2022年醫(yī)學(xué)專題-第十二章-營(yíng)養(yǎng)支持

急危重癥護(hù)理學(xué)第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。第十二章全國(guó)高職高專護(hù)理專業(yè)(zhuānyè)規(guī)劃教材

急危重癥護(hù)理學(xué)

危重癥患者(huànzhě)的營(yíng)養(yǎng)支持高仁甫護(hù)理(hùlǐ)學(xué)院第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。第一節(jié)

概述(ɡàishù)一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)二、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下(yǐxià)影響：一、危重癥患者(huànzhě)的代謝特點(diǎn)糖原分解和糖異生活躍(huóyuè)，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸脂肪動(dòng)員、分解增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。二、危重患者(huànzhě)的營(yíng)養(yǎng)支持目的

營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常(zhèngcháng)的結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少機(jī)體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的評(píng)估（一）營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法

1.人體測(cè)量

包括身高、體重(tǐzhòng)、體重(tǐzhòng)指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。身高與體重皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍瘦體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低20%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等影響因素。人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實(shí)測(cè)值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80％為中度虧損，＜60%為重度虧損。上臂圍和上臂肌圍：實(shí)測(cè)值在標(biāo)準(zhǔn)值的90%以上正常，80%～90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～79%中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60%重度營(yíng)養(yǎng)不良。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的評(píng)估2.生化(shēnɡhuà)及買驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定細(xì)胞免疫功能評(píng)定蛋白質(zhì)測(cè)定：血紅蛋白(xuèhóngdànbái)（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血漿氨基酸譜測(cè)定等方法?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)（TLC)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的評(píng)估3.綜合營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)定

單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況的方法局限性強(qiáng)而誤差較大，目前多數(shù)(duōshù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。判斷患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的評(píng)估（二）能量(néngliàng)與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估能量需要評(píng)估蛋白質(zhì)需要量評(píng)估一般(yībān)患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)?？捎肏arris-Benedict公式計(jì)算BEE，并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗。

利用氮平衡來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)擔(dān)平衡。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)原則消化道功能基本正常者對(duì)不能攝食和拒絕攝食的患者如其胃腸功能尚好者凡不能或不宜口服、管飼及消化與吸收功能障礙者如無(wú)禁忌情況下應(yīng)以經(jīng)口攝食為主。必要時(shí)可經(jīng)腸外（靜脈(jìngmài)途徑）補(bǔ)充部分熱量、水分和電解質(zhì)。可經(jīng)管飼代替口服。但要根據(jù)管飼預(yù)期時(shí)間的長(zhǎng)短，病情需要等選擇(xuǎnzé)管飼方式。如：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等?？刹捎媚c外營(yíng)養(yǎng)。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。第二節(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)方式

導(dǎo)入情景

一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進(jìn)行手術(shù)治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發(fā)生頑固性肺部感染，病情沒(méi)有得到很好的控制發(fā)展為呼吸衰竭，行氣管插管和機(jī)械通氣，同時(shí)留置鼻胃管，轉(zhuǎn)入ICU治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急診入院。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如何？2．列舉該患者能量補(bǔ)充的原則。3．采取何種營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)途徑？可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)1.適應(yīng)證

胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情者2.禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔(fùqiāng)間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無(wú)改善的患者3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能。

第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入(shūrù)途徑口服鼻胃管胃造口術(shù)空腸造口術(shù)符合人體正常生理過(guò)程?？诜r(shí)，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求。不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足的患者則可通過(guò)其他方式進(jìn)行(jìnxíng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；治療＜4周得患者，最理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑是放置細(xì)的鼻胃管。優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管(qìguǎn)的危險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。①剖腹胃造口術(shù)：暫時(shí)性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴(yán)重的口腔、咽部或食管損傷等②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)：適合于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。PEG置管完成6～8小時(shí)后，才可開始經(jīng)胃造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)為：①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低；②腸道營(yíng)養(yǎng)與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；③喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療患者；④患者可同時(shí)經(jīng)口攝食；⑤患者無(wú)明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便，生活質(zhì)量好。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式

可以(kěyǐ)采取：①間歇給予即將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分次喂養(yǎng)每日4～7次喂養(yǎng)，10～20分鐘內(nèi)完成200～400毫升。②連續(xù)給予即24小時(shí)內(nèi)利用重力或營(yíng)養(yǎng)泵將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內(nèi)方式。5.常見的并發(fā)癥及其護(hù)理

