉（256Hz）眩暈診斷的“五個(gè)一”一張嘴78頭暈頭暈79眩暈：運(yùn)動性的錯(cuò)覺總稱，包括旋轉(zhuǎn)性，擺動性，蹺蹺板樣等眩暈眩暈：眩暈80眩暈=龐然大物？眩暈=龐然大物？81眩暈就是……眩暈就是……82

眩暈的診斷應(yīng)該在患者進(jìn)入診室十五分鐘之內(nèi)完成眩暈的診斷應(yīng)該在患者進(jìn)入診室十五分鐘之83眩暈診斷流程課件84前庭中樞前庭外周前庭中樞前庭外周85BPPVMRV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎后循環(huán)缺血？BPPVMRV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎后循環(huán)缺血？86頸性眩暈的再思考頸性眩暈的再思考87頸性眩暈的診斷頸性眩暈的診斷88頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；

眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動脈缺血發(fā)作的其它癥狀；有輕微的腦干損害體征；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。

中華神經(jīng)精神雜志1988;21:14頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)89眩暈診斷流程課件90頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)91眩暈的診斷

從“忘記頸性眩暈”開始！？眩暈的診斷

從“忘記頸性眩暈”開92內(nèi)耳及前庭基礎(chǔ)內(nèi)耳及前庭基礎(chǔ)93上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管橢圓囊球囊耳蝸上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管橢圓囊球囊耳蝸94半規(guī)管的感受器：壺腹嵴橢圓囊和球囊的感受器：囊斑半規(guī)管的感受器：壺腹嵴橢圓囊和球囊的感受器：囊斑95眩暈診斷流程課件96前庭眼動反射*眼球運(yùn)動的平面和受刺激的半規(guī)管的平面相一致前庭眼動反射*眼球運(yùn)動的平面和受刺激的半規(guī)管的平面相一致97前庭眼動反射和眼震眼震：快相和慢相快相指向前庭相對興奮側(cè)*眼震是眩暈診斷的一扇窗前庭眼動反射和眼震眼震：*眼震是眩暈診斷的一扇窗98最多見的眩暈疾病

——良性陣發(fā)性位置性眩暈

（BPPV)最多見的眩暈疾病

——良性陣發(fā)性位置性99BPPV癥狀：起床，躺下以及翻身的時(shí)候出現(xiàn)眩暈眩暈時(shí)間一般小于1分鐘程度可輕可重，輕者休息數(shù)分鐘即可消失，重者無法起床

BPPV癥狀：100流行病學(xué)BPPV是最常見的眩暈疾病人群中發(fā)病率：10.7~64/10萬BPPV占眩暈患者的20％～50％不等美國七十歲以上老人有50％的患者至少發(fā)生過一次BPPV流行病學(xué)BPPV是最常見的眩暈疾病101耳石后半規(guī)管阻塞術(shù)手術(shù)錄像耳石后半規(guī)管阻塞術(shù)手術(shù)錄像102后半規(guī)管BPPV診斷Dix-Hallpike檢查法FromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENG

course后半規(guī)管BPPV診斷Dix-Hallpike檢查法From103水平半規(guī)管BPPVFromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENGcourse水平半規(guī)管BPPVFromDr.BarinandGN104伴聽力改變的眩暈疾病

——梅尼埃病

伴聽力改變的眩暈疾病

105梅尼埃病梅尼埃病正常梅尼埃病梅尼埃病正常106梅尼埃病發(fā)作性眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間：20分鐘至數(shù)小時(shí)波動性耳聾波動性耳鳴耳脹滿感梅尼埃病發(fā)作性眩暈107梅尼埃病梅尼埃病108臨床上容易忽略的眩暈

