呼吸衰竭的診治課件

呼吸衰竭的診治青島市市立醫(yī)院呼吸科欒念旭定義呼吸衰竭（respiratoryfailure）是有各種原因引起的肺通氣和/或換氣嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴/不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。一般認(rèn)為在海平面一個(gè)大氣壓下，靜息時(shí)呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于60mmHg(8kPa)，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg(6.67kPa)，即為呼吸衰竭。發(fā)病機(jī)制

通氣不足（hypoventilation）：健康成人靜息呼吸空氣時(shí)，每分鐘約耗氧250ml。產(chǎn)生200ml左右的二氧化碳，大約需4L/min肺泡通氣量才能有效地保持養(yǎng)和二氧化碳的動(dòng)態(tài)平衡。

PACO2=0.863×VCO2/VA2.彌散障礙(diffusionabnormality)：是指肺泡腔內(nèi)氣體和肺毛細(xì)血管內(nèi)血液之間O2和CO2跨過(guò)肺泡毛細(xì)血管壁的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)故障；CO2的彌散能力20倍于O2；彌散面積減少(如肺實(shí)質(zhì)病變、肺氣腫、肺不張等)和彌散膜增厚(如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫等)，主要導(dǎo)致的是低氧血癥。通氣-血流（V/Q）比值失衡：正常為0.8

A：V/Q<0.8：肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流，如肺炎、肺不張等，導(dǎo)致缺氧

B：V/Q>0.8：形成無(wú)效腔，如肺栓塞等，導(dǎo)致缺氧或伴有低二氧化碳4.氧耗量增加：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和高氣道阻力（COPD、哮喘）需要肺泡通氣量增加，若不能相應(yīng)增加導(dǎo)致肺泡氧分壓下降病因

呼吸道病變：累及上、下呼吸道任何部位的疾病，只要引起阻塞，造成通氣不足和氣體分布不均，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)者都可以引起呼吸衰竭。如喉水腫、各種原因所致的支氣管痙攣，呼吸道分泌物或異物阻塞等。心肺血管病變：各種心臟病及肺栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎、多發(fā)性微血栓形成，使肺換氣功能損害，導(dǎo)致缺氧。神經(jīng)肌肉病變：此類患者肺部常完全正常，原發(fā)疾病主要累及腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，致使直接或間接抑制呼吸中樞；神經(jīng)-肌肉接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；呼吸肌沒(méi)有力氣進(jìn)行正常通氣。常見(jiàn)于腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒、脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等。睡眠呼吸暫停：正常人熟睡時(shí)可有短暫的呼吸停止，但已證明極端肥胖者，慢性高山病、扁桃體肥大和其他許多疾病患者睡眠呼吸暫停時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并有嚴(yán)重缺氧。低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響Ph:7.35~7.45PO2：80~100mmHgPCO2:35~45mmHgBE:±3.0mmol/L缺氧體內(nèi)儲(chǔ)存的氧非常少：功能殘氣中有400ml，血液中與血紅蛋白結(jié)合和溶解的氧是800ml左右；靜息每分鐘人體耗氧是250ml左右；缺氧時(shí)可通過(guò)糖酵解產(chǎn)生能量，但太慢，且易產(chǎn)生大量乳酸1.對(duì)細(xì)胞代謝和電解質(zhì)的影響：缺氧—抑制三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化及有關(guān)酶的活動(dòng)—代酸；H+與HCO3----H2CO3--PCO2升高氧化磷酸化---無(wú)機(jī)磷不能形成三磷腺苷---無(wú)機(jī)磷加重—代酸加重細(xì)胞離子泵和細(xì)胞離子交換發(fā)生紊亂—NA+、H+進(jìn)入胞內(nèi)，K+外移到胞外3.對(duì)呼吸的影響：缺氧可通過(guò)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈和化學(xué)感受器反射性增加通氣量FiO2：12%~14%，通氣量無(wú)明顯變化FiO2：10%，通氣量增加1.5倍FiO2：5%，通氣量增加3倍急性缺氧，PO2＜30mmHg，抑制呼吸中樞4.對(duì)循環(huán)的影響：表現(xiàn)：增加心率和脈搏心輸出量，升高血壓FiO2=15%，心率即加快；FiO2=8%，心率快一倍SaO2＞90%，---PO2＞60mmHg；SaO2=83%，開始增加；SaO2=75%，增加1倍急性缺氧：心律失常，室顫—停搏慢性缺氧：肺動(dòng)脈收縮和肺循環(huán)增加—肺動(dòng)脈高壓、肺心病6.對(duì)肝腎功能的影響輕中度缺氧：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、鈉和尿排量增加重度缺氧：肝細(xì)胞壞死；PaO2<40mmHg，腎血流量減少，腎功能受抑制二氧化碳潴留1.對(duì)酸堿平衡的影響：pH=PK+log（HCO3/0.03×PCO2）呼吸排出二氧化碳腎臟使HCO3-：PaCO2=20：13.呼吸系統(tǒng)通氣反應(yīng)中，頸動(dòng)脈體占1/3（快），延髓占2/3（慢）通氣量的變化受二氧化碳對(duì)頸動(dòng)脈體和延髓的刺激CO2的量0.5%---開始興奮；10%--抑制4.循環(huán)系統(tǒng)松弛血管平滑肌，同時(shí)刺激交感神經(jīng)、收縮血管平滑肌，加快心率增加心輸出量刺激呼吸中樞—吸氣—胸腔負(fù)壓增加，靜脈回流增加—心輸出量增加CO2對(duì)血管平滑肌的作用有分布性差異：表淺毛細(xì)血管和靜脈大多擴(kuò)張；部分內(nèi)臟血管大多是收縮5.腎功能CO2輕度潴留：擴(kuò)張腎血管—增加腎血流量、尿量PaCO2﹥65mmHg，腎血流量、尿量和尿鈉明顯減少、HCO3-再吸收增加按血?dú)庾兓诸悾孩裥秃羲ィ褐饕菗Q氣功能障礙導(dǎo)致缺氧。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為單純PaO2＜60mmHg。Ⅱ型呼衰：主要是肺泡通氣不足，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為PaO2＜60mmHg，及PaCO2＞50mmHg。