EN的并發(fā)癥主要分為感染性并發(fā)癥、機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥和代謝性并發(fā)癥。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。常見(chánɡjiàn)的并發(fā)癥及其護(hù)理感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥最常見的是吸入性肺炎。護(hù)理：一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN，促進(jìn)患者(huànzhě)氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)纖維支氣管鏡吸出。遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素抗肺水腫及應(yīng)用抗生素治療①粘膜損傷；②喂養(yǎng)管堵塞；③喂養(yǎng)管脫出。護(hù)理：護(hù)士置管后應(yīng)妥善固定(gùdìng)導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應(yīng)及時(shí)重新置管①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護(hù)理：一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因，針對(duì)原因進(jìn)行處置，必要時(shí)可遵醫(yī)囑對(duì)癥給予止瀉劑最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖。護(hù)理：護(hù)士對(duì)于接受EN的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其血糖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)血糖異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，在患者停止EN時(shí)應(yīng)逐漸進(jìn)行，避免突然停止一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。

1.適應(yīng)證

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證有：①胃腸道梗阻。②胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征，小腸嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重腹瀉(fùxiè)、頑固性嘔吐大于一周。③重癥胰腺炎腸麻痹未恢復(fù)時(shí)。④大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等高分解代謝狀態(tài)。⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴有胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑥大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的圍手術(shù)期。⑦腸外瘺。⑧炎性腸道疾病病變活動(dòng)期的治療。⑨嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術(shù)期治療。⑩肝腎心肺等重要臟器功能不全時(shí)的支持治療。

二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。2.禁忌證

①早期(zǎoqī)復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的患者；②嚴(yán)重肝功能障礙的患者；③急性腎功能障礙患者；④嚴(yán)重高血糖未控制的患者。

二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。3.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入(shūrù)途徑周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(PPN)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(CPN)適應(yīng)證：①兩周內(nèi)短期腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于800～900mmol／L。②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管(dǎoguǎn)感染或有膿毒癥者。適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)兩周(liǎnɡzhōu)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于800～900mmol／L者。置管途徑有經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。二、腸外營(yíng)養(yǎng)第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。4.腸外營(yíng)養(yǎng)的供給(gōngjǐ)方式全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注單瓶輸注又稱“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注法，即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌條件(tiáojiàn)下按次序混合輸入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器內(nèi)再輸注，以保證所提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。在無(wú)條件以TNA方式輸注時(shí)，可以用單瓶方式輸注。如當(dāng)單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑，可因單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加(zēngjiā)代謝負(fù)荷甚至出現(xiàn)與此相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。二、腸外營(yíng)養(yǎng)第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。5.

常見(chánɡjiàn)的并發(fā)癥及其護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥①置管操作相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥；②導(dǎo)管堵塞；③空氣栓塞；護(hù)理：①置管時(shí)應(yīng)讓患者頭低位，操作者嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，對(duì)于清醒患者應(yīng)囑其屏氣；②輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，液體輸完應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，最好應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注；③導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)防止空氣經(jīng)導(dǎo)管接口部位進(jìn)入血液循環(huán)。拔管引起的空氣栓塞主要由于拔管時(shí)空氣可經(jīng)長(zhǎng)期置管后形成的隧道進(jìn)入靜脈；④拔管速度不宜過(guò)快，拔管后應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。是PN最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理：①護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；②動(dòng)作輕柔，選擇合適的導(dǎo)管；③固定的導(dǎo)管不能隨意拉出或插進(jìn)；④避免從導(dǎo)管抽血和輸入血液制品；⑤輸液溶液先用現(xiàn)配，輸液袋每日更換，出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱應(yīng)拔出管，并對(duì)管尖進(jìn)行(jìnxíng)培養(yǎng)，根據(jù)致病菌針對(duì)性進(jìn)行(jìnxíng)抗菌治療。①電解質(zhì)紊亂；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生實(shí)施有效處理。二、腸外營(yíng)養(yǎng)第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。思考(sīkǎo)與練習(xí)1.簡(jiǎn)述急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其護(hù)理(hùlǐ)。2.簡(jiǎn)述腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。3.患者女性，70歲，患高血壓20多年，近年來(lái)感到心慌、氣短，疲乏無(wú)力、納差，下肢水腫。最近只要輕微的活動(dòng)就感覺到呼吸困難，在夜間熟睡時(shí)偶爾被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫樣血痰，送往醫(yī)院。查體：口唇、指端呈現(xiàn)青紫色，肺部有濕性啰音，血壓90/60mmHg，上腹部(fùbù)脹滿，肝臟腫大并有壓痛，頸動(dòng)脈怒張，X線拍片，發(fā)現(xiàn)心臟明顯肥大。診斷為原發(fā)性高血壓伴慢性心功能不全。立即抗心衰治療，吸氧，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)問(wèn)：(1)為確定護(hù)理診斷，應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行哪些營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理評(píng)估？(2)如何對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？(3)選擇營(yíng)養(yǎng)支持的方式有哪些常見的并發(fā)癥？如何處理這些并發(fā)癥？思考(sīkǎo)與練習(xí)第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。參考文獻(xiàn)1.張波.急救(jíjiù)護(hù)理.第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2004年2.劉化俠.急危重癥護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2007年3.周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2010年

4.李維棣急救護(hù)理學(xué)

第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2010年5.張波,桂莉.急危重癥護(hù)理學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2012年