——前庭神經(jīng)炎臨床上容易忽略的眩暈

109前庭神經(jīng)炎突然發(fā)作的眩暈不伴聽覺癥狀眩暈多持續(xù)數(shù)天發(fā)作前可以有“上感”病史前庭神經(jīng)炎突然發(fā)作的眩暈110前庭神經(jīng)炎病理正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒尸檢結(jié)果：前庭上皮以及前庭神經(jīng)周圍突的退行性萎縮變性推測前庭神經(jīng)炎為病毒感染性病變StruppM,,etal.NEnglJMed.2004,351:354-61.前庭神經(jīng)炎病理正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒推測前庭111前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)1.單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.排除引起單側(cè)前庭功能減退的明確其他病變?nèi)缰卸月费祝犐窠?jīng)瘤，梅尼埃病等√×前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)1.單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.112前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”冷熱水試驗(yàn)（前庭雙溫試驗(yàn)）前庭神經(jīng)炎診斷要點(diǎn)單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”冷熱水試驗(yàn)113冷熱水試驗(yàn)|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|

右44℃+右30℃+左44℃+左30℃×100%

CP%=冷水誘發(fā)快相向?qū)?cè)的眼震熱水誘發(fā)快相向同側(cè)的眼震“COWS”冷熱水試驗(yàn)|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|

右114前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)“上感”病史并非必要條件！單側(cè)前庭功能減退：自發(fā)性眼振凝視性眼振甩頭試驗(yàn)陽性發(fā)病時(shí)間推移前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)“上感”病史并非必要條件！單側(cè)前庭功能減115前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)凝視性眼震：水平性眼震，快相向健側(cè)RL前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)凝視性眼震：水平性眼震，快相向健側(cè)RL116前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)甩頭試驗(yàn)前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)甩頭試驗(yàn)117中樞性眩暈？中樞性眩暈？118危及生命的眩暈

——小腦腦干梗塞/出血性疾病危及生命的眩暈

——小腦腦干梗塞/出血性疾病119Wallenberg綜合癥劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失（舌咽、迷走神經(jīng)受損）病灶側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體受損）Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的間腦脊髓束受損）病灶側(cè)面部和對側(cè)枕頸部以下痛覺減退或消失（三叉神經(jīng)脊髓束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的側(cè)脊髓丘腦束受損）Wallenberg綜合癥劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐120小腦出血/梗塞眩暈水平性眼振小腦性共濟(jì)失調(diào)和行動不穩(wěn)不伴有肢體運(yùn)動障礙頭痛及顱高壓表現(xiàn)小腦出血小腦出血/梗塞眩暈小腦出血121指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)122小腦腦干卒中特征*可有頭痛*聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難*分離性眼振是中樞性眩暈所獨(dú)具有的眼振類型*指鼻試驗(yàn)陽性?。?！小腦腦干卒中特征*可有頭痛123目前爭議最大的眩暈