按病變部位分類：分為周圍型及中樞型呼衰。臨床表現(xiàn)除導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)性疾病癥狀外，主要是缺氧和CO2潴留所引起征象，但它們往往相互混雜，難以明確區(qū)分。呼吸困難：是臨床最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變；呼吸費(fèi)力伴呼吸延長(zhǎng)；發(fā)展為前快—呼吸抑制。2.發(fā)紺：當(dāng)血液中還原型血紅蛋白(Hb)絕對(duì)值超過(guò)50g/L時(shí)，一般發(fā)紺就比較明顯。但當(dāng)貧血時(shí)，Hb濃度明顯下降，即使明顯缺氧也不出現(xiàn)發(fā)紺。外周型發(fā)紺：休克—末梢循環(huán)障礙中央型發(fā)紺：SaO2下降導(dǎo)致的發(fā)紺3.神經(jīng)精神癥狀：其癥狀輕重與缺氧、CO2潴留的程度、機(jī)體的適應(yīng)和代償均有密切關(guān)系。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷和抽搐等，而慢性缺氧和CO2潴留，出現(xiàn)先興奮后抑制的癥狀。注意：興奮狀態(tài)時(shí)，忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：缺氧和CO2潴留時(shí)，心率增快、血壓上升、心肌缺血、各種心律失常；嚴(yán)重缺氧可致心肌收縮力下降，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓將誘發(fā)右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀。5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)納差、GPT升高、消化道出血、尿素氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞及管型等。6.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：病程中感染、缺氧、酸中毒、休克等均可為DIC的誘發(fā)因素，處理不當(dāng)可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。

