2022年醫(yī)學(xué)專題-第七章-膽堿受體阻斷藥

1.M膽堿受體阻斷藥：主要用于內(nèi)臟絞痛(jiǎotònɡ)，又稱平滑肌解痙藥，阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、普魯本辛。2.N1膽堿受體阻斷藥：主要阻斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的N1受體，又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥，美加明，六甲雙銨。3.N2膽堿受體阻斷藥：主要阻斷骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2受體能引起骨骼肌松弛，故又稱骨骼肌松弛藥，如：琥珀膽堿、筒箭毒堿。[分類]：根據(jù)(gēnjù)抗膽堿藥對(duì)受體作用的選擇性可分為三類：第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第一節(jié)┃M膽堿受體阻滯(zǔzhì)藥一、天然(tiānrán)生物堿天然來源的阿托品類生物堿：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等。

【來源】從茄科植物(zhíwù)的顛茄、蔓陀羅、洋金花、唐古特莨菪中提取。2.人工合成的阿托品類代用品：后馬托品、普魯本辛第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。(654)【構(gòu)效關(guān)系(guānxì)】第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。【體內(nèi)過程】

口服吸收快，達(dá)血藥峰濃度需1h，t1/2為4h，作用維持(wéichí)為3～4h。吸收后分布于全身組織，可透過胎盤屏障及血腦屏障，也可經(jīng)黏膜吸收。i.m12h內(nèi)有85%～88%以原形或代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排泄。阿托品（Atropine）掌握(zhǎngwò)第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ach對(duì)M受體的興奮作用，選擇性低，作用廣泛。不同器官對(duì)阿托品敏感性有差異，隨劑量的遞增(dìzēng)，依次出現(xiàn)對(duì)腺體、眼、平滑肌、心臟等的作用，大劑量則出現(xiàn)中樞興奮的不良反應(yīng)?！舅幚碜饔谩?/p>

第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。1.抑制(yìzhì)腺體分泌(1)對(duì)唾液腺、汗腺(hànxiàn)抑制作用最強(qiáng);(2)對(duì)淚腺、呼吸道次之；(3)對(duì)胃酸（主要受胃泌素調(diào)節(jié)）分泌影響較小。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。2.解除(jiěchú)平滑肌痙攣

松弛內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過度活動(dòng)(huódòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯。作用強(qiáng)度比較：胃腸道＞膀胱＞膽管、輸尿管、支氣管＞子宮第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。(1)擴(kuò)瞳：3.對(duì)眼(duìyǎn)的作用環(huán)狀?。憠A能神經(jīng)支配）輻射?。ㄈゼ啄I上腺素能神經(jīng)支配）阿托品阻斷(zǔduàn)虹膜環(huán)狀肌上的M受體，使環(huán)狀肌松弛退向四周邊緣所致。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。(2)升高(shēnɡɡāo)眼內(nèi)壓擴(kuò)瞳可使前房角間隙變窄，房水回流(huíliú)受阻。(3)調(diào)節(jié)(tiáojié)麻痹阻斷睫狀肌上的M受體，睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變固定扁平狀，屈光度降低，視近物模糊不清，只能視遠(yuǎn)物。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。4.對(duì)心血管系統(tǒng)(xìtǒng)作用解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用(1～2mg)，表現(xiàn)為心率加快(jiākuài)，傳導(dǎo)加速。5.興奮(xīngfèn)中樞

(2)

擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：這與阻斷M受體作用無關(guān)。較大劑量阿托品:（1）直接擴(kuò)張皮膚血管；（2）解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。2.緩解內(nèi)臟絞痛:對(duì)胃腸絞痛療效(liáoxiào)最好對(duì)膀胱剌激癥狀療效次之對(duì)腎、膽絞痛常與度冷丁合用【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】

1.減少腺體分泌：

(1)全身麻醉前給藥：目的是減少呼吸道腺體的分泌防止吸入性肺炎的發(fā)生(fāshēng)。

(2)嚴(yán)重盜汗和流涎癥。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。3.眼科應(yīng)用

(1)虹膜睫狀體炎：與縮瞳藥合用(héyòng)（防止虹膜與晶狀體粘連）;(2)檢查眼底（擴(kuò)瞳）;(3)驗(yàn)光配鏡4.緩慢型心律失常用于迷走神經(jīng)過度(guòdù)興奮所致竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。5.抗休克解除血管痙攣，改善微循環(huán)障礙，提高(tígāo)心臟功能，保護(hù)細(xì)胞等有利于緩解休克。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。6.解救(jiějiù)有機(jī)磷酸酯類中毒可以迅速消除(xiāochú)中毒時(shí)的M樣癥狀。用藥原則：及早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá)“阿托品化”。阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、腺體分泌減少、口干及輕度躁動(dòng)不安等。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】1.治療量常見的副作用：口干、視力模糊、心悸(xīnjì)、皮膚干燥、體溫升高、尿潴留等。2.大劑量興奮中樞：出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄、驚厥等反應(yīng)。3.嚴(yán)重中毒(zhòngdú)可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最終可因呼吸麻痹而致死。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。【禁忌癥】前列腺肥大、青光眼患者(huànzhě)禁用?！局卸?zhòngdú)解救】