——偏頭痛相關(guān)性眩暈?zāi)壳盃幾h最大的眩暈

——偏124偏頭痛相關(guān)性眩暈突然發(fā)作的眩暈，反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒鐘，數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天不伴有聽覺癥狀患者可有偏頭痛病史，眩暈可以和頭痛同時(shí)發(fā)作，也可以交替發(fā)作有些患者并無偏頭痛發(fā)作偏頭痛相關(guān)性眩暈突然發(fā)作的眩暈，反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒鐘，數(shù)125問診手法檢查必要的器械檢查診斷眩暈的診斷問診手法檢查必要的器械檢查診斷眩暈的診斷126頭暈眩暈？YES體位誘發(fā)？BPPV？起，躺，翻身誘發(fā)持續(xù)時(shí)間＜1分鐘眩暈問診流程持續(xù)時(shí)間？聽力下降/耳悶NO非體位誘發(fā)20分鐘~數(shù)小時(shí)梅尼埃?。縈RV？YES梅尼埃?。縈RV？非體位誘發(fā)數(shù)天前庭神經(jīng)炎？前庭神經(jīng)炎？后循環(huán)卒中？聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難NOYES后循環(huán)卒中？非體位誘發(fā)數(shù)秒/數(shù)分/數(shù)小時(shí)聽力下降/耳悶NO伴/不伴偏頭痛MRV?頭暈眩暈？YES體位誘發(fā)？BPPV？起，躺，翻身誘發(fā)眩暈問診127外周性眩暈診斷流程前庭神經(jīng)炎？BPPV？梅尼埃??？體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike；Rolltest）純音聽力測定冷熱水試驗(yàn)/甩頭試驗(yàn)（確定診斷）純音聽力測定（排除診斷）后循環(huán)卒中指鼻試驗(yàn)CT/MRIMRV生活和飲食調(diào)整；試驗(yàn)性藥物治療外周性眩暈診斷流程前庭神經(jīng)炎？BPPV？梅尼埃??？體位誘發(fā)試128體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)（Dix-Hallpike，rolltest等）純音測聽前庭功能檢查（-）（+）（-）（-）指鼻試驗(yàn)（-）（+）影像學(xué)檢查體格檢查診斷過程自發(fā)性眼震凝視性眼震甩頭試驗(yàn)體位誘發(fā)試驗(yàn)純音129分析醫(yī)生的問題患者的理解楚河漢界楚河漢界分析醫(yī)生的問題患者的理解楚河漢界楚河漢界130分析醫(yī)生的問題患者的理解*醫(yī)生問題的設(shè)計(jì)要充分考慮到患者的可能的理解的歧義分析醫(yī)生的問題患者的理解*醫(yī)生問題的設(shè)計(jì)要充分考慮到患者的可131問診的重要性問診為眩暈診斷提供方向根據(jù)“方向”進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括簡單的手法檢查及必要的器械檢查問診的重要性問診為眩暈診斷提供方向132問診核心問診誘發(fā)因素發(fā)作類型持續(xù)時(shí)間擴(kuò)展問診聽力，耳鳴，耳悶意識狀況頭痛問診核心問診擴(kuò)展問診133核心問診三部曲發(fā)作前有無誘發(fā)因素？建議的具體提問句式：感覺周圍事物轉(zhuǎn)動（晃動）之前正在做什么，走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？*要把誘發(fā)的動作摻雜進(jìn)日?；顒拥捻?xiàng)目中，對于患者，做選擇題的難度小過問答題核心問診三部曲發(fā)作前有無誘發(fā)因素？建議的具體提問句式：134核心問診三部曲感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)的發(fā)作類型：

持續(xù)存在？OR間斷存在？核心問診三部曲感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)的發(fā)作類型：持續(xù)存在？135核心問診三部曲眩暈持續(xù)時(shí)間？持續(xù)性眩暈：提問句式：從發(fā)作到結(jié)束一共多長時(shí)間？發(fā)作性眩暈：提問句式：出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)后，如果不動的話，天旋地轉(zhuǎn)的感覺還有沒有，會有多長時(shí)間？OR每次發(fā)作會有多長時(shí)間，最短多長，最長多長？核心問診三部曲眩暈持續(xù)時(shí)間？持續(xù)性眩暈：136病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會有多長時(shí)間？患者：A.1分鐘左右B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)C.轉(zhuǎn)了兩天多了BPPV?病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？BPPV?137病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)B.什么情況下都可能發(fā)作醫(yī)生：發(fā)作天旋地轉(zhuǎn)會有多長時(shí)間？患者：A.1分鐘左右B.至少20分鐘，一般都兩三個(gè)小時(shí)C.轉(zhuǎn)了兩天多了前庭神經(jīng)炎？病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？前庭神經(jīng)炎？138病例醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作過幾次了？患者：A.發(fā)作了好多次了B.就發(fā)作了這一次醫(yī)生：旋轉(zhuǎn)發(fā)作前都是在什么情況下發(fā)作，

走路，起床，看電視，還是在床上翻身的時(shí)候？患者：A.起床，躺下時(shí)