治療急性呼吸衰竭的治療：

盡快明確病因和誘因，并給予相應(yīng)的處理（一）非肺損傷性建立通暢的氣道：A.仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開B.清除氣道內(nèi)分泌物及異物C.建立人工氣道：簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開2.氧療：給氧的方法取決于低氧血癥的原因和嚴(yán)重程度，以及病人使用是否方便等。在給氧的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并結(jié)合病情調(diào)整吸氧濃度以防止氧中毒。注意：在氧療和改善通氣之前，應(yīng)保持呼吸道通暢，將呼吸道內(nèi)的分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。有氣道痙攣者應(yīng)給予支氣管解痙藥；痰黏稠不易咳出可用霧化吸入，或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。方法：A:鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧：鼻導(dǎo)管或鼻塞可用以提供較高濃度的O2，即使患者通過(guò)口腔進(jìn)行呼吸時(shí)亦有良好效果，但若需5～6L/min以上的O2方可達(dá)到滿意的動(dòng)脈血O2水平時(shí)，則應(yīng)采用其他方法給氧。FIO2=21+4×氧流量B：面罩給氧：未插管病人若需高濃度氧(40%～80%)時(shí)可采用面罩給氧，為保證達(dá)到最佳療效，面罩必須密閉無(wú)泄漏。這樣常導(dǎo)致病人的不適感，故通過(guò)儲(chǔ)氣面罩難以長(zhǎng)時(shí)間提供高濃度氧。C:機(jī)械通氣：是最可靠的給氧方法。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：條件①清醒合作②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定③不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（如無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利）④無(wú)面部創(chuàng)傷⑤能耐受鼻/面罩。氣管插管：指證-昏迷逐漸加重，呼吸不規(guī)則或暫停，呼吸道分泌物過(guò)多，咳嗽或咽喉反射明顯減弱或消失3.呼吸興奮劑：尼可剎米方法：靜推、靜滴，靜脈泵條件：呼吸道通暢，支氣管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥：中樞性、通氣不足者時(shí)間：48~72H腦缺氧、水腫未糾正并頻繁抽搐者慎用4.鑒別并治療基礎(chǔ)疾患：急性呼吸衰竭均有誘因。因此應(yīng)在采取緊急措施使患者病情穩(wěn)定的同時(shí)積極治療原發(fā)疾病和去除誘因。通常經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體檢、并行血、尿及胸部X線檢查后即可容易地做出診斷，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟功能的檢查，測(cè)定體內(nèi)有無(wú)藥物、毒物以及分泌物和血液細(xì)菌的檢查均對(duì)診斷有極大的幫助。5.一般支持治療：糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂也是呼吸衰竭搶救成功的重要保證；加強(qiáng)液體管理；保證充足的熱量和營(yíng)養(yǎng)。6.綜合監(jiān)測(cè)病情變化，預(yù)防合并癥：保護(hù)和糾正其它臟器的功能損傷。（二）肺損傷性急性呼衰ALI/ARDS感染：細(xì)菌，病毒，真菌等誤吸：溺水、胃酸、腐蝕液體及氣體創(chuàng)傷：燒傷、外傷、肺挫傷及脂肪栓塞等藥物和化學(xué)品：鎮(zhèn)靜類、百草枯DIC：血管炎、血小板疾病、熱射病其他：：胰腺炎，羊水栓塞，反復(fù)輸血等臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速呼吸窘迫：最為常見(jiàn)難以糾正的低氧血癥死腔/潮氣比值增加重量依賴性影像學(xué)改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻快/呼吸窘迫低氧血癥：ALI:PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS:PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查示雙肺浸潤(rùn)陰影肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外肺源性肺水腫治療去除病因防止肺水腫：保持適當(dāng)灌注下保持低水平的血管內(nèi)容量改善氣體交換：增加吸氧濃度；機(jī)械通氣防治肺損傷：抗炎和抗氧化；防止繼發(fā)損傷防治并發(fā)癥：防治VAP、氣壓傷、應(yīng)急潰瘍及MODS/MSOF特殊治療：降低肺動(dòng)脈高壓；膜氧合/血液凈化慢性呼吸衰竭的治療