外周癥狀用M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對(duì)抗；中樞癥狀用毒扁豆堿對(duì)抗；呼吸抑制需給予吸氧及人工呼吸。地西泮：對(duì)抗中樞興奮。阿托品抑腺解痙治絞痛，興心擴(kuò)管抗休克。散瞳調(diào)麻眼壓升，農(nóng)藥(nóngyào)中毒早足量。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。

1.松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。

2.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用與阿托品相當(dāng)。

3.抑制(yìzhì)腺體分泌、擴(kuò)瞳：為阿托品的1/20～1/10。

4.中樞作用弱。

常用于胃腸絞痛、中毒性休克?！咀饔?zuòyòng)特點(diǎn)】山莨菪堿(Anisodamine654—2)熟悉(shúxī)第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)?！咀饔?zuòyòng)特點(diǎn)】東莨菪堿(Scopolamine)熟悉(shúxī)1.抗M-R作用似阿托品。2.對(duì)CNS抑制作用：

(1)小劑量有明顯鎮(zhèn)靜；

(2)較大(jiàodà)劑量，催眠、麻醉。3.防暈止吐作用第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。4.抗震顫麻痹作用5.對(duì)平滑肌及心血管作用較阿托品弱

臨床(línchuánɡ)用作中藥麻醉，治療震顫麻痹癥，暈動(dòng)癥、妊娠及放射病所致的嘔吐(預(yù)防給藥或合用苯海拉明效果好)第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。1.散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品弱、短暫、維持1-2天。2.臨床應(yīng)用眼科(yǎnkē)檢查、驗(yàn)光。后馬托品(Homatropine)二、阿托品類合成(héchéng)代用品1.對(duì)胃腸道M受體選擇性高，解痙作用強(qiáng)而持久；2.主要用于胃及十二指腸潰瘍(kuìyáng)、胃炎、胰腺炎等。普魯本辛（Probanthine）了解第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、選擇性M受體阻滯(zǔzhì)藥

哌侖西平（Pirenzepine）1.為選擇性M1受體阻斷藥；2.抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌(fēnmì)。臨床用于消化性潰瘍。3.不易進(jìn)入中樞，故無阿托品樣中樞興奮作用。了解(liǎojiě)第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)藥

ganglionblockingdrugs美加明(mecamylamine)咪噻芬(trimetaphan，阿方那特，arfonad)本類藥物能選擇性陰斷神經(jīng)的N1受體，阻滯Ach與N1受體的結(jié)合，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)傳遞作用(zuòyòng)。已很少應(yīng)用。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。第三節(jié)骨骼肌松弛(sōnɡchí)藥skeletalmuscularrelaxants非去極化型肌松藥

去極化型肌松藥

第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。［作用機(jī)制］

藥物與神經(jīng)肌接頭(jiētóu)后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對(duì)Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。一、除極化(jíhuà)型肌松藥Ⅰ相阻斷（去極化）：N2除極作用Ⅱ相阻斷（脫敏）：占領(lǐng)(zhànlǐng)N2受體，離子通道關(guān)閉第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。［作用(zuòyòng)特點(diǎn)］藥物作用的開始，常出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)?？焖倌褪苄??？笰ChE藥新斯的明不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強(qiáng)中毒作用。因新斯的明抑制AChE，減少琥珀膽堿的代謝(dàixiè)。治療量無神經(jīng)節(jié)阻滯作用。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。琥珀(hǔpò)膽堿(司可林,scoline)第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。作用快、短，易于控制。靜注后，1min出現(xiàn)(chūxiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。被血漿AChE水解。[藥理作用]1.肌松作用(zuòyòng)頸部(jǐnɡbù)肩胛腹部四肢面部舌咽喉咀嚼肌呼吸肌

2.肌松作用順序及恢復(fù)順序3.肌松作用強(qiáng)度

以頸部及四肢松弛最明顯,其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。[臨床應(yīng)用]

1.氣管插管、支氣管鏡、食管鏡檢查。

2.淺麻醉輔助(fǔzhù)用藥心率減慢

M興奮高血鉀

心律失常肌松作用延長(zhǎng)

遺傳性膽堿酯酶缺乏術(shù)后肌痛，惡性高熱

（與氟烷合用時(shí)）眼內(nèi)壓升高

眼外肌收縮窒息

過量呼吸(hūxī)麻痹[不良反應(yīng)]第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。二、非除極化(jíhuà)型肌松藥與ACh競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌接頭的N2受體，阻斷ACh對(duì)N2受體的激動(dòng)(jīdòng)作用而使骨骼肌松弛。特點(diǎn)：抗AChE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AChE的影響。［作用(zuòyòng)機(jī)制］第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。筒箭毒堿(d-tubocurarine)第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。

肌松順序及恢復(fù)順序眼部肌肉(jīròu)頭頸部四肢肌軀干肌肋間肌膈肌特點(diǎn)：1.本藥?kù)o注后3~6min起效，持續(xù)(chíxù)20~40min。2.安全性比較小，因作用時(shí)間較長(zhǎng)，其作用不易逆轉(zhuǎn)(呼吸肌松弛)，目前臨床少用。3.全麻輔助用藥4.中毒可用新斯的明解救第三十一