保持呼吸道通暢：慢性呼吸衰竭都有一定的基礎(chǔ)疾病，如老年人的COPD、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化及胸闊病變等，均有不同程度的氣道阻塞；有氣道粘膜水腫、支氣管痙攣和分泌物增多等；對(duì)于無(wú)力咳嗽、意識(shí)不清的患者，首先應(yīng)清理口腔、咽喉部的分泌物和胃內(nèi)反流物等；分泌物或血塊堵塞支氣管發(fā)生肺不張者，反復(fù)拍背、鼓勵(lì)咳嗽，也可使用纖維支氣管鏡清除分泌物。所有患者應(yīng)使用黏液溶解劑、解痙劑輔助治療。支氣管舒張劑2受體激動(dòng)劑：特布他林、沙丁胺醇抗膽堿能藥物：異丙托溴銨茶堿類：茶堿、氨茶堿、喘定、多索茶堿2.糾正缺氧：SPO2=90%~95%吸氧濃度以不同疾病而不同COPD：持續(xù)低流量、低濃度吸氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、機(jī)械通氣單純?nèi)毖酰簩?duì)彌散性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎等患者，主要表現(xiàn)彌散損害、通氣與血流比例失調(diào)所致的慢性缺氧，常因肺部感染而呼衰加重，一般吸入較高氧濃度可糾正缺氧，但晚期患者吸高濃度氧效果亦差。缺氧伴CO2潴留：慢性阻塞性肺病原則應(yīng)為低濃度(＜35%或1～2L/min)持續(xù)給氧。此類患者其呼吸主要靠低氧血癥對(duì)化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用，若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，減輕或消除了缺O(jiān)2對(duì)外周化學(xué)感受器反應(yīng)，通氣必將進(jìn)一步減少，CO2潴留加重乃至發(fā)生CO2麻醉。所以，對(duì)伴有CO2潴留的低氧血癥患者應(yīng)持續(xù)低濃度給氧。對(duì)嚴(yán)重呼衰者可建立人工氣道機(jī)械通氣氧療。慢性呼衰緩解期的長(zhǎng)期氧療：近年來(lái)一些發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍應(yīng)用長(zhǎng)期家庭氧療來(lái)治療COPD病人，當(dāng)PaCO2＜7.3kPa(55mmHg)或PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每天低流量(1～2L/min)吸氧12～15h，活動(dòng)時(shí)可適當(dāng)增加吸氧濃度，可以提高病人生存率、降低肺動(dòng)脈壓及高紅細(xì)胞血癥。為避免PaCO2升高應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以調(diào)整適當(dāng)?shù)奈鯘舛取?.控制感染：感染是呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因?？刂聘腥緦?duì)改善通氣和換氣，減輕心臟負(fù)荷都有積極作用。一般可根據(jù)病情輕重，過(guò)去用藥的情況，以及估計(jì)哪種微生物感染可能大，適當(dāng)選用抗微生物藥物。積極行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。多次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，參考價(jià)值較大，再根據(jù)藥物敏感的結(jié)果、臨床癥狀等調(diào)整抗生素的應(yīng)用。在應(yīng)用廣譜抗生素的同時(shí)(特別是合用激素者)，應(yīng)防止二重感染，一旦發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)立即進(jìn)行處理。藥物選擇：社區(qū)感染的病原學(xué)1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/2~1/3合并肺炎鏈球菌3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病（囊性肺纖維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見(jiàn)線索1、誤吸：典型病原體為厭氧菌和G-2、酗酒和糖尿病：肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染3、COPD：流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見(jiàn)4、口服激素/免疫抑制劑：軍團(tuán)菌感染更常見(jiàn)，結(jié)核菌，真菌等5、住養(yǎng)老院：流感嗜血桿菌最常見(jiàn)HAP的病原學(xué)1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感腸桿菌2、重癥、晚發(fā)性和免疫力低下者：多為耐藥的革蘭陰性桿菌（20~60%）如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科和MRSA20~40%產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯、大腸桿菌增多針對(duì)G+細(xì)菌抗葡萄球菌青霉素類：甲氧西林、苯唑西林一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐糖肽類：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧呋西地酸惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃）其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜)針對(duì)G-細(xì)菌頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等抗假單胞菌類青霉素：哌拉西林、替卡西林碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南單胺類：氨曲南氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素針對(duì)不典型病原菌大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素抗菌素的幾種特性1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間。2、濃度依賴抗菌素：高濃度下殺菌速度快，如氨基糖苷類、喹諾酮類。3、抗菌素后效應(yīng)（PAE）是某些抗菌素濃度低于對(duì)細(xì)菌的MIC值之后，還能抑制這種細(xì)菌生長(zhǎng)，如針對(duì)G-氨基糖苷類和喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類的PAE較長(zhǎng)，亞胺培南、美羅培南對(duì)綠膿桿菌顯示PAE聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征嚴(yán)重感染；混合感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。

*為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過(guò)三聯(lián)。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：1、防止耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2、藥物之間可能具有協(xié)同作用聯(lián)合1、氨基糖苷類+β-內(nèi)酰胺類2、氨基糖苷類+喹諾酮3、喹諾酮+β-內(nèi)酰胺類4.β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類4.機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣：適合于呼吸興奮劑無(wú)效的病人經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣：

有一定的自主通氣，應(yīng)選擇部分通氣模式，如同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV）；據(jù)基礎(chǔ)病設(shè)小通氣量，只要PH正常，不追求PaCO2降至正常5.心衰的治療：嚴(yán)重的肺部疾病會(huì)并發(fā)肺源性心臟病，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)右心衰癥狀。同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并左心衰。當(dāng)僅有右心衰竭時(shí)，臥床休息